金鋒教授

三陰性乳腺癌（Triple-negative breast cancer ，TNBC）是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）表達(dá)均為陰性的乳腺癌。TNBC作為乳腺癌的一種特殊亞型，具有特殊的生物學(xué)行為、臨床和病理學(xué)特征，對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療和赫賽汀靶向治療均不敏感，其治療方法有限、預(yù)后差而備受關(guān)注。

通過(guò)基因集群序列表達(dá)檢測(cè)，將三陰性乳腺癌分為7個(gè)亞型：基底細(xì)胞樣 1（BL1）、基底細(xì)胞樣 2（BL2）、免疫調(diào)節(jié)（IM）、間充質(zhì)樣細(xì)胞（M）、間充質(zhì)樣干細(xì)胞（MSL）和管樣雄激素受體（LAR），以及不穩(wěn)定的集群（UNS）

三陰性乳腺癌患者的預(yù)后，區(qū)別于其他類(lèi)型乳腺癌在于近期生存率較差，達(dá)到病理完全緩解（pCR）患者預(yù)后好于未達(dá)到pCR患者，近期臨床試驗(yàn)CALGB40603 探討傳統(tǒng)新輔助結(jié)合卡鉑和/或貝伐單抗可提高三陰性乳腺癌pCR率。2014年圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議（SABCS）上報(bào)道了一項(xiàng)卡鉑對(duì)比多西他賽一線(xiàn)治療晚期三陰性乳腺癌或BRCA1/2突變?nèi)橄侔┑呐R床研究（TNT研究）。結(jié)果顯示，在未經(jīng)選擇的三陰性乳腺癌中，兩種藥物的主要觀察終點(diǎn)（客觀有效率）和次要觀察終點(diǎn)（無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間）均相似，無(wú)顯著差異。而在43例存在BRCA突變的患者中研究顯示，卡鉑治療組客觀有效率顯著高于多西他賽治療組。該研究提示在未經(jīng)選擇的三陰性乳腺癌中，卡鉑并不優(yōu)于多西他賽，但在BRCA1/2突變患者中卡鉑治療存在顯著的優(yōu)勢(shì)。

三陰性乳腺癌綜合治療仍多種存在爭(zhēng)議，目前達(dá)到部分共識(shí)：紫杉類(lèi)是有效的；蒽環(huán)類(lèi)的作用存在疑點(diǎn)；其他藥物值得探索，比如卡培他濱；薈萃分析: TNBC輔助化療加用希羅達(dá)獲益顯著；標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案（根據(jù)直接比較、亞組分析、化療毒性等）：劑量密集型AC → 紫衫類(lèi)藥物；其他可選方案：TC、AC 或CMF。

在2015年3月舉行14屆St.Gallen會(huì)議中，專(zhuān)家對(duì)三陰性乳腺癌爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行投票表決，對(duì)某些探討點(diǎn)達(dá)到共識(shí)：TNBC新輔助化療的pCR率較高，會(huì)議秉持了紫衫類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)作為T(mén)NBC新輔助治療有效藥物組合的觀點(diǎn)；認(rèn)為鉑類(lèi)是除紫衫類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)藥物外的重要選擇，對(duì)BRCA1突變型TNBC的新輔助治療似乎更敏感，但能否轉(zhuǎn)化為遠(yuǎn)期療效仍然需要進(jìn)一步觀察；將紫杉類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)序貫或聯(lián)合輔助化療作為T(mén)NBC基本化療方案的觀點(diǎn)近年已經(jīng)形成共識(shí)，本次會(huì)議得到進(jìn)一步確認(rèn)；劑量密集化療方案可作為選擇；而鉑類(lèi)藥物在TNBC 輔助治療中的證據(jù)仍顯不足，專(zhuān)家組未給予進(jìn)一步支持；卡培他濱和抗血管生成類(lèi)藥物是近期TNBC輔助治療中值得關(guān)注的藥物，與基底樣型TNBC分子分型結(jié)合，或可為T(mén)NBC的個(gè)體化治療作出貢獻(xiàn)。

2015年ASCO會(huì)議為三陰性乳腺癌診療提供新的思路。三陰性乳腺癌預(yù)后因子：雄激素受體（AR）抗體、E-鈣黏蛋白和ki-67。近30%的三陰性乳腺癌表達(dá)雄激素受體，抗雄激素藥物恩雜魯胺可能是雄激素受體陽(yáng)性三陰性乳腺癌的新治療方案。

本次ASCO會(huì)上專(zhuān)家對(duì)BRCA基因突變攜帶者的篩查、監(jiān)測(cè)和管理做了詳細(xì)的探討。一項(xiàng)實(shí)用單藥奧拉帕尼的I期臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥在64%的BRCA1、BRCA2基因突變攜帶者中有良好的治療指證和臨床反應(yīng)，而對(duì)散發(fā)性乳腺癌患者治療反應(yīng)欠佳。

EGFR在三陰性乳腺癌中常常過(guò)表達(dá)，研究顯示Rac1過(guò)表達(dá)可增加對(duì)EGFR抑制劑的抵抗，Rac1在乳腺癌中常常過(guò)表達(dá)。Rac1抑制劑可增加三陰性乳腺癌對(duì)EGFR抑制劑的敏感性，二者聯(lián)合應(yīng)用是否可用于TNBC目前尚無(wú)大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)

程序性死亡受體-1（PD-L1）抗體治療三陰性乳腺癌的Ia期臨床試驗(yàn)初步結(jié)束，以PD-L1為靶點(diǎn)的單克隆抗體藥物MPDL3289A在晚期三陰性乳腺癌中表現(xiàn)出持久的療效，似乎對(duì)轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌安全有效。

三陰性乳腺癌的預(yù)后與確診后的體重指數(shù)及體育活動(dòng)有關(guān)。來(lái)自范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的前瞻性隊(duì)列研究表明，生活方式方面的因素如體重指數(shù)（BMI）及體育活動(dòng)（PA）對(duì)于乳腺癌的整體預(yù)后有影響，并進(jìn)行了充分研究。對(duì)1695例三陰性乳腺癌病理平均隨訪(fǎng)9.5年，作者發(fā)現(xiàn)，體育活動(dòng)增加與乳腺癌相關(guān)生存改善及總生存率改善有關(guān)，但這一點(diǎn)僅在高水平體育鍛煉時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TNBC 由于其自身獨(dú)特的分子特征及其生物學(xué)行為得到越來(lái)越多的關(guān)注，這部分患者除化療外尚無(wú)其他有效的全身治療措施，且療效和預(yù)后也存在個(gè)體化，我們期待隨著信號(hào)傳導(dǎo)途徑研究的深入和更多靶向藥物的出現(xiàn)能在TNBC的治療有個(gè)大的飛躍，從而通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)療改善TNBC患者生存。