晚期非小細(xì)胞肺癌少見驅(qū)動基因的檢測方法

目前臨床常用分子病理診斷技術(shù)有免疫組織化學(xué)染色（IHC）、熒光原位免疫雜交技術(shù)（FISH）、反轉(zhuǎn)錄熒光定量PCR（RT-PCR）、下一代測序技術(shù)（NGS），但各項技術(shù)都各有優(yōu)劣。

IHC技術(shù)快速、普及面廣，但其敏感性低、常難以提供驅(qū)動基因突變的相關(guān)信息；FISH技術(shù)可用于檢測基因重排或者擴(kuò)增，但耗時、價格昂貴，并且對于檢測樣本的要求較高；PCR技術(shù)對病理組織需求量小、可檢測特定的融合基因，但只能檢測已知的特定突變類型，無法識別未知的驅(qū)動基因突變；下一點測序技術(shù)敏感性高、可提供大量的遺傳學(xué)信息，但價格昂貴、需要過度依賴生物信息學(xué)的后續(xù)處理，并且目前尚無大規(guī)模和其他檢測方法進(jìn)行對比的數(shù)據(jù)。

基于這些檢測手段的優(yōu)缺點，在進(jìn)行驅(qū)動基因檢測時候，需要根據(jù)具體的情況選取不同的檢測方法。

各驅(qū)動基因的檢查方法和治療藥物選擇

ROS1基因重排

ROS1基因重排是非小細(xì)胞肺癌一個亞型，發(fā)生率約為1.7%，主要見于年輕的非吸煙患者，ROS1基因重排的肺腺癌患者可具有較高的組織學(xué)分級。目前有研究發(fā)現(xiàn)克唑替尼（Crizotinib）可以有效治療具有ROS1基因融合的晚期肺癌患者。Shaw等開展的克唑替尼治療ROS1陽性晚期非小細(xì)胞肺癌患者的研究中， ORR達(dá)到72%，DCR有91%，有效中位持續(xù)時間為17.6月， PFS為19.2月，另一EURROS1研究納入28人，ORR為77%，DCR為88%，因此ROS1重排可能是非小細(xì)胞肺癌患者中克唑替尼的另一作用位點。

對于ROS1的檢測，目前尚無批準(zhǔn)的伴隨檢測診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢測ROS1重排有包括FISH、CISH、IHC、NGS（RNA和DNA）、RT-PCR等多種技術(shù)，其中FISH被認(rèn)為是檢測ROS1陽性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)CISH和FISH檢測ROS1融合一致率達(dá)到97%，且對于FISH方法檢測RO1陰性的患者仍有一部分檢測出存在RO1基因融合。同樣，也有研究顯示IHC和RT-PCR檢測6例出現(xiàn)ROS1融合的患者，僅5例采用FISH的方法提示為ROS1陽性，臨床上需要進(jìn)一步的結(jié)合靶向治療后的數(shù)據(jù)來確定最佳的檢測方法以避免漏診潛在獲益的患者。

BRAF突變

BRAF 基因編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，BRAF能通過磷酸化MEK和激活下游的ERK信號通路介導(dǎo)腫瘤發(fā)生。1%~3%的非小細(xì)胞肺癌會出現(xiàn)BRAF基因突變，其中50%是BRAFV600E位點突變。Chenetal研究總結(jié)2008-2013的10個BRAF突變研究共5599例病人，經(jīng)過META分析發(fā)現(xiàn)，BRAF突變率約為3%。BRAF突變率與肺腺癌密切相關(guān)，沒有性別、吸煙史的差別，而BRAFV600E突變在不抽煙的女性更加常見。Vemurafenib的Ⅱ期早期研究發(fā)現(xiàn)了該藥在BRAFV600E突變的非黑色素瘤患者的潛在療效，其中非小細(xì)胞肺癌患者ORR42%，中位PFS7.3月。

目前FDA已經(jīng)批準(zhǔn)以Rochecobas 4800為代表的RT-PCR方法來檢測BRAF突變，這一檢測方法敏感性高，在突變細(xì)胞僅占比超過10%時即可有效地將檢出突變，基于BRAF突變患者可能從BRAF抑制劑治療獲益，臨床上應(yīng)對BRAF突變進(jìn)行檢測。

MET基因

MET信號通路的激活，被認(rèn)為是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的一種機(jī)制。在25%~75%非小細(xì)胞肺癌患者中，MET蛋白高表達(dá)，并與預(yù)后不良相關(guān)。在未治療的肺癌病人中，MET擴(kuò)增率僅有3%~7%，而接受過EGFR-TKIs初始治療的患者M(jìn)ET擴(kuò)增率增加至21%，因此臨床上EGFR-TKI獲得性耐藥的患者，有5%~20%的患者可能的機(jī)制是MET擴(kuò)增，廣東省人民醫(yī)院團(tuán)隊2015年ASCO大會上報道了105例EGFR-TKI獲得性耐藥病人，49.6%的病人有MET基因擴(kuò)增，其中14.6%合并有EGFRT790M突變。

針對MET的治療顯示出了兩面性。一項Ⅱ期臨床研究探討了c-MET單抗Onartuzumab聯(lián)合厄洛替尼對比厄洛替尼治療MET陽性非小細(xì)胞肺癌的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可帶來PFS的獲益。但臨床Ⅲ期厄洛替尼聯(lián)合Onartuzumab治療Ⅲb或Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌全球多中心METLung試驗中，聯(lián)合用藥組OS、PFS或總緩解率均未得到改善，沒有證實Ⅱ期臨床研究中Onartuzumab的療效。而小分子MET抑制劑克唑替尼則顯示出了陽性的結(jié)果。克唑替尼治療具有c-MET基因高拷貝數(shù)的Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，用FISH技術(shù)檢測MET基因拷貝數(shù)，患者按照MET/CEP7分組：≥ 1.8 ≤ 2.2（低水平組）、＞2.2＜5（中水平組）和≥ 5（高水平組），MET擴(kuò)增中、高水平組可見腫瘤明顯縮?。粡V東省人民醫(yī)院團(tuán)隊報道的克唑替尼治療EGFR-TKI獲得性耐藥具有MET擴(kuò)增患者的研究結(jié)果顯示，對于耐藥后僅存在MET擴(kuò)增而無EGFR T790M突變的患者，應(yīng)用吉非替尼和克唑替尼后，腫瘤大部分都得到了有效的控制。因此克唑替尼治療晚期MET擴(kuò)增型的非小細(xì)胞肺癌和EGFR獲得性耐藥患者需要更多臨床數(shù)據(jù)的證實，并探究MET/CEP7 比例與臨床獲益的相關(guān)性。

HER2突變

HER2是ErbB受體酪氨酸激酶家族的一員，HER2存在著高表達(dá)、基因拷貝數(shù)增加以及突變這3種不同的異常形式。IHC和FISH常用于檢測HER2的高表達(dá)和基因拷貝數(shù)的增加，但HER2的抑制劑如曲妥珠單抗、帕托珠單抗和拉帕替尼等已被批準(zhǔn)于在其他腫瘤的治療，而在肺癌HER2高表達(dá)的人群尚未顯示出療效。對于EGFR突變，RT-PCR多項研究發(fā)現(xiàn)在肺腺癌中HER2突變率在0.9%~4.71%，不吸煙女性病人中突變率較高。Mazierse Jetal的研究分析了3800名在法國、西班牙和瑞士診斷的非小細(xì)胞肺癌患者，HER2基因突變率1.7%，突變患者均為肺腺癌，大部分為女性，約50%無吸煙史，該研究分析了接受HER2抑制劑治療的患者，中位PFS 5.1月，接受曲妥珠單抗治療的患者ORR 53%，DCR 93%，接受阿法替尼疾病的病例DCR 100%，證實HER2抑制劑在肺腺癌的可能治療價值，因此臨床可檢測HER2突變?yōu)榛颊咛峁┬碌闹委煵呗浴?/p>

RET融合基因

RET 基因可以與 CCDC6，KIF5B，NCOA4 和 TRIM33 等發(fā)生易位融合，這種現(xiàn)象在1%的腺癌患者中發(fā)生。目前尚無針對RET融合基因的單靶點抑制劑、多靶點抑制劑卡博替尼（Cabozantinib）、凡德他尼（Vandetanib）等對于非小細(xì)胞肺癌的臨床試驗?？ú┨婺嶂委熗砥赗ET重排肺癌患者的Ⅱ期臨床試驗中，ORR為38%，疾病穩(wěn)定率為72%，中位PFS為7個月；有個例報道凡德他尼治療CCDC6-RET融合基因的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移患者，該患者是35歲亞裔無吸煙史的女性，該患者具有CCDC6-RET融合基因，6周后CT評估提示腫瘤明顯縮小。說明多靶點抑制劑在晚期RET融合肺癌患者的潛在療效，但還需要更多臨床試驗進(jìn)一步證實。

RET融合基因發(fā)生頻率低，研究證明FISH與RT-PCR兩種方法均可以用于檢測RET融合基因狀態(tài)，但FISH方法檢測會遺漏30%左右的RET融合基因陽性的患者，提示臨床上FISH聯(lián)合RT-PCR檢測為最佳的策略。IHC方面目前檢測RET基因融合能力有限，尚不推薦進(jìn)行RET融合基因檢測。

少見驅(qū)動基因晚期NSCLC治療展望

近十幾年來，無論在基礎(chǔ)研究還是臨床知識上，肺癌相關(guān)的研究都取得了一系列進(jìn)展，期望通過精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，可以將肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?，延長患者的生存期。靶向治療是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要方法，更多治療靶點的發(fā)現(xiàn)和相關(guān)藥物的問世，為更加精準(zhǔn)的治療提供可能，除EGFR突變、ALK融合基因之外，ROS1基因重組、RET基因重組、HER2突變、c-MET突變和BRAFV600E都是肺癌的驅(qū)動基因，單個的基因改變檢測已不能滿足指導(dǎo)治療的需要，未來批量檢測基因改變的方式會得到更多的發(fā)展和應(yīng)用。而驅(qū)動基因抑制劑的作用人群、聯(lián)合用藥是否能夠增加療效，這一系列問題的回答都需要更多研究的探索。