出于對(duì)皮膚黑素瘤的恐懼，“痣樣黑斑”良惡性鑒別診斷近來(lái)成為熱門(mén)話(huà)題。迄今病理依然被認(rèn)為是黑素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而作為有創(chuàng)檢查手段，“過(guò)度”或“遺漏”活檢都會(huì)給患者帶來(lái)?yè)p失，故而提高活檢前診斷準(zhǔn)確率非常重要。

判斷皮損細(xì)胞來(lái)源

        痣樣黑斑不是痣就是黑素瘤嗎?顯然不對(duì)。判斷皮損起源一方面依靠形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)，另一方面皮膚鏡等輔助工具也有所幫助。皮膚鏡下黑素細(xì)胞來(lái)源的皮損有一定特征性模式，諸如“點(diǎn)或球”、“網(wǎng)格”，以及肢端的“平行溝”、”纖維素樣”模式。其它病變也會(huì)有自己的皮膚鏡診斷線(xiàn)索。無(wú)論是否為黑素細(xì)胞來(lái)源，如果懷疑惡性，一定行病理確診。

先天與后天因素區(qū)分

        在初步確定是黑素細(xì)胞來(lái)源的病變后，進(jìn)一步要區(qū)分“ 先天”與“ 后天”。通常以2歲為界。2 歲前罹患黑素瘤的概率極低，故而黑素細(xì)胞來(lái)源的黑斑多為先天痣。先天痣又分為先天小痣、先天中痣和先天巨大痣。巨大痣不僅面積巨大，而且有時(shí)增生明顯，顯得很”厚實(shí)”，并且毛發(fā)生長(zhǎng)茂盛，對(duì)于這種巨痣又稱(chēng)為“ 獸皮痣”。文獻(xiàn)報(bào)道巨痣黑素瘤發(fā)病率可以達(dá)到5% ~10%，而且幼兒時(shí)期就可以發(fā)生惡變，故而要密切隨訪(fǎng)。對(duì)于有巨痣的嬰幼兒還要隨訪(fǎng)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。先天小痣惡病幾率不高，由于伴隨身體發(fā)育可能相對(duì)變大，所以多以美容為目的切除小痣。對(duì)于中等大小的先天痣，雖然理論上惡變幾率顯著低于巨痣，但建議患者長(zhǎng)期自我監(jiān)測(cè)，尤其是40 歲之后如果出現(xiàn)大小、色澤、隆起、破潰等明顯變化，一定要及時(shí)就診排查惡變。

獲得性黑斑的鑒別

        2 歲以后出現(xiàn)的黑斑統(tǒng)稱(chēng)為獲得性黑斑。為了便于黑素瘤的診斷，一般把后天黑素細(xì)胞來(lái)源的黑斑根據(jù)非肢端、肢端非甲和甲下3 種分布分別進(jìn)行研究、討論。

非肢端型黑素細(xì)胞來(lái)源黑斑

        對(duì)于非肢端型黑素細(xì)胞來(lái)源黑斑，過(guò)去臨床多依據(jù)A（對(duì)稱(chēng)性）、B（邊界銳利清晰度）、C（色澤種類(lèi)及均勻性）、D（直徑）、E（發(fā)生發(fā)展變化）原則來(lái)預(yù)判良惡性。然而細(xì)究起來(lái)，上述指標(biāo)中多數(shù)不宜量化掌控，諸如該如何定義“對(duì)稱(chēng)性”?什么情況下算作邊界不銳利清晰？ 近期臨床研究顯示，有高度鑒別診斷意義且易于量化掌控的指標(biāo)是發(fā)病年齡、就診年齡、黑斑長(zhǎng)徑及（是否）潰瘍發(fā)生。青春期前發(fā)生黑素瘤是小概率事件，故而嬰幼兒獲得性痣應(yīng)以隨訪(fǎng)為主。統(tǒng)計(jì)顯示，色素痣的出現(xiàn)高峰在20~30 歲，其后少有新痣出現(xiàn)，且原有獲得性色素痣趨于穩(wěn)定不再變化，甚至退行性變，所以如果40歲以后有黑斑新出現(xiàn)或原有黑斑變化明顯，建議專(zhuān)科醫(yī)師排查是否有惡性皮損發(fā)生。對(duì)于青春期及青春期后的色素痣還要依據(jù)其長(zhǎng)徑進(jìn)行鑒別診斷。長(zhǎng)徑以5 ~6 mm 為界，只有大于此值時(shí)才考慮黑素瘤高風(fēng)險(xiǎn)。自發(fā)性潰瘍是另一個(gè)重要的惡性征兆。在判斷良惡性過(guò)程中，很多輔助工具很有幫助。皮膚鏡能夠在維持特異性的前提下大大提高黑素瘤診斷的敏感性,皮膚鏡配合共聚焦顯微成像檢查，可以進(jìn)一步提高黑素瘤診斷的特異性（圖1）。如果各項(xiàng)檢查串聯(lián)實(shí)施后提示黑素瘤高風(fēng)險(xiǎn)，建議病理確診，其后根據(jù)病理提示規(guī)范治療。如果各項(xiàng)檢查后未提示惡性可能，則要求患者定期隨訪(fǎng)。

肢端非甲黑斑

        鑒別診斷肢端非甲黑斑良惡性的技術(shù)和參數(shù)基本等同于非肢端黑斑。中國(guó)高發(fā)肢端型黑素瘤，該型黑素瘤能夠占到全部黑素瘤病例的60%~75%，故而對(duì)于肢端黑斑的鑒別診斷更要重視。無(wú)論從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及疾病預(yù)后來(lái)看，肢端型黑素瘤均有自己的特點(diǎn)，那么肢端黑斑的良惡性鑒別是否也有其獨(dú)特性呢？根據(jù)病例回顧分析來(lái)看，在詢(xún)問(wèn)病史和體檢過(guò)程中，發(fā)病年齡、就診年齡、黑斑長(zhǎng)徑、潰瘍與否依然是主要診斷參數(shù)，有所差異的是：①長(zhǎng)徑＞3 mm就要考慮惡性風(fēng)險(xiǎn)；②皮膚鏡下，“平行溝”、“平行嵴”（惡性征兆）、“纖維樣”等構(gòu)成肢端黑斑的特征性模式，與其它部位有顯著不同?？傊?，對(duì)于肢端黑斑的良惡性鑒別要盡量標(biāo)準(zhǔn)驅(qū)趨嚴(yán)，以避免漏診黑素瘤。

甲黑斑

        甲的解剖結(jié)構(gòu)與皮膚完全不同，故而甲黑斑的鑒別診斷有其獨(dú)特性。大量臨床研究顯示，黑素來(lái)源的甲黑斑多表現(xiàn)為甲下縱行黑斑，即一條條縱行條紋構(gòu)成黑斑，只有極少數(shù)表現(xiàn)為均質(zhì)污斑。甲循“ABCDEF”標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)涵與非甲黑斑的“ABCDE”標(biāo)準(zhǔn)有著顯著不同。甲下縱行黑斑的“ABCDEF”對(duì)應(yīng)的是：A，，即年齡；B，條帶褐色-黑色，寬度≥3 mm，邊界不規(guī)則或污斑狀；C，變化，迅速變寬或必要治療后甲營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)法改善；D，拇指＞ 第一足趾＞ 示指；單指（趾）＞ 多指（趾），優(yōu)勢(shì)手多見(jiàn)；E，，色素侵犯近端或外側(cè)甲皺襞或甲游離緣下皮膚；F，有黑素瘤家族史或發(fā)育不良痣綜合征。甲下縱行黑斑雖然以甲板變化為特征，但是實(shí)際病變?cè)l(fā)部位多數(shù)位于甲母質(zhì)，即甲半月到甲小皮往下3~5mm 這個(gè)區(qū)域內(nèi)，所以活檢時(shí)要掀起甲母質(zhì)區(qū)域上方的皮膚充分暴露甲母質(zhì)，依據(jù)Breslow 深度擴(kuò)切黑素瘤時(shí)也要依據(jù)甲母質(zhì)的病損情況來(lái)確定擴(kuò)切的起點(diǎn)。

黑色素瘤的病理診斷

        雖然有眾多臨床參數(shù)可以幫助鑒別診斷痣樣黑斑，但病理依然是黑素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故而當(dāng)痣樣黑斑具有上述黑素瘤高風(fēng)險(xiǎn)指征時(shí)，一定建議患者病理確診。目前建議最好一次性全部切除黑斑送病理檢查。如果由于部位、面積等原因限制了一次性切除，也可以采用抽樣活檢的方法進(jìn)行病理診斷，但是應(yīng)在活檢后2 周內(nèi)完成相應(yīng)腫瘤根治切除。黑素瘤具有嚴(yán)重的臨床異質(zhì)性，即黑斑區(qū)域色澤有深有淺，皮損斑片結(jié)節(jié)并存，甚至還伴發(fā)潰瘍。最理想的病理檢查過(guò)程是全部切除皮損，進(jìn)而連續(xù)切片，根據(jù)病情最嚴(yán)重的病理表象發(fā)報(bào)告，并據(jù)此進(jìn)行治療。然而連續(xù)切片通常難以實(shí)現(xiàn)，所以如果采取全部切除黑斑送病理檢查，一定要多取幾個(gè)切面進(jìn)行病理檢查；如果行抽樣活檢，應(yīng)該分別取不同顏色、浸潤(rùn)情況的區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)取材活檢。在免疫組化技術(shù)手段的協(xié)助下，通常對(duì)于有明顯浸潤(rùn)的黑素瘤，其病理診斷不會(huì)產(chǎn)生異議。然而早期黑素瘤的病理判斷會(huì)受經(jīng)驗(yàn)性和主觀性影響，理想解決方案是建立不同領(lǐng)域?qū)＜业臅?huì)診協(xié)商制。作為替代方案，也可以請(qǐng)皮膚病理專(zhuān)家和病理科專(zhuān)家分別發(fā)報(bào)告，最后由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師綜合考慮。

小結(jié)

        上面簡(jiǎn)單敘述了黑素細(xì)胞來(lái)源的痣樣黑斑的鑒別診斷路徑。要再次強(qiáng)調(diào)，痣樣黑斑不一定都是黑素細(xì)胞來(lái)源，在非黑素細(xì)胞來(lái)源的黑斑中，既有可能是腫瘤，也有可能是炎癥，甲下或皮膚角質(zhì)層下出血及感染也占到相當(dāng)大的比例。面對(duì)痣樣黑斑，切忌主觀上先入為主，進(jìn)而套用某些診斷指標(biāo)，這樣做很容易誤診或漏診。開(kāi)闊鑒別診斷思路、熟練掌握各種技術(shù)手段對(duì)于鑒別痣樣黑斑的良惡性非常重要。