【原】2016 CSCO搶先看 | 虞先濬：臨界可切除胰腺癌手術(shù)策略
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胰腺癌生物學(xué)特性惡劣，預(yù)后很差，初診時僅15-20%病例能夠手術(shù)根治。即使未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，由于特殊解剖位置，胰腺癌極易侵犯周圍大血管，成為“局部晚期”而無法手術(shù)切除。近年來，隨著外科手術(shù)技巧及血管重建技術(shù)不斷進步，一部分以往被歸為“局部晚期”的病例得到了手術(shù)根治的機會，即“臨界可切除”胰腺癌。根據(jù)2014版的NCCN指南，“臨界可切除”胰腺癌是指：無遠處轉(zhuǎn)移；腸系膜上靜脈-門靜脈有狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建；胃十二指腸動脈侵犯達肝動脈水平，但未累及腹腔干；腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180度?！芭R界可切除”病例經(jīng)過準(zhǔn)確的術(shù)前篩選和評估，制定合理的手術(shù)方案，配合完善的術(shù)后輔助治療，部分病人能夠生存獲益。腫瘤異質(zhì)性對治療是否獲益起重要作用，不同胰腺癌病人對治療的反應(yīng)也不徑相同。臨床上可能存在無論分期如何，治療（包括手術(shù)根治）不能獲益的人群；也存在即使局部晚期，腫瘤卻相對長期穩(wěn)定、化療敏感、或手術(shù)獲益的亞群。有報道顯示術(shù)前CA19-9、CEA、CA125等血清標(biāo)志物單獨或聯(lián)合檢測能預(yù)測手術(shù)是否獲益及預(yù)后，而一些反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的指標(biāo)如mGPS、NLR、PLR也被認(rèn)為是重要預(yù)后指標(biāo)，但目前仍缺乏高級別證據(jù)支持的有效標(biāo)志物用于術(shù)前篩選手術(shù)獲益人群。對于是否新輔助治療，目前仍存在爭議，缺乏前瞻性隨機對照證據(jù)。一些回顧性研究認(rèn)為新輔助治療可以提高R0切除率，延長生存期，但也有觀點認(rèn)為新輔助治療對血管侵犯病人的預(yù)后并無明顯優(yōu)勢。我們認(rèn)為，胰腺癌容易較早出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，臨界可切除病例由于侵犯門靜脈系統(tǒng)或肝動脈，理論上更易肝轉(zhuǎn)移或隱匿轉(zhuǎn)移。因此，對于術(shù)前疑似“手術(shù)不獲益”、懷疑存在隱匿轉(zhuǎn)移的病人，結(jié)合體力狀態(tài)，可考慮用單藥或聯(lián)合方案的新輔助治療進行篩選及評估，并加入臨床試驗。上述工作建議在高流量的大型?？浦行拈_展，并設(shè)立多學(xué)科MDT團隊。關(guān)于靜脈的處理：術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查應(yīng)盡量判斷靜脈受侵程度（外膜淺表侵犯、深層侵犯、或內(nèi)膜侵犯），如能達到R0切除，即使SMV-PV系統(tǒng)受到深層侵犯（不良預(yù)后因素），仍建議行靜脈切除重建，術(shù)后總體生存期與標(biāo)準(zhǔn)切除病例相似。靜脈切除重建大體分為4種類型：1. 靜脈壁切除后直接縫合；2. 靜脈壁切除后用人工血管補片修補；3. 靜脈節(jié)段切除后直接吻合；4.靜脈節(jié)段切除后用人工血管置換吻合。均應(yīng)在高流量中心進行。關(guān)于動脈的處理：現(xiàn)存證據(jù)顯示動脈切除重建無法改善生存，并增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。目前也無推薦的新輔助治療方案用于動脈侵犯的病人。術(shù)中如果確認(rèn)動脈嚴(yán)重受侵犯，應(yīng)轉(zhuǎn)為姑息手術(shù)。關(guān)于切緣：胰腺癌的R1切除率較高，報道為0-83%，而R0切除（鏡下距切緣1mm以上無腫瘤）與否是影響預(yù)后的重要因素。由于胰腺腫瘤解剖位置特殊，毗鄰大血管，術(shù)中應(yīng)送檢胰周環(huán)形切緣（7個切緣）：胰腺前側(cè)（腹側(cè)）切緣；胰腺后側(cè)（背側(cè)）切緣；腸系膜上靜脈溝切緣；腸系膜上動脈切緣；胰腺斷端切緣；膽管切緣；空腸切緣。如聯(lián)合SMV-PV切除重建，病理應(yīng)同時明確靜脈受累程度。臨界可切除病例，如無禁忌癥，術(shù)后均推薦行輔助化療，方案以吉西他濱、或5-FU為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療方案，或加入臨床試驗。進展后可參照NCCN2014版推薦的一線、二線方案、或聯(lián)合分子靶向藥物、或加入臨床試驗。目前對于是否術(shù)后輔助放療存在爭議，缺少前瞻性隨機對照研究證據(jù)。但對于R1切除的病例，輔助放化療可延長總體生存。
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