作者：柳云賀  吳健雄

單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科

我國(guó)作為乙肝大國(guó)，每年肝癌新發(fā)病例占全世界半數(shù)以上。外科手術(shù)是肝癌最有效的治療方式。中央型肝細(xì)胞癌是肝癌中的特殊類(lèi)型，因其位置特殊、手術(shù)難度大、治療效果不佳而一直是肝膽腫瘤專(zhuān)業(yè)界的難題。對(duì)中央型肝癌治療的認(rèn)識(shí)和探索，代表著肝癌西醫(yī)治療的發(fā)展歷程。近年來(lái)，隨著各種治療方式不斷發(fā)展，新的治療方法不斷出現(xiàn)，綜合治療理念不斷增強(qiáng)，中央型肝細(xì)胞癌的治療取得了可喜進(jìn)展。

中央型肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中央型肝癌”）是指與肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管系統(tǒng)肝內(nèi)主干分支或肝后下腔靜脈粘連，或距離小于1cm的肝細(xì)胞癌。該部位腫瘤緊鄰肝內(nèi)外重要管道，較周?chē)透伟└浊址复笱芎湍懝芊种Фl(fā)生肝內(nèi)、肝外轉(zhuǎn)移，也可能壓迫重要管道引起相應(yīng)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后往往較差。該部位腫瘤因位置特殊，手術(shù)無(wú)法達(dá)到1cm的相對(duì)安全切緣，加之手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大，以往通常以為是手術(shù)禁忌，其他治療方式取得的治療效果亦不佳，成為西醫(yī)治療肝癌的難點(diǎn)。近年來(lái)，各種治療方式均有所進(jìn)步，特別是以手術(shù)為主的綜合治療模式不斷發(fā)展，使中央型肝癌的治療取得了較好效果。

中央型肝癌因緊鄰肝臟重要管道結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，常不適合行肝移植治療。既往，手術(shù)切除中央型肝腫瘤可能面臨致命性出血、空氣栓塞、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念的應(yīng)用、手術(shù)器械更新、手術(shù)方式改進(jìn)、手術(shù)技巧提高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率已顯著降低。所以，在完善術(shù)前評(píng)估并制定詳細(xì)的手術(shù)方案情況下，只要肝儲(chǔ)備功能較好，全身重要臟器功能無(wú)明顯受損，仍應(yīng)首選手術(shù)切除腫瘤。

●手術(shù)方式

手術(shù)方式通常分為半肝（或擴(kuò)大半肝）切除術(shù)和肝中葉（包括規(guī)則或不規(guī)則）切除術(shù)，這兩種手術(shù)方式各有利弊，關(guān)于采用哪種手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)論。國(guó)外文獻(xiàn)多建議行半肝切除術(shù)，以此爭(zhēng)取相對(duì)根治機(jī)會(huì)，這可能與國(guó)外患者肝硬化不甚普遍有關(guān)。結(jié)合我國(guó)患者肝硬化明顯這一現(xiàn)狀，若采用擴(kuò)大右半肝或左半肝切除術(shù)，需要切除60％-80％的肝實(shí)質(zhì)，不僅創(chuàng)傷較大且易發(fā)生肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。而肝中葉切除術(shù)手術(shù)難度更大，對(duì)技術(shù)要求更高，需要對(duì)肝內(nèi)管道走行十分熟悉并具有嫻熟的操作技巧，手術(shù)時(shí)要注意剩余功能肝臟的血流供應(yīng)、靜脈血回流、膽汁引流等情況。因此，我們提出個(gè)體化肝中葉切除的概念，經(jīng)過(guò)10余年的臨床應(yīng)用研究，取得了滿意的治療效果。個(gè)體化的肝中葉切除術(shù)，即結(jié)合腫瘤位置、大小、與重要管道關(guān)系、肝硬化程度、肝功能狀況及全身狀況等因素而選擇肝中葉的切除范圍，即①中肝葉切除②肝IV段切除③肝V、VIII段切除或聯(lián)合兩肝段切除④中央?yún)^(qū)不規(guī)則切除。在保證腫瘤完全切除的前提下，盡量保留正常的肝組織，可有效保護(hù)機(jī)體的免疫功能，針對(duì)中央型肝癌，個(gè)體化肝中葉切除術(shù)體現(xiàn)了肝臟外科的進(jìn)步，是肝癌外科治療微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)的具體體現(xiàn)。

●血流阻斷技術(shù)

中央型肝癌手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)肝內(nèi)重要管道系統(tǒng)的處理，并要求對(duì)肝臟雙側(cè)創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)分離，如何平衡控制出血與減少熱缺血的矛盾是術(shù)中面臨的重要問(wèn)題。Pringle法操作簡(jiǎn)便，能夠有效控制術(shù)中失血，在肝臟外科臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但中央型肝癌手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，特別對(duì)于肝硬化患者，Pringle法更易造成全肝缺血缺氧損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前，各種區(qū)域血流阻斷技術(shù)不斷提出，其共同點(diǎn)為：術(shù)中阻斷術(shù)野中相應(yīng)的血管血流，保留非術(shù)野的正常血供。筆者在臨床實(shí)踐中提出了肝區(qū)域選擇性適時(shí)血流阻斷技術(shù)（selective and dynamic region-specific vascular occlusion technique,SDRVO），具體措施為：在切肝過(guò)程中，將肝血流阻斷分為肝右葉、左內(nèi)葉、左葉及尾葉四個(gè)區(qū)域進(jìn)行，根據(jù)腫瘤所累及的肝段，決定不同區(qū)域、不同關(guān)鍵時(shí)間的出、入肝血流阻斷，有效減少術(shù)中出血、減輕肝損傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

目前，多學(xué)科專(zhuān)家協(xié)作組(multiple disciplinary team，MDT)的治療模式已在國(guó)內(nèi)多中心開(kāi)展，這一理念已深入人心，是腫瘤治療的大勢(shì)所趨。通過(guò)這一模式，綜合各學(xué)科治療優(yōu)勢(shì)，合理序貫安排各種治療手段，為癌癥的診療提供指導(dǎo)。而肝癌的治療也是如此，筆者所在研究組聯(lián)合院內(nèi)其他科室，每周定期組織多學(xué)科聯(lián)合診療會(huì)，對(duì)疑難病例進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診并制定診療計(jì)劃，使患者受益。

●局部消融及介入治療

當(dāng)然，中央型肝癌由于位置特殊，某些治療手段受限。若采用局部消融治療，因需兼顧避免損傷重要管道，常導(dǎo)致消融不完全，影響治療效果。動(dòng)脈介入治療亦為姑息治療，中央型肝癌多存在左右雙重血供來(lái)源，某些大腫瘤又同時(shí)由動(dòng)靜脈供血，總體效果不佳，對(duì)肝功能影響也較大。但需要注意一點(diǎn)，對(duì)于腫瘤較大、術(shù)前AFP升高明顯、無(wú)完整包膜、侵犯微血管及具有衛(wèi)星灶的患者，估計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移概率較高，進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性肝血管介入治療及中醫(yī)藥的扶正、調(diào)理，以及密切術(shù)后隨訪具有重要的臨床意義。

●放射治療

近年來(lái)，隨著技術(shù)不斷發(fā)展、理念不斷更新，作為腫瘤三大治療手段之一的放射治療在肝癌的治療中取得了良好效果。我國(guó)發(fā)布的2016年原發(fā)性肝癌放療共識(shí)已經(jīng)給出推薦：肝細(xì)胞肝癌患者無(wú)論腫瘤位于何處，都可以考慮外放療可能帶來(lái)的好處。

對(duì)于中央型肝癌合并門(mén)靜脈癌栓、肝靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓的患者，不論從已報(bào)道的研究成果，還是從本研究組觀察到的臨床效果，術(shù)前放療可使大部分患者原發(fā)腫瘤縮小，對(duì)于癌栓效果更好，為大部分患者爭(zhēng)取了手術(shù)機(jī)會(huì)。中央型肝癌手術(shù)因無(wú)法達(dá)到1cm安全切緣，聯(lián)合術(shù)中瘤床放療通過(guò)直視下放置限光筒，既提高靶區(qū)劑量，又能保護(hù)正常組織，進(jìn)行單次大劑量照射，生物學(xué)效應(yīng)好。本研究組的一項(xiàng)前瞻性研究表明，中央型肝細(xì)胞癌手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中瘤床放療具有較好的安全性及可行性。同樣是針對(duì)手術(shù)切除面臨的窄切緣、甚至是裸切緣情況，本研究組首次報(bào)道了肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后輔助放療的結(jié)果：與單純窄切緣手術(shù)組相比，窄切緣手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組的3年OS率及DFS率均有顯著優(yōu)勢(shì)。該研究顯示術(shù)后輔助放療可彌補(bǔ)窄切緣手術(shù)的不足，而且未帶來(lái)明顯的不良反應(yīng)，為前瞻性研究奠定了基礎(chǔ)。

●藥物治療

晚期肝癌傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療的療效不理想，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段。分子靶向治療、特別是抗血管生成是肝癌治療的基本策略，美國(guó)FDA于2007年12月批準(zhǔn)索拉非尼為晚期肝癌治療用藥，并于2017年5月批準(zhǔn)瑞戈非尼治療既往索拉非尼失敗的肝細(xì)胞癌。近年來(lái)免疫治療研究火熱，一項(xiàng)關(guān)于PD-1抑制劑Nivolumab單抗治療未接受過(guò)索拉非尼治療或索拉非尼治療失敗晚期肝癌患者的研究初步表明，Nivolumab治療晚期肝細(xì)胞癌療效顯著，提示免疫治療有望開(kāi)辟肝癌治療的新時(shí)代。當(dāng)然，抗病毒治療、中醫(yī)中藥治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療及心理輔導(dǎo)治療同樣具有重要意義，且往往需要聯(lián)合應(yīng)用。