宮頸癌的發(fā)展以局部侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很強(qiáng)的規(guī)律性，跳躍轉(zhuǎn)移少見，這決定了宮頸癌非常適合放射治療。宮頸癌的放療需要外照射和內(nèi)照射的結(jié)合，通過內(nèi)照射給予腫瘤很高的劑量，殺滅宮頸及局部侵犯的腫瘤；通過外照射控制盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者可完美的結(jié)合，達(dá)到治愈宮頸癌的目的。女性的生殖道結(jié)構(gòu)非常適合內(nèi)照射，可通過宮腔管和穹窿管的結(jié)合，形成梨形的高劑量分布，覆蓋腫瘤侵犯的范圍。內(nèi)照射有獨(dú)特的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，隨著距離的增加，劑量迅速跌落，可實(shí)現(xiàn)給予腫瘤很高劑量的同時(shí)，正常組織的劑量很低，毒性反應(yīng)很小。對(duì)于宮頸鱗癌，控制亞臨床病灶需要50-60Gy的放療，控制1cm、2cm、3cm的病灶分別至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放療。

從FIGO IB期至IVA期的宮頸癌，都可行放射治療。

對(duì)IB1期的宮頸癌，根治性放療和手術(shù)的療效相似。宮頸癌術(shù)后患者，如術(shù)后病理有切緣陽性、宮旁受累或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)給予同步放化療；如術(shù)后病理示腫瘤直徑＞4cm、宮頸間質(zhì)浸潤深度超過1/3-1/2或有脈管瘤栓，應(yīng)給予放療±同步化療。需要注意的是，根治性手術(shù)+輔助放療的泌尿系統(tǒng)和腸道并發(fā)癥明顯高于根治性同步放化療。新的觀點(diǎn)認(rèn)為，早期宮頸癌在治療前應(yīng)行完善的影像學(xué)檢查，如盆腔淋巴結(jié)陰性，可行根治性子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃；如發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)首選根治性放化療，避免患者接受手術(shù)+放療的雙重治療。對(duì)年輕，且有保留卵巢功能意愿的患者，應(yīng)首選手術(shù)，高選擇的患者可保留生育功能。

對(duì)局部晚期宮頸癌，應(yīng)首選同步放化療。治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行完整的病情評(píng)估，決定照射體積。歐洲放療協(xié)作組的RetroEMBRACE研究結(jié)果顯示，宮頸癌根治性放化療后3年的OS可達(dá)75%，IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB和IVA期宮頸癌患者的3年OS分別為88%、83%、78%、54%、58%和43%。北京協(xié)和醫(yī)院2005-2015年間1433例宮頸癌的研究結(jié)果顯示，IMRT+內(nèi)照射+同步化療后，IB1-IVA期期宮頸癌的3年OS、DFS和LC分別為83%、75.6%和87.4%，5年的OS、DFS和LC分別可達(dá)77.8%、73.6%和86.9%。

傳統(tǒng)的二維內(nèi)照射皮膚劑量高、腸道毒性大，為了降低毒性反應(yīng)而降低照射劑量、縮小照射范圍，會(huì)導(dǎo)致宮旁和淋巴結(jié)欠量，最終導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)率高。三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療的引入，可使治療更精確，毒性反應(yīng)減低。宮頸癌術(shù)后患者，可使用調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)根治性放療的宮頸癌患者，考慮到器官移動(dòng)、腫瘤退縮，調(diào)強(qiáng)放療必須結(jié)合影像引導(dǎo)。與傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療相比，Tomotherapy在卵巢保護(hù)、延伸野放療及淋巴結(jié)加量方面有一定優(yōu)勢(shì)。

內(nèi)照射是宮頸癌放療取得很好局部控制率和生存率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的宮頸癌內(nèi)照射是基于二維影像，無論是腫瘤，還是危及器官，都是用點(diǎn)劑量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)腫瘤及危及器官的劑量評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確。目前，給予CT、MRI等三維影像技術(shù)的圖像引導(dǎo)的內(nèi)照射（IGBT）約來越多的應(yīng)用于宮頸癌的根治性放療。RetoEMBRACE等的研究結(jié)果顯示，宮頸癌患者通過IGBT可獲得很好的局部控制率和較低的毒性反應(yīng)。

在宮頸癌的治療中，現(xiàn)代放療技術(shù)仍有一些缺陷。對(duì)少數(shù)特殊病理類型，如高分化粘液腺癌的效果不佳；貼近小腸的腫瘤因劑量限制而效果差；精確放療技術(shù)，如果質(zhì)控不好，容易脫靶；對(duì)器官移動(dòng)、形變沒有很好的解決等?，F(xiàn)代放療技術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用仍需要大量的研究。

進(jìn)一步提高宮頸癌治療療效的研究方向，可簡單分為兩方面， 一方面使提高局部控制率，特別是巨塊型腫瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者等；另一方面是對(duì)局部控制的患者降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.同步化療問題

順鉑為基礎(chǔ)同步化療的加入提高了宮頸癌放療的療效，總生存率提高了約10%。目前順鉑為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合化療是否優(yōu)于單藥順鉑周療的問題仍無定論。需要注意的是，先期化療可能會(huì)影響同步放化療的完成，目前的研究尚不支持同步放化療后行鞏固化療。

2. 治療前的功能影響評(píng)估

PET/CT在宮頸癌的治療和預(yù)后評(píng)估中起著重要作用。研究表明，治療前PET/CT的參數(shù)如腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)、腫瘤代謝體積(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、腫瘤糖酵解體積（TVG）和灰度不均勻性（GLNU）等可用于宮頸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。放療前的PET/CT檢查，有利于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病情，有利于提高放療療效。

3. 影像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療

子宮、宮頸、陰道的位置受膀胱、直腸充盈情況的影響，有較大活動(dòng)度。北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，當(dāng)膀胱體積改變大于100ml、直腸體積改變大于10ml時(shí)，需密切關(guān)注CTV位置的變化。在宮頸癌根治性放療應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，需密切關(guān)注器官移動(dòng)問題。Kim K等推薦，在每天有軟組織驗(yàn)證的情況下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。

4. 控制總治療時(shí)間

宮頸癌根治性放療的總治療時(shí)間應(yīng)控制在8周以內(nèi)。治療時(shí)間超過8周后，總治療時(shí)間每增加一周，局部控制率降低1%-2.5%。準(zhǔn)備進(jìn)行根治性放療的病人，不建議進(jìn)行先期化療，行先期化療的患者，70%不能按時(shí)完成放療。

5. 預(yù)防和治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著分期的進(jìn)展而逐步增加，是宮頸癌重要的預(yù)后不良因素。GOG研究顯示：I-III期宮頸癌PALN發(fā)生率分別為：5%、16%和25%。大部分伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者都處于疾病的中晚期，預(yù)后差，3年的專病存活率僅是38%。CT、MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低，僅約50%-60%，會(huì)漏診部分腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。PET/CT對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為70-80%，可發(fā)現(xiàn)更多的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，對(duì)未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，給予腹膜后淋巴結(jié)預(yù)防照射可能能夠提高患者的預(yù)后。

6. 積極治療晚期宮頸癌

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者預(yù)后差，治愈率低，治療也相對(duì)不積極。2017年ASTRO年會(huì)的一項(xiàng)報(bào)道顯示，宮頸癌寡轉(zhuǎn)移的患者放療后的3年OS可達(dá)72.2%，中位無進(jìn)展存活時(shí)間13個(gè)月。北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示，對(duì)宮頸癌肺寡轉(zhuǎn)移的患者，SBRT后1年的PFS 56%，超過30%的患者獲得了20個(gè)月以上的無病生存時(shí)間。對(duì)宮頸癌寡轉(zhuǎn)移患者應(yīng)給予積極的根治性目的的治療。

特別早期的宮頸癌和年輕的早期宮頸癌患者，首選手術(shù)治療；早期老年宮頸癌患者，應(yīng)選擇放療或同步放化療；IIB期宮頸癌患者，應(yīng)首選根治性放化療，而不應(yīng)該選擇手術(shù)或新輔助化療手術(shù)；IIIB期宮頸癌，選擇根治性放化療，必要時(shí)在內(nèi)照射時(shí)行插植；IVA期宮頸癌選擇根治性放化療；IVB期宮頸癌首選化療，對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者，仍有治愈的機(jī)會(huì)，應(yīng)積極的給予根治性目的的放療。