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卡迪奧（Cardio）夫人已經(jīng)75歲了，仍在沃斯庫勒（Vascular）公司擔任高管，她是一位非凡的女性，但也是一位資深的心臟病患者。多年前，卡迪奧夫人因“高血壓、高脂血癥”委托我治療，我為她定制了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀為主的方案，效果不錯。去年，卡迪奧夫人又因為“病態(tài)竇房結綜合征”委托我植入了永久起搏器，當時查超聲心動圖顯示心臟功能正常，手術效果不錯，讓她繼續(xù)活躍在商界的舞臺上。沒想到，我再次遇到卡迪奧夫人時，她竟然會如此“失態(tài)”。我和助手波仔受邀參加一場聚會，我不擅長參加這種應酬場合，滴酒不沾的我跟觥籌交錯顯得格格不入。正在琢磨理由開溜的時候，隔間的賓客中爆發(fā)了一陣騷動。“大家讓一下，'心內偵探事務所’！”看來事務所有些名頭，圍觀群眾讓出了一條小道，把我倆“放”了進去。這時的卡迪奧夫人斜靠在椅子上，目光呆滯、凝視一側，口中不斷重復著毫無意義的問題，對時間和空間都產(chǎn)生了定向障礙。我迅速判斷了生命體征尚且平穩(wěn)，讓波仔聯(lián)系醫(yī)療救助，并詢問目擊者發(fā)生的情況。“當時這位夫人跟一位生意上的對手發(fā)生了爭執(zhí)，夫人的情緒非常激動，不知道為啥就突然發(fā)瘋了！”一位目擊者聲稱。“要不報警吧，可能是投毒！”這位朋友可能是推理劇看多了。這時，卡迪奧夫人漸漸清醒過來，我連忙讓大家肅靜，并對卡迪奧夫人進行再次查體，并沒有發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。根據(jù)卡迪奧夫人的回憶，當時情緒過于激動，自己也不知道隨后發(fā)生了什么。首要的檢查就是顱腦CT，鑒于卡迪奧夫人的心臟病史，心臟相關檢查也必不可少。超聲心動圖：左室射血分數(shù)中度降低，伴有左室心尖部運動障礙（圖1、圖2）。依據(jù)手中的結果，我向波仔展開了分析：“情況并不復雜，主要分為兩個方面。其一，是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，突然不能接受新的信息、遠期記憶保留、癥狀緩解迅速，顱腦CT陰性，可能是短暫性全面遺忘癥；其二，1年前心臟超聲結果正常，現(xiàn)在出現(xiàn)了心尖部運動減弱、心電圖T波、肌鈣蛋白升高，在加上劇烈爭吵，是Takotsubo綜合征！”TTS又稱心碎綜合征、應激性心肌病、心尖球囊綜合征等，2016年ESC建議統(tǒng)一命名為Takotsubo綜合征。這是一種可逆心肌損傷，臨床表現(xiàn)類似于急性冠脈綜合征（ACS），最常見癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，難以與急性心肌梗死區(qū)分。 TTS的確切病理生理學仍不清楚，目前認為交感神經(jīng)過度興奮、兒茶酚胺超負荷導致心肌頓抑是TTS的主要發(fā)病機制，其他機制包括女性絕經(jīng)后雌激素缺乏、冠狀動脈痙攣、發(fā)育異常、微血管功能障礙等。 男性患者軀體壓力事件更多見，而女性患者更容易受到情緒誘因的影響。TTS的整體預后較好，發(fā)病至心功能恢復中位數(shù)時間為7天，但部分患者可出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、心源性休克或心臟驟停等并發(fā)癥。 波仔邊說邊記，也說出了自己的觀點：“老年女性，高血壓、高血脂病史，是冠心病的高危人群，出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常和T波改變，是不是還要提防急性冠脈綜合征?！?/span>“對，約60%患者TTS發(fā)病時以胸痛為主要癥狀，大多出現(xiàn)前壁導聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性心肌炎就是鑒別診斷的要點；而且，即便是診斷為Takotsubo綜合征，也會有10-29%的案例合并冠心病。我計算過InterTAK評分，更傾向于Takotsubo綜合征，但是冠脈造影依然非常有必要。”1.短暫的左心室功能障礙（運動功能減退、運動不能或運動障礙），心尖氣球樣變或心室中部、基底部局灶性室壁運動異常?？衫奂坝倚氖摇?/span>2.事件發(fā)生前有情緒、軀體誘因，但非必須條件。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血、TIA或癲癇發(fā)作）和嗜鉻細胞瘤也可能為誘因。4.出現(xiàn)新的心電圖異常（ST 段抬高或壓低、T 波倒置和 QTc 延長），極少數(shù)情況下無心電圖變化。共計100分，分數(shù)越高越支持TTC，越低越支持ACS。對于ST段抬高者，應緊急冠脈造影、左室造影進行鑒別，非ST段抬高者若InterTAK≤70分應進行造影。 
冠狀動脈造影排除了阻塞性冠狀動脈疾?。▓D3、圖4），左心室造影見心尖球囊化（圖5）。我和波仔正在為提前發(fā)現(xiàn)真相暗暗高興，卡迪奧夫人卻沒有喜上眉梢，她更在意神經(jīng)系統(tǒng)的病變，她迫切地想知道自己是否得了“神經(jīng)病”、是不是快要“老年癡呆”了。我告訴她：“您這是'短暫性全面遺忘癥’，一般不需要特殊治療。但是'短暫性全面遺忘癥’和'Takotsubo綜合征’并存，暗示這兩者之間可能存在某種關聯(lián)，'壓力和情緒’大概就是二者共同的導火索，我希望您近期能夠放松一下，舒緩自身壓力?！?/span>卡迪奧夫人也嘆了一口氣：“未來是你們這些年輕人的了，我也曾考慮去體驗退休生活，但是我在這個崗位上奮斗了50多年，怎么也放不下、舍不得，我見證了……”偵探貼紙：短暫性全面遺忘癥（transient global amnesia，TGA） TGA是一種以急性發(fā)作的順行性遺忘為特征的臨床綜合征。關于TGA的常見潛在發(fā)病機制尚未達成共識，但有多種假說，包括血管病因(動脈或靜脈)、偏頭痛現(xiàn)象(或皮質擴散性抑郁)、癲癇或心理障礙。TGA為良性病程，一般不需要特殊治療，可對有腦血管疾病和危險因素者采取針對性治療。 這下輪到我頭大了，我最不擅長這種社交詞令，招呼波仔調整治療，在原有ARB的基礎上加用β受體阻滯劑。卡迪奧夫人看著手里這個小藥片，產(chǎn)生了些疑問：“這不是降壓藥嗎，吃這個能好？”我說：“嗯，β受體阻滯劑除了降壓作用外，還可以降低兒茶酚胺毒性、改善心肌重構；已經(jīng)有大量研究表明β受體阻滯劑對TTS有益，Mate-分析也印證了β受體阻滯劑療法適用于大多數(shù)TTS患者。您現(xiàn)在沒有用藥禁忌，可以放心使用?！?/span>卡迪奧夫人又問：“那么說來，只要我長期用這個藥降壓，就不會再犯病了？”我撓了撓頭：“β受體阻滯劑也不是TTS的'神藥’，多數(shù)研究認為β受體阻滯劑并不能改善TTS患者的生存率，對TTS的復發(fā)也沒有預防作用。也就是說，到目前為止還沒有足夠的數(shù)據(jù)來確定TTS的最佳藥物治療方案。想要預防TTS，還是要緩解壓力、避免激動、去除誘因?！?/span>卡迪奧夫人接下來的話繼續(xù)讓我頭大，我還是做好本職工作吧。經(jīng)治療后，卡迪奧夫人的心功能逐漸好轉，2月后復查心臟彩超，心功能完全恢復。這可能是我最擅長的工作吧。本文作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫(yī)院
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