今天的病例，是一篇短篇小說，小說根據(jù)真實(shí)病例改編。那天是老馬醫(yī)生值班，忙完手里幾個(gè)病人，焦頭爛額，老馬來不及喘口氣，突然看到有人沖進(jìn)診室大廳，邊跑邊喊救命，老馬身經(jīng)百戰(zhàn)，隱隱感到有大事發(fā)生。喊救命的是一個(gè)中年男子，但見他跌跌撞撞沖入急診室，見旁邊有一張推病人用的空床，他也沒跟醫(yī)生護(hù)士打招呼，直接就爬上床，使出最后一絲力氣喊出：救命！中年男子仿佛跟死亡了一般，歪著腦袋，就這樣躺在了床上。旁邊幾個(gè)護(hù)士見狀，紛紛上前詢問怎么回事，卻沒想到怎么呼喚這個(gè)中年男子，他都沒有反應(yīng)。護(hù)士意識(shí)到了情況不妙，迅速檢查了男子的頸動(dòng)脈搏動(dòng)和呼吸。趕緊搶救，愣著干嘛！老馬一個(gè)箭步?jīng)_了上去，直接給男子進(jìn)行胸外按壓，護(hù)士也反應(yīng)過來了，趕緊把病人轉(zhuǎn)入搶救室，接上了心電監(jiān)護(hù)。趕緊給他開通靜脈通道。老馬跟身旁的護(hù)士說。事實(shí)上，不用等老馬吩咐，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士早就準(zhǔn)備好東西準(zhǔn)備給病人打針了，病人心跳停了，意味著死亡了，如果不及時(shí)用上搶救藥，那大概率是活不成了，所以及時(shí)開通靜脈通道非常重要。所謂的靜脈通道，說白了就是往血管里打上了針，通常是靜脈留置針。病人瞳孔也擴(kuò)大了，對(duì)光反射很微弱。護(hù)士著急的地說。奶奶的，病人剛剛還在喊救命的，怎么突然就心跳停了呢。到底發(fā)生了什么事情。老馬這時(shí)候也搞不清楚了，為今之計(jì)，先持續(xù)胸外按壓等搶救，看看能不能恢復(fù)自主心率。馬醫(yī)生，除顫儀準(zhǔn)備好了！一個(gè)護(hù)士把除顫儀推了過來。老馬接過除顫儀，示意旁人離開，除顫儀識(shí)別出了患者的心律是室顫，室顫，說明患者的心臟沒辦法正常跳動(dòng)，而是像蠕蟲一樣的顫動(dòng)，非常微弱的顫動(dòng)，不足以讓心臟泵血，這樣下去患者必死無(wú)疑。必須盡早除顫，讓患者恢復(fù)竇性心律，才有轉(zhuǎn)機(jī)。1mg腎上腺素，趕緊推！老馬吩咐護(hù)士。腎上腺素是最強(qiáng)大的強(qiáng)心升壓藥物，是搶救心跳驟停的必須藥物。行不行都得用。用了再說。規(guī)培醫(yī)生也來了，見老馬氣喘吁吁，胸外按壓是個(gè)體力活，普通醫(yī)生按幾分鐘就會(huì)很累了，老馬，作為一個(gè)快要禿頂了的中年醫(yī)生，體力很快就跟不上了，規(guī)培醫(yī)生當(dāng)然看出了這點(diǎn)。話剛落音，一個(gè)中年女子沖了進(jìn)來。她就是眼前病人的老婆。病人老婆也是受到了驚嚇，結(jié)結(jié)巴巴的，述說了病人來醫(yī)院前的一切。老馬總算聽明白了。原來這個(gè)中年男子姓何，今年51歲，是建筑工人，平素就有腰椎間盤突出癥，腰痛腿痛，吃了很多藥效果都不好，1個(gè)小時(shí)前，他遇見了一個(gè)工友，工友說家里有泡了十幾年的老藥酒，喝上幾口就能祛除腰酸背痛，保證效果好。何先生大喜，也顧不上老婆的勸阻，拿了藥酒回來就猛喝了幾口。他老婆一直擔(dān)心，別人的藥酒都是涂抹的，為什么這個(gè)藥酒要內(nèi)服呢，搞不好會(huì)中毒的，即便不中毒，這么高濃度的酒精下肚，也不是什么好事啊。起初是臉部感到麻木，舌頭也麻木，起初還以為是酒精的緣故，但是這種麻木越來越嚴(yán)重，而且還有惡心、嘔吐，何先生感到不妙，糟糕了，看來真給老婆說中了，這藥酒不能喝啊，今天我要命喪此地了。何先生邊跑邊吐，道路上截停了一輛的士，直接來到醫(yī)院急診，下了車還吐了幾口，這一切都被監(jiān)控錄像看到了。何先生一路小跑，沖入急診室。便有老馬所看到的的一切。這么看來，很有可能是藥酒中毒了。老馬思忖，有些毒素會(huì)影響心臟功能的，甚至引起惡性心律失常，導(dǎo)致反復(fù)室顫，兇多吉少。
病人老婆責(zé)怪自己，早知道如此，剛剛就應(yīng)該強(qiáng)力阻止他喝下這藥酒，這藥酒害人啊。老馬也想責(zé)怪他們幾句，這來路不明的藥酒，成分也不明，竟然敢喝下去，膽也是大。但這時(shí)責(zé)怪沒有任何意義，幫不上忙，反而還會(huì)加重家屬心理負(fù)擔(dān)。老馬到嘴邊的話又咽了回去。這時(shí)候沒辦法洗胃了，一方面是病人昏迷了，洗胃很容易造成液體進(jìn)入肺部，導(dǎo)致誤吸。另一方面心跳還沒恢復(fù)，心肺復(fù)蘇才是最關(guān)鍵的，一刻也不能耽誤。患者發(fā)生了惡性心律失常，說明藥物已經(jīng)入血了，得想辦法清除掉血液里面的毒素才行。這就需要做床邊血液凈化治療。但還是那個(gè)問題，病人現(xiàn)在心跳還沒恢復(fù)，生死未卜，又怎么做的了血液凈化呢。不要停，繼續(xù)按，興許還有機(jī)會(huì)，趕緊抽血，看看電解質(zhì)情況，用些抗心律失常藥物。老馬安排下去。即便上了呼吸機(jī)，患者血氧飽和度也只有85%，正常人起碼95%以上。病人的心跳驟停很可能是中毒引起的，單靠胸外按壓、電除顫很難逆轉(zhuǎn)回來。即便僥幸按回來了，也馬上就就會(huì)陷入第二次室顫然后心跳又停了，這是心臟電風(fēng)暴啊。心跳按不回來，后續(xù)的所有治療都派不上用場(chǎng)。
病人老婆嚎啕大哭，不能死啊，多少錢都愿意給，一定要想盡辦法救救他。醫(yī)生護(hù)士也不敢停，大家使出了吃奶的了力氣，輪番上陣。為了提高搶救成功率，老馬給病人做了氣管插管，接上了呼吸機(jī)。呼吸機(jī)給患者打氣，起碼能保障氧氣供應(yīng)。但是心臟受到的毒性不減少、緩解，依然是死局?。?/span>老馬找到了家屬，說為今之計(jì)，要想救回病人，只有一個(gè)辦法了。人工心肺機(jī)！也就是ECMO（體外膜肺氧合），用上這個(gè)機(jī)器，能暫時(shí)替代患者的心肺功能，先把命穩(wěn)住了，再想辦法清除掉體內(nèi)的毒素，假如真的是藥酒中毒的話。老馬認(rèn)為患者很可能是藥酒中毒，但說話仍然留有余地。這個(gè)機(jī)子上去，是增加了救命的機(jī)會(huì)，但也不是100%的。另外，機(jī)子很昂貴，如果治療一個(gè)星期的話，少說都得15-20萬(wàn)。醫(yī)保能報(bào)銷部分，但大頭還是的自己出。這個(gè)費(fèi)用，對(duì)于任何一個(gè)家庭來說，都是一筆巨款。但此時(shí)此刻，甭說是巨款，即便是天文數(shù)字，病人老婆也顧不上了，做！多少錢多做！先把人救回來再說。老馬再三跟她強(qiáng)調(diào)，用人工心肺機(jī)，只是增加了搶救成功率，不是說一定能起死回生的，要搞清楚這點(diǎn)。
病人家屬淚流滿面，懂了，救得活我感謝醫(yī)生，救不活我也認(rèn)了，不找醫(yī)院醫(yī)生的麻煩。老馬得到了想要的回應(yīng)，立即召集了人手，同時(shí)讓護(hù)士趕緊準(zhǔn)備ECMO管路預(yù)充。
ECMO的原理不復(fù)雜。先給病人的大靜脈穿刺放入一根導(dǎo)管，從這根靜脈里面把血液引出來，經(jīng)過氧合器，吸入氧氣，釋放二氧化碳，完全模擬人體的肺臟功能。再把血液轉(zhuǎn)回給病人，這樣一個(gè)來回，病人就得到了足夠的氧氣。ECMO有兩種常用方式：V-V ECMO，V-A ECMO。V-V ECMO就是從靜脈引血出來，再?gòu)撵o脈回去，不經(jīng)過心臟，所以對(duì)心臟沒有很明顯的減壓、保護(hù)作用，簡(jiǎn)單地說，這就是人工肺而已。而V-A ECMO，指的是從靜脈引血出來，再?gòu)膭?dòng)脈轉(zhuǎn)回去，這對(duì)心臟有很大的幫助功能，能減輕心臟做功，所以這個(gè)算是人工心肺機(jī)，既替代了肺臟，又提到了心臟。對(duì)于眼前這個(gè)患者來說，反復(fù)有室顫，心臟不行了，單純做V-V ECMO是不合適了，V-A ECMO才是恰當(dāng)?shù)摹?/span>急診科ECMO團(tuán)隊(duì)迅速到位，花了將近30分鐘時(shí)間，終于讓這臺(tái)ECMO機(jī)子運(yùn)轉(zhuǎn)起來了。在這30分鐘內(nèi)，心肺復(fù)蘇還得持續(xù)，不能中斷。這對(duì)于醫(yī)生護(hù)士來說是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。做個(gè)胸外按壓的人都知道，病人被按壓時(shí)整個(gè)軀體都在抖動(dòng)，而這個(gè)抖動(dòng)當(dāng)然增加了靜脈動(dòng)脈導(dǎo)管的置入難度。好不容易上機(jī)了，老馬才松了一口氣，腰酸背痛。規(guī)培醫(yī)生第一次見ECMO的場(chǎng)景，很是震撼。因?yàn)镋CMO開始轉(zhuǎn)動(dòng)之后，充滿氧氣的、紅彤彤的動(dòng)脈血源源不斷地回輸給病人，血氧飽和度也終于緩步上升，直至100%。老馬指著病人說，有這個(gè)ECMO在，即便患者心臟不跳了，也能活下來，甚至他還能開口說話，這就是人工心肺機(jī)讓人震撼的地方。因?yàn)楝F(xiàn)在所有的一切指標(biāo)，都是依靠呼吸機(jī)、ECMO支撐出來的，如果撤掉他們，患者立馬打回原形，大羅神仙都沒辦法。患者是個(gè)藥酒中毒，接下來的關(guān)鍵是做血液凈化治療，做血液灌流，把血液里面的毒素都清理出來，才有可能好轉(zhuǎn)，否則，ECMO也僅僅是臨時(shí)穩(wěn)住而已，如果一個(gè)星期撤不掉ECMO，一樣兇多吉少。總不能一直帶著ECMO吧，沒錯(cuò)，ECMO能帶幾天，幾個(gè)星期，甚至幾個(gè)月，但那個(gè)意義在哪里呢，白花花的銀子撒出去，不是為了帶著ECMO就活著撤掉就死掉。老馬從醫(yī)二十年，也沒見過這么厲害的藥酒，下肚幾分鐘就有反應(yīng)，沒多久心跳就停了，這的確是恐怖。后來有人分析，酒原本就會(huì)加促毒素的吸收，患者一路小跑進(jìn)急診室，也進(jìn)一步加促毒素的吸收，都是命啊。
血液凈化的原理也不復(fù)雜，跟ECMO有些類似。只不過ECMO替代的是肺臟、心臟功能，而血液凈化替代的是腎臟功能。也是在患者大靜脈打一個(gè)針，放一根導(dǎo)管進(jìn)入，把靜脈血引出來，經(jīng)過體外的血液凈化機(jī)子，這個(gè)機(jī)子能模擬腎臟功能，還可以換用不同的過濾器，達(dá)到清除血液毒素的目的，清理干凈后的血液再回輸給病人體內(nèi)。
患者躺在ICU床上，身體插滿了大大小小的管子，胃管、氣管插管、尿管、ECMO管路、血液凈化管路、靜脈補(bǔ)液的通路，雜七雜八，看起來異?？植?。病人的心臟一度停跳達(dá)到50分鐘，經(jīng)過大家不屈不撓的胸外按壓、氣管插管接呼吸機(jī)、ECMO的及時(shí)使用、后續(xù)的血液凈化治療等等，病人終于清醒了。醫(yī)生也搞清楚了患者喝的那幾口藥酒是什么了。經(jīng)過化學(xué)分析，藥酒含有川烏、草烏，這些草藥里面含有烏頭堿，劇毒，川烏、草烏有活血化瘀、疏通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，民間常用來做藥酒，治療關(guān)節(jié)疼痛、風(fēng)濕病等等，但如果炮制不當(dāng)，服用過量仍然會(huì)導(dǎo)致中毒，甚至致死。 烏頭堿口服0.2mg即可中毒，3-5mg致死。服藥后幾分鐘就可以發(fā)病，中毒臨床癥狀輕重不一，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮所致心律失常，以及周圍神經(jīng)毒性所致的口舌麻木、四肢麻木。
烏頭堿中毒最常見的死亡原因是心臟毒性所引起的房室傳導(dǎo)阻滯、多源性室性心動(dòng)過速、室顫、室撲等惡性心律失常。更關(guān)鍵的是，烏頭堿與高濃度酒精有協(xié)同作用，加重心律失常的發(fā)生。治療烏頭堿中毒的關(guān)鍵就是去除烏頭堿。本文中患者之所以能搶救成功，關(guān)鍵是ECMO穩(wěn)住了生命，爭(zhēng)取了后續(xù)搶救時(shí)間。而搶救成功的本質(zhì)，就是血液凈化治療清除掉毒素。住ICU第5天，患者已經(jīng)成功撤離了ECMO和呼吸機(jī)，血液凈化機(jī)子也撤了下來，轉(zhuǎn)入普通病房。奉勸大家一句，不明來源的藥酒、成分不明的藥酒不要喝。即便成分明了，如果草藥不經(jīng)過合理炮制，還是可能存在毒性的，稍有不慎還是可能導(dǎo)致中毒，慎重！小說改編自新聞：男子聽信朋友喝藥酒，進(jìn)ICU還用上“人工肺”！又是這種毒為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個(gè)公眾號(hào)（Dr家庭醫(yī)學(xué)），可以說是我的小號(hào)吧，那里我們會(huì)跟大家分享科學(xué)有趣、有料的家庭醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望能幫助到每個(gè)家庭、每個(gè)人。↓點(diǎn)擊下方卡片即可關(guān)注！
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