立體視覺

近年來由于社會發(fā)展，科學技術進步，視覺功能要求提高，很多醫(yī)療單位已逐步開展了立體視覺的檢查。

世界上不少國家早已將立體視覺列為就業(yè)前的檢查，不具備良好立體覺的人在學習和就業(yè)上受到很大限制。我國在1986年,已由中華醫(yī)學會眼科學會職業(yè)病學組,制定了視功能職業(yè)選擇標準，也已將立體視覺列入標準。但到目前為止，立體視覺功能檢查并不普及，在基層醫(yī)療單位尤其是與視功能不良患者接觸最多的眼鏡店,立體視功能的檢查基本屬于空白。究其原因:一是專業(yè)知識缺乏,但更主要的原因是尚無一個較簡單實用，便于普及推廣的檢查方法。

雙眼單視功能

立體視覺功能屬于雙眼單視功能的最高級階段。雙眼單視功能可分為三個等級。一級同時視,二級融合視和三級立體視。在已開展雙眼單視功能檢查的單位也多為只查立體視，不查一級同時視和二級融合視。

有少數醫(yī)療單位也查一級同時視和二級融合視,但只查三十三厘米處的近距離，和五米遠處的遠距離的同時視和融合視，不查這中間距離的同時視和融合視。根據作者的臨床經驗。這些檢查均屬于不完整的,不利于臨床診斷和治療。

為了建立一套比較完整的雙眼單視三級功能的檢查,同時也便于基層醫(yī)療單位包括眼鏡店在內均能普及運用，作者根據自己的臨床經驗、研究,設計了一套便于推廣的檢查方法，現介紹出來供大家參考。

檢查面

worth四孔(點)燈檢查面的四個圓孔形燈呈棱形排列，水平兩個為綠色，垂直兩個上方為紅色下方為白色。檢查時被檢者戴上與檢查面紅綠色互為補色的紅綠眼鏡。一般按習慣右眼放紅片,左眼放綠片。

通過紅片看檢查面,把紅燈和白燈均看成紅色,而綠色則看不見;通過綠片看檢查面,把綠燈和白燈均看成綠色,對紅色則看不見。利用顏色互補這一現象,對兩眼進行分離,從而判斷兩眼在分離情況下是否存在雙眼單視的同時視和融 合視功能。

檢查方法

注意問題

需檢查病例

檢查注意事項

視覺學說

視功能測量之：Worth 4孔燈 

測定目的：

掌握worth四孔燈的測定方法，能正確應用worth四孔燈進行雙眼視功能的分析。

測定原理：

主要是雙眼測試，并用紅綠濾光片來分離雙眼視覺，由于紅綠分離了雙眼視覺，四孔燈紅綠顏色互補，以此來檢測單眼抑制、復視、雙眼融像以及主視眼功能。

測定步驟：

建議在暗室或半暗室狀態(tài)下，測試者戴紅、綠濾光片，右眼為紅色，左眼為綠色，觀察33cm和6m處的四孔燈的狀態(tài)。

測定結果分析：

1：如果測試者看見四個圖形證明患者具備二級視功能（融合視）。

2：如果測試者看到不是四個圖形，而是兩個圖形（紅色），那證明左眼被抑制?；蚴侨齻€圖形（綠色），那證明右眼被抑制，2紅點和3綠點交替出現，即為單眼交替抑制。

3：如果測試者看到是五個圖形，那證明患者患有內斜視或是外斜視，并存在復視可能，需要進一步檢測眼位。

4：如果測試者同時看到紅色和綠色圖形，證明具備一級視功能（同時視）。

5：如果測試者能準確回答位于下方圓點的顏色。若為紅色或淺紅色，右眼為主視眼。若為綠色或淺綠色，左眼為主視眼。若時紅時綠，應為交替主視眼。若圓點為白色或偏黃色，即為中主眼。

worth四孔（點）燈檢查時要注意一個問題，當能同時看到紅綠兩種顏色四個燈時，只能說明有一級同時視和二級融合視功能。并不能說固視狀態(tài)一定正常。因為斜視患者的異常角等于他覺斜視角時，即所謂調和性異常視網膜對應患者，也能看到如上圖形。

如果測試者看到是五個圖形，那證明患者患有內斜視或是外斜視，并存在復視可能，需要進一步檢測眼位。當看到右側二個紅燈、左側三個綠燈、稱之為同側性復視﹙非交叉性復視﹚。此圖如見于內斜視患者，說明為正常視網膜對應；如見于外斜視患者，說明為異常視網膜對應。當看到右側三個綠燈、左側二個紅燈、稱之為交叉性復視。此圖如見于內斜視患者，說明為異常視網膜對應；如見于外斜視患者，說明為正常視網膜對應。
如果看圖時發(fā)現 ：
紅燈在綠燈的下方，說明右眼“上斜”
綠燈在紅燈的下方，說明左眼“上斜”
記?。?“上斜”眼所見的圖像在下方。
原 理：視網膜成分向空間投射有一定的方向性。黃斑中心凹向正前方投射，黃斑以外的視網膜成分向各自相反的方向投射。

四孔燈的需進行四孔燈檢查的病例提示

1 .裸眼視力兩眼相差三行及以上者

2 .矯正視力兩眼相差三行及以上者

3 .電腦驗光兩眼度數相差2D及以上者

4 .配鏡兩眼度數相差2D及以上者

5 .弱視.斜視患者

操作

四孔燈和WOTH四點圖在檢查時，都需要搭配色差鏡。

跟大家看紅綠立體電影時戴的紅綠眼鏡差不多——右眼為紅色片，左眼為綠色片。

戴上色差鏡后，左眼只能看到1綠、2白三個點，看不到那個紅點；右眼只能看到1紅、1白兩個點，看不到兩個綠點。

此時可以通過觀察被檢查者能看到幾個點、分別是什么顏色的點、點的位置關系，判斷出他的同時知覺（同時視）和融合功能是否存在。

弱視患者，很多都存在雙眼視覺障礙。其中單眼抑制對視覺的損害和弱視康復影響最大、融合次之。

1、同時視檢查原理

佩戴色差鏡、兩眼睜開時，能看到紅點證明右眼沒被抑制；能看到兩個綠點，證明左眼沒被抑制。換言之，同時看到1紅點2綠點證明被檢查者有同時知覺能力；只看到兩個綠點，不見紅點，證明右眼被抑制；只看到紅點，不見綠點，證明左眼被抑制。

    2、融合檢查原理

四點中的白點作用即在于此。通過色差鏡過濾顏色，右眼看到的白點發(fā)紅，左眼看到的白點發(fā)綠。紅綠互為補色（顏料中，互為補色色譜的紅綠兩色等量混合變?yōu)楹谏?；可見光中，互為補色光譜的紅綠兩色等量混合變?yōu)榘咨?。如果被檢查者具備融合功能（二級雙眼單視功能），左眼看到的白點和右眼看到的白點，經過大腦的雙眼視覺神經元融合，可以融合成一個點；如被檢查者不具備融合功能，左右眼看到的白點則不能融合。其中，有斜視角存在的情況下，一般這兩個點會分離開一段距離；沒有斜視角存在的情況下，這兩個點重疊在一起。

3、主導眼檢查原理

跟左利手、右利手一樣，人類兩只眼也分主次。其中定位能力更強的眼稱為主導眼。主導眼檢查在斜弱視?？频膽貌欢啵诜侨跻暼后w的驗光配鏡中非常重要。為防止跑題，這里不細說。四孔燈可以檢查出被檢查者的主導眼，經過融合后的白點偏綠，證明左眼是主導眼；經過融合后的白點偏紅，證明右眼是主導眼。這里需要提一點，多數人視遠（看遠處）和視近的主導眼并不是同一只眼，很多從事驗光工作多年的老驗光師也不清楚這點。

上面就是四孔燈/WORTH四點圖的三大檢查功能。

    四孔燈/WORTH四點圖的檢查方法

1、環(huán)境要求

半暗室最好。并不是說明亮環(huán)境下不能做四孔燈檢查，而是半暗室時四孔燈和WORTH四點圖發(fā)出的光線更清晰明亮，受外界物像干擾少。有些眼科醫(yī)師和驗光師把暗室的光線做了嚴格遮蔽變成純暗室，壞處就是不方便操作，而且容易引起被檢查者緊張，檢查者也不能很好觀察被檢查者的肢體動作。

專門的眼視光檢查室，地面應該有距離標線，一般設定一個被檢查者位置（在視力表燈箱平齊處），每隔1米距離做一個距離標線。這個標線方便記錄檢查距離。檢查距離在四孔燈檢查中用處很大，后面會講到。

2、檢查/被檢查者準備

雙方相對而站最好。如果被檢查者是4歲以下孩子，為獲得更好配合，可以讓家長抱著孩子坐在椅子上。如果使用視力表燈箱上的WORTH四點圖，可以在2.5米設立折返鏡。

使用四孔燈時，一般被檢查者固定位置，檢查者前后移動距離。使用視力表燈箱WORTH四點圖時，可以讓被檢查者自己移動距離和變換身體朝向（這里不細說）。

被檢查者戴上自己眼鏡、套上色差鏡或者眼前放置色差鏡（如手持色差鏡或者試鏡架上插片）；檢查者手持四孔燈，朝向被檢查者，點亮四孔燈，讓被檢查者注視燈上的光點（被檢查者需事先檢查一下，讓四孔燈的四個孔分別是最上方紅色、兩側綠色、最下方白色，這與后面的檢查結果詢問環(huán)節(jié)有關。）。四孔燈的高度，盡量與被檢查者的眼睛高度保持一致。

3、檢查距離

常規(guī)檢查33cm（1尺）和5米兩個距離點。

4、檢查者詢問內容

問被檢查者“看到幾個點？”，被檢查者可能說出的答案分別是：兩個、三個、四個、五個。可以進一步問以下幾個問題：

1）如果被檢查者看到的是兩個、三個點，問“你看到的點分別是什么顏色？”進一步確認對方看到的實際情況，這種詢問在小兒斜弱視患者身上特別有必要。因為小孩子的表達往往不準確或者遲疑、不懂。如孩子看到了兩個點，都是紅色或者一個紅色、一個偏白，就證明了左眼抑制。

2）如果被檢查者看到的是四個點，問“這四個點都是什么顏色？”，尤其問要問“最下方的點什么顏色？”（如果四點圖最上方是白點，就問“最上方的點是什么顏色？”），通過前面的描述，大家知道這是要驗證被檢查者的主導眼。

3）如果被檢查者看到的是五個點，要問“最下方是否是兩個點？靠左的是什么顏色？靠右的是什么顏色？”這個詢問，是明確斜視性質和視網膜對應關系，尤其是后者。一會兒講。

5、檢查結果判定

根據前面的講解，大家大致知道了幾個判定結果：

1）如看到兩個、三個點的，是單眼抑制（無同時知覺），兩個點是左眼抑制，三個點是右眼抑制。

2）看到四個點是最好的，因為這提示被檢查者有同時視功能，也有融合功能。

但有一種看到四個點的特殊情況除外，就是和諧異常視網膜對應關系者。這種視網膜對應關系見于有斜視的患者，而且多為非中心注視。他們的異常角等于斜視角，明顯異常的眼位卻有融合功能。這種患者如果做斜視手術，會有嚴重的復視問題，需要在術前糾正視網膜對應關系。這里不細說了。大家可以看看《家長應該了解什么是異常視網膜對應關系》。

3）看到五個點時，被檢查者有同時知覺能力，但沒有融合功能。最下方點（白點）在兩眼的成像位置關系有說道：

A、如果綠在左、紅在右，叫做“非交叉復視”（同側復視），見于內斜。如果這種情況發(fā)生在外斜患者身上，就是異常視網膜對應關系了。

B、如果綠在右、紅在左，叫做“交叉復視”，見于外斜。如果這種情況發(fā)生在內斜患者身上，就是異常視網膜對應關系了。

C、如綠在上、紅在下，或者綠在下、紅在上，就見于垂直性斜視了。

    6、關于檢查距離的特殊說明

這點特別提醒弱視患者家長們學習了解，尤其是屈光參差和斜視引起的單眼弱視。

標準的33cm和5m距離檢查，幾乎通行各大眼科中心。大夫們也都常規(guī)性的記錄33cm和5m分別看到幾個點，但這種記錄方法存在問題。

從檢查距離角度講，能越遠距離看到4個點就越好。因為33cm四孔燈檢查記錄的是黃斑周邊雙眼視覺，而5m檢查的是中心雙眼視覺。跟視力一樣，越靠近黃斑中心凹的視覺越精細和敏銳。

如果一個患者33cm看到4個點，5m只看到2個點，證明只有周邊融合，左眼中心凹是被抑制的。如33cm看到4個點，5m看到的是3個點，右眼中心凹是被抑制的。這時應該加做一個移動中四孔燈檢查。具體如下：

從33cm距離開始，讓被檢查者盯住四孔燈，檢查者不斷后退（有些大夫習慣固定自己，讓被檢查者移動，道理一樣。）并囑被檢查者盯住四孔燈，如果發(fā)現由4個點變?yōu)?個或者3個點了，提醒檢查者。此時檢查者站定位置，測量與被檢查者之間的距離，這個距離叫做“抑制距離”。

這里有個小細節(jié)需要特別注意！“抑制距離”不是一個點，而是一個范圍。以一個左眼中心融合抑制的病例舉例：33cm能看到4個點，1.1米時綠點開始變暗，1.3米時綠點徹底消失（只能看到紅點和白點）。此時1.1~1.3米，就是個很關鍵的檢查結果！這個結果對于患者的定量融合訓練具有重大意義。這里埋個伏筆，因為牽涉到眼科之家治療工具研發(fā)內容，大家期待就好。這里只提醒大家在檢查操作到這個節(jié)骨眼上時注意細細的查。

這個知識點為什么對單眼弱視患者重要呢？因為抑制距離是會隨著治療而變化的，即不斷變遠。家長可以借此定量的了解孩子單眼被抑制的解除情況。對于一些使用特殊訓練方法以求獲得中心融合的患者而言，抑制距離要與弱視訓練方法相匹配。前段時間發(fā)表的“上上”小患者，就需要查出這個數據，用來指導他的訓練。因為治療方法需要結合患者病情，不同患者方法也不盡相同，這里就不展開說了。

   *關于四孔燈的定量檢查

這個地方屬于純專業(yè)的探討，但既然要說明白一件事，我希望全面一些。家長們慎入。

如果大家認為上面提到的檢查距離可以查出詳細“抑制距離”，認為四孔燈如此就起到了“定量”的檢查作用，小看四孔燈了。其實四孔燈的定量水平可以更加準確。例如專業(yè)四孔燈的四個亮點的直徑大小（十字、菱形、圓點的大?。?不同的檢查距離，可以把融合定量到極致。用于量化檢查的專業(yè)四孔燈的亮點直徑、亮點間距、檢查距離要求都很苛刻。

現有的可量化的融合檢查設備——同視機、綜合驗光儀和四孔燈中，四孔燈的量化程度最高、造價最低，卻最不起眼（多媒體檢查手段，目前還沒有成熟產品）。為什么會有這種情況？是因為雙眼視覺訓練在整個眼科界是個冷門，臨床應用層面，有人不重視、不學習、不懂，有人一知半解；雙眼視覺訓練工具層面，可以用“非常貧乏”來形容；專業(yè)圈尚且如此，患者層面，因為相關的科普教育缺失，更是不了解，也不知道這意味著什么（雙眼視覺、立體視覺對工作生活的重要性，請參照眼科之家以前博文吧）。事實上，大量的弱視患者，治療到雙眼視覺康復這個階段，就會進入到“知無所知、用無所用”的尷尬境地，很多本該徹底功能康復的患者也落下終身視覺障礙。

所以，在這樣的專業(yè)和社會背景下，四孔燈的應用，能做到本文“抑制距離”這么細的定量，已經很難得了。相信未來的雙眼視覺訓練，可以達到極致定量的水平，患者在雙眼視覺訓練時也可以達到類似于“直接增視”這樣的高效率。

    四孔燈/WORTH四點圖檢查Q&A

    1、色差鏡和四點圖的質量，影響檢查結果嗎？

影響。四點圖跟色差鏡是一對“共生”互補關系。紅綠顏色不正影響補色能力但對檢查結果影響不大，但如濾色能力差或者濾色后的紅綠點亮度差別過大，就會影響檢查結果準確性。

1）濾色不完整問題。這時，會出現右眼能看到綠點，或者左眼能看到紅點的情況。此時的檢查結果就會是一塌糊涂。

2）色差鏡一側濾色過度或者四點圖光點亮度差別懸殊。無論四孔燈、四點圖還是色差鏡有這種問題，都會影響檢查結果。這時，會發(fā)現紅點或者綠點顏色一個很亮、一個很暗。這種情況常見于那些年久老化的四孔燈和色差鏡。我到各地眼科和眼視光機構，看到很多檢查室試片箱里的紅綠片都不合格，這組紅綠片正常情況下也可以用來做四孔燈色差鏡的。

舉個例子，如正常眼的人能看到綠點但亮度很弱，如被檢查者左眼恰好是被抑制眼，使用正常的四孔燈和色差鏡能查出來具備同時視的話，此時可能就會得出左眼抑制的結論。這個地方有點拗口，大家自己體會一下能明白的。

所以，無論使用手電筒式、壁掛式、獨立燈箱式還是視力表燈箱式、軟件圖片式四點圖/四孔燈，使用前都需要進行校驗。主要校驗兩點：一，濾色是否完整？即左眼不能看到紅點、右眼不能看到綠點；二，濾色后，紅綠點的亮度是否相差懸殊？

這種校驗，對廣大斜弱視孩子家長們來說很實際。因為家長都習慣于在網上購買這種小產品，而市面上的色差鏡種類非常豐富。有右紅左綠的、也有右綠左紅的，有的色差鏡還是紅藍的。色差鏡的濾色片厚薄、色差、顏色深淺也是千差萬別。如果決定在家檢查四孔燈/WORTH四點圖，務必務必先做一下上述校驗動作！

2、色盲的人是否可以做WORTH四孔燈/四點圖檢查？

可以。

3、四孔燈在幼兒視覺篩查中有什么用途？

四孔燈工具簡單、操作簡便快速，很適合做幼兒視覺篩查。發(fā)現單眼抑制的患兒，結合視力檢查結果就能初步篩出單眼中重度弱視。這些患者治療難度大、治療年齡敏感期短、治療周期長、視覺功能的徹底康復難度大，如果因為這種簡單工具的使用而篩出，是家長和孩子的幸運。社會價值很大。但目前國內實施的地區(qū)較少。

  4、為什么有些大夫和驗光師在檢查時會將左右眼紅綠片顛倒一下？

其實熟練了解了四孔燈檢查的原理，顛倒了左右眼濾色片并不影響檢查結果的判定。右紅左綠檢查一遍，再調換成右綠左紅查一遍，結果重復被驗證，可保準確。驗光師檢查主導眼時這樣做，是謹慎和有經驗的表現。

5、長時間佩戴色差鏡后，摘掉色差鏡感覺看東西顏色不正。這是怎么回事？

這是另外一種視覺現象，叫做“后像”。相信這個名詞大家并不陌生，眼科之家應該提過十遍八遍了，也寫過專門文章分析主動后像（臺式弱視治療儀中的后像）和被動后像（后像視鏡）。眼睛長時間佩戴濾色片，摘鏡后的負后像就是這種顏色的補色。所以，被檢查者摘掉色差鏡后，感覺左眼看東西發(fā)紅、右眼看東西發(fā)綠，這是正?，F象。不過這種負后像持續(xù)時間不會很長，幾分鐘后就恢復如常了，不必緊張。

   6、 眼科之家以前的文章中曾經提到過，給屈光參差配鏡時配合四孔燈使用有特殊用途，是怎么回事？

其實不光在斜弱視?？朴龅降那鈪⒉钚匀跻晻玫剑扇饲鈪⒉罨颊吲溏R時，四孔燈也算是“神器”。

遠視、屈光參差性弱視患者經過治療，接近弱視臨床治愈時，可以通過大幅欠矯度數較高眼、小幅欠矯或者足矯健眼的方式，幫助度數較高眼更快降度。在試片確定配鏡處方時，需要結合四孔燈檢查，確保融合存在。

成人或者非弱視屈光參差者配鏡時，只要四孔燈檢查存在中心融合，即使兩眼配鏡度相差多，也不打緊；通過四孔燈和四點圖判定主導眼，省時、省力又準確，驗光師必學技能。等等。