體位性低血壓時(shí)機(jī)制

1、有效循環(huán)血量的減少：包括失血、失液所致的血容量絕對(duì)不足和血管擴(kuò)張劑所致的血容量絕對(duì)不足；

2、心血管反應(yīng)性的降低：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮時(shí)心臟和血管反應(yīng)性的降低，臨床上主要見于年老體弱、長期臥床或慢性消耗性疾病患者；

3、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：常因阻斷壓力感受器反射弧的某一部分，使周圍血管張力不能隨體位改變而變化，交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑、周圍交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、脊髓病變或損傷、糖尿病神經(jīng)病變、血管運(yùn)動(dòng)中樞周圍病變、某些中樞鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑等所致的體位性低血壓皆與此有關(guān)；

4、腎素AngII及醛固酮水平下降，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)有效血容量能力下降；

5、隨著年齡的增加，老年人動(dòng)脈硬化程度加重，心臟順應(yīng)性降低，舒張期充盈受損，使得每搏輸出量尤其是靜脈回心血量減少時(shí)明顯降低，進(jìn)而發(fā)生體位性低血壓。

OH的類型

根據(jù)體位變化后OH出現(xiàn)與恢復(fù)的時(shí)間，可分為早發(fā)性、典型及遲發(fā)性體位性低血壓。

1、早發(fā)性OH：直立后血壓迅速下降＞40mmHg，隨即自行恢復(fù)正常，低血壓和癥狀持續(xù)時(shí)間短于30秒。

2、遲發(fā)性OH：直立位3分鐘后出現(xiàn)低血壓和直立不耐受癥狀，多在30分鐘內(nèi)恢復(fù)；遲發(fā)性也可逐漸加重，進(jìn)展為早發(fā)性。

3、典型OH：低血壓及癥狀出現(xiàn)時(shí)間在直立后30秒到3分鐘；如果直立3分鐘后低血壓位恢復(fù)，收縮壓下降仍超過20mmHg或15%，則提示為重型，否則為輕型。

OH的癥狀

典型癥狀包括站立時(shí)頭暈、視野狹窄、黑曚甚至?xí)炟实龋ǔＧ闆r下，站立時(shí)癥狀加重，仰臥位時(shí)不出現(xiàn)，坐位或平躺時(shí)癥狀減輕。

大多數(shù)患者可有頭暈、眩暈，很多人還會(huì)出現(xiàn)視物模糊，部分患者會(huì)感到虛弱、疲乏、心悸、頭痛，少數(shù)患者表現(xiàn)出暈厥、直立性呼吸困難、胸痛、頸肩部疼痛，平臥位后癥狀緩解。嚴(yán)重者同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀，輕者可能僅有不適。

這些癥狀有時(shí)出現(xiàn)于特定的時(shí)間，如晨起、排尿、餐后，或開始服用某種藥物后。慢性OH患者常伴有自助神經(jīng)功能失調(diào)。

而合并高血壓可導(dǎo)致機(jī)體壓力感受器的敏感性進(jìn)一步降低，減弱維持血壓平衡的功能，當(dāng)機(jī)體由臥位改為直立位時(shí)，會(huì)減弱一系列維持血壓平衡的功能，誘發(fā)OH的發(fā)生，此外長期處于高血壓狀態(tài)下，機(jī)體感受器反射弧受損，血管張力難以實(shí)施適應(yīng)性調(diào)節(jié)，尤其是體位轉(zhuǎn)換時(shí)代償性心率增加不足，減少心輸出量，降低外周血通過血管阻力，進(jìn)而增加OH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)高血壓病患者而言，OH會(huì)增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)增加老年患者反復(fù)跌倒及衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。

治療：急性期治療

OH一般為一過性病程，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)暈厥。首先要做好防護(hù)，防止摔傷。其次要迅速安排患者平躺，呼叫確定其意識(shí)，給予快速飲水（或淡鹽水）。

其次選擇非藥物療法，重在預(yù)防。

1、起身站立及變換體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，實(shí)行“三個(gè)半分鐘”：每次醒來后起床前，應(yīng)在床上靜躺30秒，然后緩慢起床至坐位，保持30秒，然后雙足沿床沿下垂保持30秒，接著活動(dòng)雙足，進(jìn)行上翹，從側(cè)面慢慢起床。

2、盡量減少臥床時(shí)間。睡覺時(shí)把床頭墊高/抬高20°左右，以刺激腎上腺素釋放，保持腦血流量，降低臥位高血壓。

3、在醫(yī)生的建議下，適當(dāng)增加液體攝入量，盡量避免和慎用可能加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等。

4、可采取物理對(duì)抗或呼吸對(duì)抗的手段，比如腿交叉站立、緩慢深呼吸、彎腰、下蹲等，以改善體位不耐受的相關(guān)癥狀。

5、合理膳食，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，避免飽餐（尤其是高碳水化合物）或長時(shí)間空腹、少量多餐、戒煙限酒。

6、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如游泳、跳健美操、騎自行車、步行等，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時(shí)間，避免勞累和長時(shí)間的站立。

7、避免誘因：如已發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)OH的因素，比如洗熱水澡、大量出汗、腹瀉、感冒、快速起床等，避免增加腹腔壓力和胸腔壓力的動(dòng)作，如便秘、排尿用力或憋氣等。

8、糾正貧血，補(bǔ)充飲食中缺乏的維生素和礦物質(zhì)，可能會(huì)對(duì)一些患者有幫助。

9、對(duì)于癥狀特別明顯者，穿彈力襪和使用腹帶，減少下肢靜脈床的血容量，提高外周阻力，也可以有效地預(yù)防OH。

供稿：張紅 趙妍 何璐瑤

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參考文獻(xiàn)：

[1]蔡曉琪,高欣蕾,王庭俊,沈逸華,徐國焱,韓英,謝良地.異常代謝組分積聚與體位性低血壓的關(guān)系[J].中華高血壓雜志, 2020,28(11) : 1051 - 1057.

[2]房姝余,李夢芳,黃厚強(qiáng),鄭思琳.糖尿病患者體位性低血壓的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2020,35(13):1180-1183.

[3]祁金英,張玥,陳亞靜,陳丹.老年高血壓患者體位性血壓改變與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范[J].臨床與病理雜志,2020,40(05):1269-1273.

[4]孫曉芳. 心內(nèi)科老年住院患者護(hù)理安全隱患的分析及對(duì)策[A]. 《臨床心身疾病》雜志編輯部.《臨床心身疾病雜志》2015年12月研討會(huì)綜合刊[C]:《臨床心身疾病》雜志編輯部,2015:2.

[5]麻紅梅. 腹部加壓對(duì)預(yù)防帕金森病合并體位性低血壓的效果觀察[D].蘇州大學(xué),2018.

[6]Rahman Mahboob, Pradhan Nishigandha, Chen Zhengyi, et al. Orthostatic Hypertension and Intensive Blood Pressure Control; Post-Hoc Analyses of SPRINT.. 2020, 77(1):HYPERTENSIONAHA12015887-HYPERTENSIONAHA12015887.