①阻塞性通氣功能障礙：可逆性的哮喘和不可逆性的COPD；
②限制性通氣功能障礙：肺間質(zhì)病變（IPF、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎）

一、阻塞性肺疾?。?/span>支氣管哮喘）
中青年+反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、咳嗽+夜間及晨間多發(fā)+發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音+呼氣性呼吸困難（呼氣音延長(zhǎng)）+癥狀或體征可自行緩解（氣流受限有顯著的可逆性）=支氣管哮喘（“沉默肺”是病情危重的表現(xiàn)）
汪師兄提醒：當(dāng)PaCO₂較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴(yán)重氣道阻塞的發(fā)生！

【例1】2018N43A 支氣管哮喘有別于心源性哮喘的臨床表現(xiàn)是

A．咳嗽、咳痰
B．多于夜間發(fā)作
C．呼氣性呼吸困難，可自行緩解
D．雙肺可聞及哮鳴音

【發(fā)病機(jī)制】（氣道免疫-炎癥機(jī)制）
1.氣道炎癥形成機(jī)制
①支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病；
記憶技巧：“嗜酸肥大T，中性上皮肌”；
②分泌的炎癥因子有組胺、白三烯、前列腺素、活性神經(jīng)肽、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）等；
③嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)病中不僅發(fā)揮著終末效應(yīng)細(xì)胞的作用，還具有免疫調(diào)節(jié)作用；
2.氣道高反應(yīng)性（AHR）：AHR是哮喘的基本特征。

【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀  典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽；
①癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解；
②夜間及凌晨發(fā)作或加重（夜間迷走興奮，導(dǎo)致氣管收縮）是哮喘的重要臨床特征；
③運(yùn)動(dòng)性哮喘：有些病人尤其是青少年，其哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)；
④咳嗽變異性哮喘：以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘；
⑤胸悶變異性哮喘：以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘；
2.體征  發(fā)作時(shí)典型的體征為雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)；
汪師兄提醒：非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
1.痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)
①大多數(shù)哮喘病人誘導(dǎo)痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)；
②誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎癥指標(biāo)之一，也是評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)；
汪師兄提醒：當(dāng)血液中糖皮質(zhì)激素增高時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少；

2.肺功能檢查
（1）通氣功能檢測(cè)：表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙
①哮喘發(fā)作時(shí)，FVC正常或者下降；FEV₁下降、1秒率及最高呼氣流量（PEF）下降；殘氣量、殘氣量與肺總量比值增加；
②其中以FEV₁/FVC%<70%或FEV₁低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)；
（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）：測(cè)定氣道反應(yīng)性（哮喘急性發(fā)作期絕對(duì)禁用）；
①若FEV₁下降≥20%，陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性；
②BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV₁在正常預(yù)計(jì)值70%以上病人的檢查；
（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：測(cè)定氣道的可逆性改變；FEV₁較用藥前增加≥12%，且其絕對(duì)值增加≥200ml，陽(yáng)性，提示存在可逆性的氣道阻塞；

【例2】2020N44A 男性,21歲,自幼對(duì)花粉過(guò)敏,多次接觸花粉后出現(xiàn)蕁麻疹及喘息,此次再次接觸花粉后喘息6小時(shí),查體：雙肺散在哮鳴音,此時(shí)不宜做的檢查是
A.血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)              
B.支氣管激發(fā)試驗(yàn)
C.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)               
D.胸部X線片

（4）哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降；PEF平均每日晝夜變異率>10%，或PEF周變異率>20%，提示存在氣道可逆性的改變；

3.特異性變應(yīng)原檢測(cè)
血清總IgE測(cè)定對(duì)哮喘診斷價(jià)值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療及調(diào)整劑量的依據(jù)。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?br>①由于過(guò)度通氣可使PaCO₂下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；
②若病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現(xiàn)缺氧和CO₂滯留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；
③當(dāng)PaCO₂較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴(yán)重氣道阻塞的發(fā)生。

5.呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)
FeNO測(cè)定可以作為評(píng)估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，也可以用于判斷吸入激素治療反
應(yīng)。

汪師兄提醒：支氣管哮喘首選確診為肺功能檢查，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)（均為
肺功能檢查，前者較為安全，更常用）；但是，重度、危重度患者應(yīng)該首選動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>了
解pH、PaO₂和PaCO₂（防止呼衰的發(fā)生）。

（2012N96～98題共用題干）
男性，35歲。支氣管哮喘30年，再發(fā)咳嗽伴喘息3天，吸入沙丁胺醇癥狀稍改善，1天來(lái)喘息加重。查體：R32次/分，端坐呼吸，大汗，語(yǔ)不成句，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音，心率126次/分，有奇脈。

【例3】2012N96A 應(yīng)首選的輔助檢查是
A．胸部X線
B．肺功能
C．動(dòng)脈血?dú)夥治?br> D．心電圖

【例4】2012N97A 下列處理措施中，不恰當(dāng)?shù)氖?br>A．鼻導(dǎo)管吸氧
B．靜脈滴注糖皮質(zhì)激素
C．持續(xù)霧化吸入β₂受體激動(dòng)劑 
D．限制液體入量（＜2000ml/天）

【例5】2012N98A 經(jīng)治療病情不緩解，病人出現(xiàn)嗜睡。意識(shí)模糊，不能言語(yǔ)，查體哮鳴音消失，應(yīng)采取的最主要措施是
A．面罩吸氧
B．靜脈注射腎上腺素
C．機(jī)械通氣
D．靜脈滴注呼吸興奮劑

【哮喘的酸堿紊亂問(wèn)題】
1.輕度哮喘：呼堿；患者過(guò)度通氣，可使PaCO₂下降，表現(xiàn)為呼堿；
2.中度：呼酸；病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現(xiàn)缺氧和CO₂潴留，表現(xiàn)為呼酸；可出現(xiàn)奇脈！
3.重度：休息時(shí)感氣短，端坐呼吸；常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，三凹征（提示合并吸氣困難），聞及響亮、彌漫的哮鳴音；心率>120次/分；呼吸>30次/分；重癥哮喘的亮點(diǎn)是奇脈的出現(xiàn)；
4.危重：病人不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺），脈率變慢或不規(guī)則，嚴(yán)重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低。

【例6】2020N68A 男性,55歲。反復(fù)發(fā)作性喘息伴流涕5年,均在每年春季發(fā)作,1天前去花鳥(niǎo)市場(chǎng)后再次喘息,較前嚴(yán)重。不能平臥伴大汗,呼吸困難、意識(shí)模糊；急診診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期、重度；該患者喘息急性發(fā)作時(shí)的呼吸困難類型是
A.吸氣性呼吸困難                
B.呼氣性呼吸困難
C.混合性呼吸困難                
D.心源性呼吸困難

【例7】2020N69A 該患者動(dòng)脈血?dú)夥治龃藭r(shí)最可能的結(jié)果
A.PaO₂正常  PaCO₂上升            
B.PaO₂正常  PaCO₂下降
C.PaO₂下降  PaCO₂下降            
D.PaO₂下降  PaCO₂上升
汪師兄追加一問(wèn)，如果此時(shí)問(wèn)最佳治療方案？絕對(duì)是機(jī)械通氣?。?/span>！題眼在哪？意識(shí)模糊！

關(guān)于左心衰和哮喘導(dǎo)致呼吸困難的鑒別原則：可霧化吸入β₂受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，禁用腎上腺素或嗎啡；

汪師兄提醒：
①氨茶堿五大作用：平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管和中樞興奮；
②對(duì)于不明原因的哮喘發(fā)作，不能使用腎上腺素以免引起嚴(yán)重心律失常；
③也不能使用嗎啡，以防呼吸抑制，另外嗎啡會(huì)促進(jìn)組胺釋放，導(dǎo)致支氣管收縮。

【治療】（一）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸
部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使病人脫離并長(zhǎng)期避免接觸這些危險(xiǎn)因素是防治哮喘最有效的方法；

（二）哮喘藥物治療

【例8】2015N64A 治療支氣管哮喘的緩解藥物不包括
A．速效吸入的β₂受體激動(dòng)劑
B．短效茶堿
C．白三烯調(diào)節(jié)劑
D．全身用糖皮質(zhì)激素

1.糖皮質(zhì)激素 目前控制哮喘最有效的藥物；
①ICS由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物；
②不主張長(zhǎng)期口服激素用于維持哮喘控制的治療；

2.β₂受體激動(dòng)劑：主要通過(guò)激動(dòng)氣道的β₂受體，舒張支氣管、緩解哮喘癥狀；
①SABA為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物（沙丁胺醇、特布他林）；
②LABA與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物；目前常用ICS加LABA的聯(lián)合制劑有：氟替卡松/沙美特羅，布地奈德/福莫特羅；
③特別注意：LABA（沙美特羅）不能單獨(dú)用于哮喘的治療。

【例9】2016N65A 支氣管哮喘急性發(fā)作首選的藥物治療方法是
A．靜脈注射氯茶堿
B．霧化吸入異丙托溴銨
C．霧化吸入沙丁胺醇
D．靜脈使用糖皮質(zhì)激素

3.白三烯調(diào)節(jié)劑（常用藥物有孟魯司特和扎魯司特）
①是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物；
②尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)型哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療；

4.茶堿類  抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酶cAMP濃度；
①口服緩釋茶堿尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制；
②茶堿的“治療窗”窄，安全有效濃度6~15mg/L；

5.抗膽堿藥：通過(guò)阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管的作用；
①SAMA（異丙托溴銨）主要用于哮喘急性發(fā)作的治療；
②LAMA（噻托溴銨）主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長(zhǎng)期治療；

6.抗IgE抗體  ①主要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制，且血清IgE水平增高的重癥哮喘病人；②可顯著改善重癥哮喘病人的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性；

7.抗IL-5治療：
①IL-5是促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞增多、在肺內(nèi)聚集和活化的重要細(xì)胞因子；
②抗IL-5單抗治療哮喘，可以減少病人體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減少哮喘急性加重和改善病人生命質(zhì)量，對(duì)于高嗜酸性粒細(xì)胞血癥的哮喘病人治療效果好。

【急性發(fā)作期的治療】（重度-危重度哮喘） 霧化吸入SABA、激素等；靜脈茶堿類物質(zhì)；吸氧；大量補(bǔ)液（不應(yīng)限制液體入量）；盡早靜脈應(yīng)用激素；

汪師兄提醒：
①重癥哮喘患者補(bǔ)液思路：大量補(bǔ)液（不應(yīng)限制液體入量）；
②ARDS液體管理：合理限制液體入量（液體出入量宜輕度負(fù)平衡，使得入量<出量）
③當(dāng)pH<7.2,且合并代酸時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；

【機(jī)械通氣的指征】呼吸肌疲勞；PaCO₂≥45mmHg；意識(shí)改變（需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣）；
汪師兄提醒：做題的時(shí)候，一旦看到哮喘患者出現(xiàn)“意識(shí)模糊、嗜睡”等意識(shí)改變表現(xiàn)，首選“機(jī)械通氣”治療。

【前車之鑒】2021N43A 男性，25歲，接觸花粉后突發(fā)憋喘半小時(shí)，家人送來(lái)急診。既往體健。查體：P 135次/分，意識(shí)模糊，雙肺呼吸音明顯減弱。給予吸氧5L/min，測(cè)pH 7.10，PaCO2 95mmHg，PaO2 59mmHg，以下措施不正確的是
A．霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑     
B．靜脈注射糖皮質(zhì)激素
C．氣管插管機(jī)械通氣             
D．靜脈應(yīng)用大劑量利尿劑

汪師兄點(diǎn)評(píng)：
①看到“意識(shí)模糊”就選“機(jī)械通氣”！C正確！
②重癥哮喘患者補(bǔ)液思路：大量補(bǔ)液（不應(yīng)限制液體入量）！補(bǔ)液都來(lái)不及！！還敢利尿？顯然是錯(cuò)誤的！選D！

【例10】2011N63A 患者，男，30歲，哮喘發(fā)作已2天，自服氨荼堿、吸入丙酸倍氯松氣霧劑無(wú)效而來(lái)診，體檢，患者神志恍惚，紫紺，有奇脈，兩肺滿布哮鳴音，HR120次/分，對(duì)該患者的緊急處理方法是
A．靜脈推注氨茶堿并檢測(cè)血藥濃度
B．靜脈注射地塞米松和受體激動(dòng)劑
C．大量補(bǔ)液、氣管插管和機(jī)械通氣
D．靜脈推注抗生素和支氣管舒張劑

（2019N73～75題共用題干）
男性，45歲，發(fā)作性咳嗽，喘息10年，再發(fā)2日。有高血壓病史3年，無(wú)吸煙史。查體：雙肺可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心率98次/分，律齊。胸片檢查可見(jiàn)雙肺野透亮度增加。

【例11】2019N73A 該患者最可能的診斷是
A.慢性阻塞性肺疾病
B. 支氣管擴(kuò)張癥
C. 支氣管哮喘
D. 左心衰竭

【例12】2019N74A 下列各項(xiàng)檢查中，診斷意義最大的是
A. 肺功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)
B. 胸部CT
C. 血清總IgE測(cè)定
D. 超聲心動(dòng)圖

【例13】2019N75A 該患者長(zhǎng)期治療的首選方案是
A.吸入長(zhǎng)效抗膽堿能藥物
B. 并發(fā)感染時(shí)應(yīng)用抗生素
C. 吸入糖皮質(zhì)激素
D. 擴(kuò)血管、利尿

參考答案：
1 C；
2~6 B/C/D/C/B；
7~11 D/C/C/C/C；
12~13 A/C；