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對(duì)于腫瘤重癥患者來說，由于每個(gè)患者病情的復(fù)雜程度不同，治療條件也會(huì)隨時(shí)間而改變，營養(yǎng)治療不可能采取一套“指南指引下”的方案、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的策略。一套治療方案對(duì)每一個(gè)患者的效果不是同樣的，營養(yǎng)治療措施也需要與抗腫瘤藥物治療等其他治療措施相平行和協(xié)調(diào)。主張采用基于前后關(guān)聯(lián)（context-based）的營養(yǎng)治療措施，兼顧患者的病情、診斷情況和治療目的。

腫瘤重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要，然而臨床實(shí)踐中充滿挑戰(zhàn)：源自腫瘤重癥患者胃腸功能障礙的病因及其狀態(tài)評(píng)估、早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施策略以及臨床實(shí)踐中的具體方案。目前認(rèn)為，腫瘤重癥患者營養(yǎng)支持治療推薦就診后的24~48 h內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于營養(yǎng)胃腸黏膜，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，有益于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)與降低感染率，加速傷口愈合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、總體住院時(shí)間、降低病死率有關(guān)。然而在臨床實(shí)踐中，由于腫瘤重癥患者個(gè)體差異性較大，不同病種或病程患者胃腸功能受損程度不同、對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差異很大，使得開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療仍充滿挑戰(zhàn)。

主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、膽汁和腸液的化學(xué)性消化及胃腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化作用。臨床上胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙與胃腸屏障功能障礙是重癥患者常見的兩大主要障礙。腫瘤重癥患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率高，其臨床表現(xiàn)包括胃食管反流腸鳴音消失或改變、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、胃排空延遲、腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、腸梗阻等，其中胃排空延遲與腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是最具代表性的臨床表現(xiàn)。胃腸屏障功能障礙的臨床表現(xiàn)包括胃腸黏膜應(yīng)激性病變（SRMD）胃腸出血、腸道細(xì)菌移位、膿毒癥、MODS等。

腸神經(jīng)系統(tǒng)中的腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)胃腸功能的影響越來越受到關(guān)注。研究顯示：炎癥性腸炎、大腸桿菌感染等腸道炎癥過程中，腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少或變性，轉(zhuǎn)化為反應(yīng)型腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表型，破壞腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)介質(zhì)傳遞的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，腸神經(jīng)元軸突變性、壞死，引起胃腸功能障礙。

腹部外科手術(shù)打擊對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能影響最直接，研究顯示：90%的腹部手術(shù)會(huì)發(fā)生術(shù)后腸梗阻。術(shù)后胃腸功能障礙是由手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，與手術(shù)方式、手術(shù)操作、內(nèi)環(huán)境紊亂、麻醉或鎮(zhèn)痛因素、血流灌注、炎性反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)。腫瘤重癥患者常接受阿片類藥物行鎮(zhèn)痛治療，可直接影響胃腸道動(dòng)力。營養(yǎng)不良患者的過量液體輸注，腸道組織水腫也可導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。在創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、大出血、嚴(yán)重感染、休克等應(yīng)激病理刺激時(shí)，腸道因低灌注而缺血、缺氧、酸中毒，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸激素的作用，誘導(dǎo)激活腸免疫反應(yīng)功能，釋放各種炎癥因子、一氧化氮、前列腺素大量合成，腸黏膜屏障功能的完整性遭到破壞，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境失衡、SRMD、穿孔、出血。在采取預(yù)防措施前，SRMD的發(fā)生率可高達(dá)100%?？傊?，腫瘤重癥患者的胃腸功能障礙受患者罹患腫瘤等基礎(chǔ)疾病，以及內(nèi)、外源性多種因素影響。

用于診斷胃排空的工具有核素顯像、無線運(yùn)動(dòng)膠囊實(shí)驗(yàn)、胃排空呼氣實(shí)驗(yàn)、MRI檢查等，其中核素顯像是胃排空評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但以上方法昂貴且復(fù)雜，腫瘤內(nèi)科病房環(huán)境中不易操作，故難以作為腫瘤重癥患者的常規(guī)評(píng)估方法。目前臨床上評(píng)估胃潴留最常用的方法為胃殘余量測量。在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中通過測量胃殘余量評(píng)估胃潴留，旨在評(píng)估病人胃排空能力、預(yù)防吸入性肺炎，但相關(guān)文獻(xiàn)中很少有數(shù)據(jù)支持其標(biāo)準(zhǔn)性及有效性，具體實(shí)施方法亦存在爭議。

胃殘余量測量是評(píng)估胃潴留最常見的方法，包括經(jīng)典測量法、改良測量法和超聲檢查評(píng)估法。

?? 經(jīng)典測量：停止鼻飼后，脫開營養(yǎng)泵管，使用50 mL或60 mL規(guī)格注射器連接鼻胃管后回抽，多個(gè)注射器回抽得的胃內(nèi)容物總量即為胃殘余；

?? 改良測量：停止鼻飼后，將鼻胃管的連接管接入胃殘余量收集袋，并將其掛在床邊或放在低位，收集15 min后計(jì)算總量；若營養(yǎng)管內(nèi)有氣泡或未見胃內(nèi)容物自主流入收集袋，可輕壓病人腹部；

?? 超聲檢查測量：床旁超聲檢查評(píng)估胃殘余量在健康人或重癥病人的測量結(jié)果與其胃內(nèi)容物量有良好的線性關(guān)系。胃殘余量≥250 mL提示喂養(yǎng)不耐受，需盡早啟動(dòng)干預(yù)治療。

是腫瘤重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的常見事件，喂養(yǎng)不耐受的定義通常是指在喂養(yǎng)過程中由于嘔吐、高胃殘余量、腹瀉、胃腸出血等各種原因致腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量減少。患者經(jīng)72 h嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，仍不能達(dá)到20 kcal/（kg·d），需考慮喂養(yǎng)不耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量減少通常由喂養(yǎng)不耐受引起，且不利于優(yōu)化管理。腫瘤重癥患者喂養(yǎng)不耐受的精準(zhǔn)評(píng)估較為困難，尤其是昏迷或深鎮(zhèn)靜患者。評(píng)估內(nèi)容建議包括嘔吐、高胃殘余量、腹瀉、胃腸出血、腹內(nèi)壓等。 

是指胃腸道對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物和各種礦物質(zhì)和微量元素的消化吸收能力。吸收不良是指病變發(fā)生在胃腸道表面的消化細(xì)胞（胃、腸細(xì)胞）或淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致吸收功能下降。影響消化道吸收的主要因素是吸收表面長度、腸黏膜完整性和運(yùn)動(dòng)能力。胃腸道吸收功能的主要監(jiān)測手段有：糞便檢查、同位素標(biāo)記檢查、尿液檢查等，糖吸收試驗(yàn)包括右旋木糖試驗(yàn)反映小腸對(duì)糖類的吸收功能，氫呼氣試驗(yàn)提示胃腸道對(duì)乳糖的吸收情況。目前無公認(rèn)的測定胃腸吸收功能特異性較高的血液生物標(biāo)志物或者試驗(yàn)。

由于腫瘤重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通常存在喂養(yǎng)不耐受，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑首先考慮胃腸功能。對(duì)于胃腸功能正?；蜉p度損害患者，嘗試初始速度為25 mL/h的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對(duì)于胃腸功能中度損害患者，則初始速度為10~15 mL/h的短肽型預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方。而胃腸功能重度損害患者，建議以腸外營養(yǎng)支持為主的方法?？傊[瘤重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從10~20 mL/h的低劑量開始，期間動(dòng)態(tài)評(píng)估胃腸道耐受性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，緩慢、謹(jǐn)慎、逐步增加喂養(yǎng)速度直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。國際上重癥患者的常規(guī)目標(biāo)喂養(yǎng)量為25~30 kcal/（kg·d），目標(biāo)蛋白需要量通常為1.2~2.0 g/（kg·d）。對(duì)于腫瘤重癥患者不要求早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠滿足病人的全能量需求，低熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)可能更安全。早期階段最適的能量和蛋白目標(biāo)尚不清楚，建議對(duì)重癥患者采取漸進(jìn)式喂養(yǎng)策略，啟動(dòng)期（前72 h），保持<70%的能量目標(biāo)，一周內(nèi)，逐步再逐步達(dá)到70%~100%。

合理的喂養(yǎng)方案應(yīng)該是采用改善患者耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，包括短肽型預(yù)消化配方、中鏈甘油三酯營養(yǎng)配方及含益生菌配方等。由于腸上皮細(xì)胞吸收短肽，水解蛋白營養(yǎng)配方可應(yīng)用于整蛋白不耐受重癥患者；中鏈甘油三酯營養(yǎng)配方可快速被小腸吸收、肝臟代謝，易被消化，可改善胃排空，部分降低膽囊收縮素、胰高血糖素樣肽?1等胃腸激素分泌?？梢源_定適時(shí)補(bǔ)充適量益生元腸內(nèi)制劑對(duì)胃腸功能損傷腫瘤重癥患者的具有一定的臨床效果。對(duì)于胃腸功能輕度損傷患者，可予以整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方，有短腸綜合征等胃腸功能障礙患者可考慮予以短肽型預(yù)消化配方。對(duì)于重度胃腸功能障礙者，建議在保證避免胃腸功能損傷進(jìn)展的情況下，可考慮予以短肽型預(yù)消化配方滋養(yǎng)喂養(yǎng)，和予以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。

預(yù)防及治療的措施包括：恢復(fù)腸道血流、改善胃腸道微循環(huán)、維護(hù)胃腸道生態(tài)平衡、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸道清洗、改善胃腸道動(dòng)力等。在患者出現(xiàn)明顯癥狀后：積極有效地恢復(fù)腸道血供、氧供，改善腸道缺血狀態(tài)。應(yīng)用谷胱甘肽等抗氧化劑清除氧自由基，減少腸道缺血及再灌注損傷，改善胃腸道微循環(huán)。小劑量多巴胺和前列環(huán)素改善胃腸黏膜低灌流狀態(tài)，同時(shí)，注意維護(hù)胃腸道微生態(tài)平衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等生態(tài)免疫營養(yǎng)劑可鞏固腸道生物屏障。合理使用抗菌藥物及免疫抑制劑，維護(hù)腸道“定植抗力”是維持胃腸道微生態(tài)平衡的重要措施。及時(shí)合理的腸內(nèi)營養(yǎng)為腸黏膜提供足夠的能量合成，促腸道功能恢復(fù)。谷氨酰胺、精氨酸等腸道本身需要的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，防止腸黏膜萎縮，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸功能恢復(fù)，并維護(hù)腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)與屏障功能。必要時(shí)加用腸道清洗措施。腫瘤重癥患者常見的高血糖、低血鉀現(xiàn)象是胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。防低血鉀等誘因，防發(fā)生腸麻痹，盡早給予通便措施，改善胃腸道動(dòng)力。給予促胃腸動(dòng)力藥物，可刺激胃和小腸，促進(jìn)胃排空，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

通過改變飲食、服用益生元、益生菌、合生元以及糞便微生物組移植實(shí)現(xiàn)。腸道微生物組的治療操作通常通過改變飲食、服用益生元、益生菌、合生元或抗菌藥物，以及糞便微生物組移植實(shí)現(xiàn)。益生菌是一類在腸道中增殖并發(fā)揮積極健康影響的微生物。

上述療法旨在將生態(tài)失調(diào)的微生物群落狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档奈⑸锶郝浞€(wěn)定狀態(tài)，但是其功效尚未完全確定。甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮是目前最常見的促胃腸動(dòng)力藥。甲氧氯普胺可通過阻斷上消化道多巴胺能D2受體，增加胃竇收縮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃排空，改善胃食管反流。

附

腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科