確認(rèn)穿刺入靜脈 — 確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入靜脈腔內(nèi)的方法是：超聲表明穿刺針進(jìn)入靜脈，同時(shí)看到暗紅色血液穩(wěn)定流入注射器。鮮紅色的高壓搏動(dòng)性出血是動(dòng)脈穿刺的重要線(xiàn)索，但并不具備決定性意義，醫(yī)生采用超聲引導(dǎo)時(shí)很少刺穿動(dòng)脈，但仍有發(fā)生。此外，沒(méi)有上述征象也不能完全排除不慎刺入動(dòng)脈。若存在缺氧、休克或穿刺針位置不正，則刺入動(dòng)脈時(shí)也可見(jiàn)暗紅色的非搏動(dòng)性血液回流。情況存疑時(shí)可通過(guò)壓力轉(zhuǎn)導(dǎo)證實(shí)針的位置。另外，可在穿刺的靜脈里抽取血液行血?dú)夥治觯⑴c動(dòng)脈樣本的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，但血?dú)夥治龊臅r(shí)更長(zhǎng)。血壓轉(zhuǎn)導(dǎo)方法為：

● 將針直接與壓力管道系統(tǒng)連接?；蛘卟捎眠m當(dāng)長(zhǎng)度的套管針或18G單腔轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)管(不擴(kuò)張)經(jīng)導(dǎo)絲置換穿刺針。將轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)管與壓力管路和換能器連接，并評(píng)估監(jiān)測(cè)器上的壓力和波形圖。穿刺成功時(shí)應(yīng)看到典型的靜脈波形。

●如果沒(méi)有壓力轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，則可將灌滿(mǎn)生理鹽水的短靜脈導(dǎo)管與穿刺針相連接，并使其處于垂直位置來(lái)測(cè)量壓力，壓力值應(yīng)該接近預(yù)期靜脈壓力，并隨呼吸變化而變化。

穩(wěn)定順暢的血液回流證實(shí)穿刺針在靜脈血管腔內(nèi)。此時(shí)應(yīng)穩(wěn)定針?biāo)?，并小心地移去注射器，以防穿刺針脫離血管。應(yīng)在各操作間隙中封閉針?biāo)ǎ苑揽諝膺M(jìn)入血液?？晒膭?lì)患者發(fā)出哼聲或做Valsalva動(dòng)作來(lái)增加中心靜脈壓，且針?biāo)ㄩ_(kāi)放操作應(yīng)在自主呼氣時(shí)完成，以免空氣進(jìn)入血管。如果不慎誤穿入鎖骨下動(dòng)脈，則可退出穿刺針并在穿刺部位按壓5-10分鐘。高舉同側(cè)手臂過(guò)頭可能有助于壓迫動(dòng)脈。如果證實(shí)導(dǎo)管插入了鎖骨下動(dòng)脈，則應(yīng)將導(dǎo)管留在原處并請(qǐng)血管科會(huì)診。

導(dǎo)管置入

大多數(shù)導(dǎo)管和其他中心靜脈裝置均采用Seldinger方法置入，即應(yīng)用置入血管的導(dǎo)絲來(lái)引導(dǎo)血管內(nèi)裝置置入。1953年，Seldinger率先介紹了采用導(dǎo)絲技術(shù)的動(dòng)脈插管，隨后靜脈穿刺操作也采用了該方法。

導(dǎo)絲操作 — 鎖骨下靜脈穿刺成功后就應(yīng)從穿刺針或套管針中送入導(dǎo)絲?？奢o助靜脈置管的導(dǎo)絲很多。最常用于初次鎖骨下靜脈置管的導(dǎo)絲是可彎曲的J-尖端型導(dǎo)絲，這是因?yàn)樗茉谕七M(jìn)過(guò)程中通過(guò)彎曲部并最大程度減少血管創(chuàng)傷。

相比其他通路部位(頸靜脈、股靜脈)，鎖骨下靜脈置管(尤其是右側(cè))中最容易出現(xiàn)導(dǎo)管位置不正，其原因是導(dǎo)絲放置偏差。頭部位置可改變鎖骨下靜脈與鎖骨的位置關(guān)系，可能會(huì)影響導(dǎo)絲置入。

穿刺針的針尖斜面方向與J尖端的方向都會(huì)影響J尖端型導(dǎo)絲的通過(guò)。應(yīng)在鎖骨下入路時(shí)使針尖斜面朝向尾側(cè)，鎖骨上入路時(shí)使針尖斜面朝向內(nèi)側(cè)，這有助于導(dǎo)絲從鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈。同樣，插入導(dǎo)絲時(shí)使J-尖端朝向尾側(cè)可提高導(dǎo)絲放置的正確率。

置入導(dǎo)絲后面部疼痛一般是提示導(dǎo)絲進(jìn)入了頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)絲置入過(guò)程中用手阻斷同側(cè)頸靜脈或許能減少導(dǎo)絲誤入頸靜脈的幾率。

必須在沒(méi)有阻力的情況下推進(jìn)導(dǎo)絲，使其輕松順暢地穿過(guò)刺針、擴(kuò)張器或?qū)Ч?。?dǎo)絲推進(jìn)或退受阻的解決方法將在下文討論。

導(dǎo)絲的置入方法為：

● 套上錐形塑料導(dǎo)引管拉直遠(yuǎn)端J-尖端。調(diào)整針尖斜面和導(dǎo)絲J-尖端的方向有助于引導(dǎo)導(dǎo)絲置入。

●用手穩(wěn)定操控導(dǎo)絲的剩余部分(標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度50cm)，以保持無(wú)菌，并避免其從操作區(qū)域掉落。

●導(dǎo)絲推進(jìn)深度僅需達(dá)到經(jīng)導(dǎo)絲置管所需的深度。導(dǎo)絲(和導(dǎo)管)的置入深度一般不需要超過(guò)20cm。房腔交界處到右鎖骨下靜脈穿刺位點(diǎn)的平均距離為18cm，到左鎖骨下靜脈穿刺位點(diǎn)的平均距離為21cm。這些平均距離因身材而異。亞洲的一項(xiàng)研究顯示，心房-上腔靜脈交界處到右鎖骨下靜脈穿刺位點(diǎn)和左鎖骨下靜脈穿刺位點(diǎn)的平均距離均稍短，分別為14cm和17cm。導(dǎo)絲推進(jìn)過(guò)深時(shí)有導(dǎo)絲置入心內(nèi)或下腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)引起心律失常、穿孔或套住其他血管內(nèi)裝置。

●切勿強(qiáng)行用力推進(jìn)導(dǎo)絲，因?yàn)檫@可導(dǎo)致導(dǎo)絲扭結(jié)和永久變形，并有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。必須在沒(méi)有阻力的情況下推進(jìn)導(dǎo)絲，使其輕松順暢地穿過(guò)刺針、擴(kuò)張器或?qū)Ч?。?dǎo)絲穿行受阻的原因可能是針脫離血管、導(dǎo)絲到達(dá)血管壁或解剖結(jié)構(gòu)阻擋。旋轉(zhuǎn)針和/或?qū)Ыz以調(diào)整針尖斜面或J-尖端的方向可能會(huì)減輕后部血管壁對(duì)導(dǎo)絲的阻擋。

●阻力持續(xù)存在時(shí)抽出導(dǎo)絲并抽吸血液以確認(rèn)針位于血管腔內(nèi)。減少針與皮膚間的角度可能有利于導(dǎo)絲穿行。導(dǎo)絲放置到位后就要將其牢牢地保持在原位，并移出穿刺針。

●若抽出導(dǎo)絲時(shí)遇到阻力，則可同時(shí)移去留置導(dǎo)絲和針。持續(xù)性阻力可能提示導(dǎo)絲被卡住，此時(shí)需要診斷性放射影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估導(dǎo)絲形態(tài)及位置。從穿刺針中撤回扭結(jié)的導(dǎo)絲可導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂，造成栓塞。

擴(kuò)張通道— 中心靜脈導(dǎo)管的口徑比靜脈穿刺針和導(dǎo)絲大得多。插管時(shí)需要擴(kuò)張皮下組織通道，方法為經(jīng)導(dǎo)絲穿入一個(gè)硬質(zhì)錐形擴(kuò)張管或一組擴(kuò)張管來(lái)擴(kuò)張皮下組織和靜脈。擴(kuò)張皮膚和筋膜導(dǎo)管通道時(shí)應(yīng)小心地輕柔地施加壓力。只有軟組織和靜脈壁需要擴(kuò)張。用力過(guò)度和導(dǎo)絲扭結(jié)可能會(huì)引起靜脈創(chuàng)傷性，應(yīng)用硬質(zhì)擴(kuò)張管時(shí)尤其如此。用于置入大孔徑隧道式導(dǎo)管的擴(kuò)張管-導(dǎo)管鞘聯(lián)合裝置較硬，置入中應(yīng)采用透視協(xié)助，以便顯影擴(kuò)張管-導(dǎo)管鞘的尖端，確保其不會(huì)過(guò)度深入靜脈。

擴(kuò)張管的放置步驟如下：

● 放置好導(dǎo)絲后用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入部位的皮膚處做一個(gè)受控的3mm刺切口，以防擴(kuò)張管卡頓。經(jīng)導(dǎo)絲穿入硬質(zhì)錐形擴(kuò)張管，要確保導(dǎo)絲不再推進(jìn)，也不會(huì)從皮膚出口處拉出。絕不能整體推進(jìn)導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，以免靜脈損傷。導(dǎo)絲應(yīng)作為移動(dòng)擴(kuò)張管(或?qū)Ч?的固定單軌。在擴(kuò)張管通過(guò)組織平面時(shí)，側(cè)向牽拉皮膚有助于施加張力和避免導(dǎo)絲扭結(jié)。

●醫(yī)生應(yīng)一手在略高于擴(kuò)張管栓的部位握持導(dǎo)絲，另一手在擴(kuò)張管尖端上方抓住擴(kuò)張管，以有力的螺旋動(dòng)作沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張管。輕微阻力屬正常情況。阻力過(guò)大則可能意味著皮膚切口不夠大、導(dǎo)絲位置不正或者導(dǎo)絲或擴(kuò)張管變形。導(dǎo)絲在擴(kuò)張管中紐結(jié)可引起血管創(chuàng)傷和刺傷。

●和上文中的穿刺針置入操作一樣，擴(kuò)張管(或擴(kuò)張管/鞘管聯(lián)合裝置)的開(kāi)口應(yīng)加以遮蓋，并鼓勵(lì)患者做Valsalva動(dòng)作以防空氣進(jìn)入。

●擴(kuò)張管只應(yīng)推送至預(yù)期的鎖骨下靜脈深度，不可將擴(kuò)張管全部推入。使用鎖骨下穿刺點(diǎn)時(shí)，僅需將擴(kuò)張管推進(jìn)3-5cm，具體取決于患者的頸部厚度。

●撤出擴(kuò)張管，血管內(nèi)的導(dǎo)絲保持不動(dòng)。在插入導(dǎo)管前，對(duì)出口部位直接施壓保持止血狀態(tài)。在擴(kuò)張軟組織過(guò)程中持續(xù)牽拉皮膚有助于防止導(dǎo)絲扭結(jié)。一邊推進(jìn)擴(kuò)張管一邊旋轉(zhuǎn)通常有助于通道擴(kuò)張(僅限于圓形擴(kuò)張管)。阻力可能與導(dǎo)絲扭結(jié)有關(guān)，此時(shí)可將導(dǎo)絲向前推進(jìn)或?qū)⑴そY(jié)導(dǎo)絲回撤至擴(kuò)張管內(nèi)。用力過(guò)度和導(dǎo)絲扭結(jié)可能會(huì)引起靜脈創(chuàng)傷性，應(yīng)用硬質(zhì)擴(kuò)張管時(shí)尤其如此。

很多隧道式鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管都是通過(guò)剝除式導(dǎo)管鞘置入。放置這些裝置時(shí)，應(yīng)在擴(kuò)張通道后將擴(kuò)張管-導(dǎo)管鞘聯(lián)合裝置經(jīng)導(dǎo)絲置入。然后移除擴(kuò)張管和導(dǎo)絲，并從導(dǎo)管鞘中置入導(dǎo)管。放置好導(dǎo)管后從導(dǎo)管上剝除導(dǎo)管鞘并丟棄。

導(dǎo)管置入— 擴(kuò)張皮下組織和靜脈后，經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并放置在恰當(dāng)位置。

將導(dǎo)管置入恰當(dāng)位置的步驟包括：

●將導(dǎo)絲從導(dǎo)管前端開(kāi)口穿入，從導(dǎo)管后端開(kāi)口穿出，隨后沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管推入靜脈。

●若導(dǎo)管經(jīng)軟組織通道推進(jìn)時(shí)遇到阻力，則可在頭2-3cm中同時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管和導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲不慎扭結(jié)時(shí)進(jìn)一步推進(jìn)可能會(huì)損傷鎖骨下靜脈。此時(shí)退出導(dǎo)管并重新擴(kuò)張通道更為可取。

理想的插入距離因患者體型和解剖位置而異。不論是在上身的哪個(gè)部位行靜脈置管穿刺，導(dǎo)管插入深度都不應(yīng)超過(guò)20cm，以便盡量減少導(dǎo)管誤入心臟內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)成人的初次插入深度應(yīng)為：右鎖骨下靜脈導(dǎo)管16cm，左鎖骨下靜脈20cm。有一些公式可基于身高計(jì)算插入深度，但尚無(wú)嚴(yán)格對(duì)照的研究支持應(yīng)用此類(lèi)公式。極少數(shù)病例報(bào)道提示，導(dǎo)管尖端置入心內(nèi)可能會(huì)引起心包填塞。

與右側(cè)導(dǎo)管不同，從左側(cè)插入的導(dǎo)管在進(jìn)入上腔靜脈之前要通過(guò)頭臂靜脈成角。用于血液透析或腫瘤學(xué)導(dǎo)管孔徑較大，在透視引導(dǎo)下推進(jìn)可最大程度降低中心靜脈撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管對(duì)上腔靜脈沖擊的角度相關(guān)。從左側(cè)插管時(shí)，置于心包反折上方的導(dǎo)管常常緊靠上腔靜脈薄弱的側(cè)壁，有引起侵蝕和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此，左側(cè)置管時(shí)的插入長(zhǎng)度必須適當(dāng)，使其與上腔靜脈長(zhǎng)軸平行。這可能需要導(dǎo)管尖端置于右心房上部。還需牢記，導(dǎo)管尖端并不固定，其會(huì)隨著頭和手臂運(yùn)動(dòng)及體位改變而移動(dòng)2-3cm。

導(dǎo)管沖洗和固定 — 放置好導(dǎo)管后應(yīng)證實(shí)導(dǎo)管功能正常，即從導(dǎo)管抽血并用生理鹽水沖洗每個(gè)端口。固定導(dǎo)管時(shí)可將其縫在(用2-0或3-0尼龍線(xiàn)或絲線(xiàn))皮膚上。如有2cm以上的導(dǎo)管暴露在外，則可將其縫在皮膚或單獨(dú)的導(dǎo)管固定裝置上(導(dǎo)管包里常有)。應(yīng)在導(dǎo)管出口處放置透明敷料，以免污染。

確認(rèn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管的位置

確認(rèn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端位置的方法包括胸片、透視及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(常在置管過(guò)程中應(yīng)用)，它們可單獨(dú)使用或聯(lián)用。胸片和透視最為常用。一般來(lái)說(shuō)，只要導(dǎo)管尖端位于大靜脈中，導(dǎo)管就功能良好。而導(dǎo)管尖端位置不夠理想可能與遲發(fā)并發(fā)癥有關(guān)。

鎖骨下靜脈置管完成后，應(yīng)在使用前確認(rèn)導(dǎo)管和尖端的走行路徑和位置。采用透視引導(dǎo)置管時(shí)一般不需要拍攝胸片，除非臨床高度懷疑氣胸/血胸。若未應(yīng)用透視，那么我們會(huì)在不危及生命的情況下拍攝操作后胸片。如果需要立即使用導(dǎo)管，則可通過(guò)中心靜脈壓的轉(zhuǎn)導(dǎo)、中心靜脈波形或超聲來(lái)確認(rèn)靜脈位置(但不能確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置)。目前正在研究以床旁超聲來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管位置和檢測(cè)氣胸的方法。

導(dǎo)管尖端的最佳位置仍有爭(zhēng)議，尚無(wú)對(duì)照研究。頸靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)部尖端應(yīng)位于上腔靜脈下部。為盡量減少心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一些指南推薦導(dǎo)管尖端置于右心房外、心包反折上方。胸片上的右上心界不能可靠地確定右心房位置。隆突與右氣管支氣管角是可靠的心包反折標(biāo)志，通常應(yīng)該將右側(cè)導(dǎo)管置于該點(diǎn)上方。

位置不正在鎖骨下靜脈通路中比較常見(jiàn)，通常與開(kāi)始時(shí)導(dǎo)絲放置位置錯(cuò)誤有關(guān)。靜脈系統(tǒng)內(nèi)的導(dǎo)管異位時(shí)，在緊急情況下仍可使用，但應(yīng)該盡快重新放置。而導(dǎo)管意外置入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)必須請(qǐng)外科會(huì)診。

●如果鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端置入過(guò)深，則可采用無(wú)菌技術(shù)在床旁重新定位。拆除縫線(xiàn)，回退導(dǎo)管，并再次將導(dǎo)管縫至適當(dāng)位置。

●如果導(dǎo)管深度不足或者誤置入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，則需在無(wú)菌條件下經(jīng)導(dǎo)絲重新置管。導(dǎo)管留在體外的部分并未處于無(wú)菌狀態(tài)，絕不應(yīng)推入患者體內(nèi)，即使有無(wú)菌敷料覆蓋。