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各位讀者，大家好！ 近期，我們將制作一期來源于「河南足踝」和「山東足踝」的踝關(guān)節(jié)專輯，該專輯由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團(tuán)隊(duì)和山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團(tuán)隊(duì)，從多年臨床診療和經(jīng)驗(yàn)積累出發(fā)，針對(duì)踝關(guān)節(jié)的臨床解剖、影像檢查等基礎(chǔ)知識(shí)，踝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床診斷和治療、手術(shù)治療中的術(shù)式及其組合應(yīng)用等，以及臨床典型病例分別進(jìn)行分享。 今天，由山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團(tuán)隊(duì)帶來的「后踝骨折的診斷與分型」。 后踝骨折一般很少單獨(dú)出現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)骨折及Pilon骨折中常見?，F(xiàn)在向大家介紹一下后踝骨折的診斷與分型。 一、解剖學(xué)&生物力學(xué) 1 后踝解剖 目前后踝的解剖范圍是指脛骨遠(yuǎn)端后緣、包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、脛骨后結(jié)節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘等。 后踝是下脛腓復(fù)合體的組成部分，參與并維持踝穩(wěn)定性（后踝骨折可導(dǎo)致距骨后脫位），同時(shí)增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低脛距關(guān)節(jié)壓強(qiáng)（后踝骨折移位易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的退行性變）。   ▲ Anatomic specimen ofthe right distal tibia. a Posterioraspect displays the malleolargroove (sulcus malleoli, SM) forthe posterior tibial tendon, theposterior rim (PR), the posteriortibial tubercle (PTT) and theposterior colliculus (CP). b Theposterior tibiofibular ligament(LTFP) inserts at the latter.c The intermalleolar ligamentstretches from the malleolarsulcus to that of the lateralmalleolus. d Inferior view ofankle mortise with the posteriorrim of distal tibiae (PR) and theposterior tibial tubercle (PTT).e Distal tibia from lateralaspect; 1 posterior colliculus, 2anterior colliculus, 3intercollicular groove withfibers of deltoid ligament, 4posterior tibial tubercle, 5fibular notch, 6 anterior tibial(Chaput′) tubercle. (Specimenobtained from a previousanatomical study )    ▲ 左圖：Inferior view；中間圖：Medial lateral view；右圖：Posterior view  ▲ 7.下脛腓后韌帶附著點(diǎn)；10.距腓后韌帶；11.三角韌帶深層 2 后踝骨折VS后Pilon骨折 后踝骨折累及內(nèi)踝后丘時(shí)，多合并距骨脫位或半脫位，后踝骨折相對(duì)較大，且功能預(yù)后較差。這一類骨折被稱為后Pilon骨折。  ▲ Typical appearance of the posterior malleolar fracture,where the fragment typically involves the whole tibialis posteriorlip exiting the medial malleolus through or anterior to theposterior colliculus. Most often it is split into an anteromedialand a posteromedial fragment with a zone of posteromedialcomminution. Reprinted with permission of M. Weber. 典型的后Pilon骨折后內(nèi)側(cè)骨塊為冠狀面骨折，累及內(nèi)踝后丘甚至部分前丘，后側(cè)骨塊通常沿矢狀面劈裂為后內(nèi)和后外側(cè)兩部分，后內(nèi)側(cè)多為塌陷骨折，踝關(guān)節(jié)正位X線片可表現(xiàn)為“雙線征”。  ▲ Radiological signs of posterior pilon fractures onanteroposterior and lateral views: double contour sign at themedial malleolus (white arrow); involvement of the wholetibialis posterior metaphysis leading to a double joint line sign.Reprinted with permission of M. Weber. 3 后踝的生物力學(xué)意義 ? 后踝的生物力學(xué)意義包括維持踝關(guān)節(jié)后部的穩(wěn)定性以及降低踝關(guān)節(jié)的壓力。如果后踝骨折塊明顯影響了這兩個(gè)方面的至少一個(gè)，那應(yīng)該建議手術(shù)治療。 ? 后踝骨折減小了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域改變，應(yīng)力重新分布導(dǎo)致了未受累的正常關(guān)節(jié)面壓強(qiáng)增大，加速關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變。 ? 觀點(diǎn) ? 觀點(diǎn)一：后踝骨折塊大小與關(guān)節(jié)退變程度存在關(guān)聯(lián) ? 觀點(diǎn)二：踝關(guān)節(jié)應(yīng)力主要集中在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的中央2/4，而關(guān)節(jié)面的后1/4幾乎不承受負(fù)荷。 ? 手術(shù)指征：后踝骨折塊累及1/4是否可以行保守治療 二、后踝骨折的分型 1 Haraguchi分型 Haraguchi等根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型。  2 Bartonícek分型 ? Bartonícek等在CT掃描和三維重建的基礎(chǔ)上，根據(jù)骨塊位置、形狀、大小和脛骨腓切跡完整性等因素，將后踝骨折分為四型： ? 1型，切跡外骨折，脛骨腓切跡未受累； ? 2型，后外側(cè)骨折，骨折主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3； ? 3型，后踝兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側(cè)骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3； ? 4型，后外側(cè)大三角形骨折，骨折線主要累及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)后緣和腓切跡的后1/3~1/2，呈三角形。  ▲Bartonícek等在CT掃描和三維重建的基礎(chǔ)上，根據(jù)骨塊位置、形狀、大小和脛骨腓切跡完整性等因素將后踝骨折分為四型：紅色虛線框內(nèi)為1型，切跡外骨折，脛骨腓切跡未受累；綠色虛線框內(nèi)為2型，后外側(cè)骨折，骨折主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3；藍(lán)色虛線框內(nèi)為3型，后踝兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側(cè)骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3；粉色虛線框內(nèi)為4型，后外側(cè)大三角形骨折，骨折線主要累及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)后緣和腓切跡的后1/3~1/2，呈三角形［摘自Bartonícek J, Rammelt S, Kostlivy K, et al. Anatomy and classifica?tion of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015, 135(4): 505?516. DOI: 10.1007/s00402?015?2171?4.］ ? 以上四型的發(fā)病率依次為 8%、52%、28%和 13%；骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平均比例依次為9%、14%、24%和29%。 ? 這一分型體現(xiàn)了后踝骨折的受傷機(jī)制，即從扭轉(zhuǎn)暴力向軸向暴力轉(zhuǎn)變，暴力強(qiáng)度逐漸增加，損傷程度逐漸加重的趨勢(shì)和特點(diǎn)。 3 如何診斷和分類  ▲ (A) Axial computed tomography scan of a patient with a posteromedial and posterolateral fragment with preservedintegrity of the anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL), as noted through lack of diastasis (arrow). In this case, with fixation ofthe posterolateral fragment, the stability of the syndesmosis should be restored. (B) The obvious widening of the anterior aspect ofthe syndesmosis is consistent with injury to the AITFL that will not be restored with reduction of the posterolateral fragment. In thiscase, supplemental fixation of the syndesmosis is required in addition to reduction and fixation of the posterior malleolus. Given theinterposed fragment between the posterolateral fragment and tibia, an indirect reduction of that piece is impossible. ? Case:MYL424312 ? Case:ZFL432115 ? Case:LZH453120 4 脛骨Pilon骨折分型 參考文獻(xiàn)： [1] Bartoní?ek, J., Rammelt, S., Kostlivy, K., Vaně?ek, V., Klika, D., & Tre?l, I. (2015). Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 135(4), 505–516. doi:10.1007/s00402-015-2171-4 [2] 何錦泉,馬信龍,馬寶通,辛景義.后踝骨折分型及治療的研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2016,36(13):863-870. [3] 奈特人體解剖彩色圖譜第3版 [4] Ban M.Logan 原著，張建中 主譯《麥克明足踝解剖彩色圖譜》（第4版），人民軍醫(yī)出版社，2013:57 [5] Klammer, G., Kadakia, A. R., Joos, D. A., Seybold, J. D., & Espinosa, N. (2013). Posterior Pilon Fractures. Foot & Ankle International, 34(2), 189–199. doi:10.1177/1071100712469334 [6] Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA. The joint-contact area of the ankle. The contribution of the posterior malleolus. J Bone Joint Surg Am. 1991 Mar;73(3):347-51. [7] Papachristou, G., Efstathopoulos, N., Levidiotis, C., & Chronopoulos, E. (2003). Early weight bearing after posterior malleolar fractures: An experimental and prospective clinical study. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 42(2), 99–104. doi:10.1016/s1067-2516(03)70009-x |
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