姓名：向某     性別：男    年齡：31歲     初診日期；2022年4月19日

主訴：間斷性右腳跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛兩年，加重3天。

現(xiàn)病史：近兩年來(lái)跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，曾用老家（湖南）村醫(yī)的中藥外敷效果不錯(cuò)，外出打工后口服秋水仙堿、布洛芬緩釋膠囊有效果但不理想。平時(shí)嗜辛辣花生，有時(shí)還會(huì)喝點(diǎn)白酒或啤酒，3天前因喝了一瓶啤酒而誘發(fā)，口服秋水仙堿和布洛芬稍微緩解一點(diǎn)兒，因病程長(zhǎng)久且害怕西藥的副作用而療效不佳而前來(lái)求治于中醫(yī)。

刻下癥：右腳跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，愛(ài)吃涼食，大便1-2天1次條狀不粘馬桶，無(wú)里急后重，心情煩躁，未提到的癥狀皆正常。

查體：觸患病部位紅腫熱。

舌象：舌體稍微偏窄，厚薄適中，舌底紅；舌尖紅、舌尖苔薄白；舌中、后部苔微黃厚膩，舌體被完全覆蓋看不見(jiàn)舌質(zhì)，舌下脈絡(luò)輕微瘀阻。脈象：沉細(xì)緩

（初診）

（二診）

方證辨證：患者以右腳跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主訴，紅腫熱是熱象，且病變部位在下肢末端乃濕熱下注引起；且舌質(zhì)紅舌體中后部舌苔微黃厚膩，兩者皆是濕熱征象，所以診斷病機(jī)為濕熱，選方四妙散為主方清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)，合四妙勇安湯清熱涼血、活血止痛；活絡(luò)效靈丹活血祛瘀、通絡(luò)止痛。

診斷：濕熱兼血瘀

治則：清熱除濕、活血、通絡(luò)止痛

處方：四妙散合四妙勇安湯合活絡(luò)效靈丹加減

用藥：蒼術(shù)10g、黃柏10g、薏苡仁20g、當(dāng)歸15g、金銀花20g、玄參10g、炙甘草6g、炙乳香6g、炙沒(méi)藥6g、綿萆薢30g、土茯苓20g、威靈仙20g、透骨草20g、秦皮10g。

七付，中藥飲片代煎，一日一劑，分兩次飯后溫服！

效果：一診七付藥服完后來(lái)診自述喝完第四付紅腫熱痛大減，七付喝完紅腫熱痛消失，查體脈象比之前稍微有力，舌苔厚膩減半能看到舌質(zhì)了，考慮到疼痛剛剛消失，效不更方，再予原方一周繼續(xù)鞏固治療，囑患者忌辛辣，酒，動(dòng)物肝臟海鮮，花生等食物，且要按療程治療，喝完若濕熱去除后期以補(bǔ)肝腎為主清熱為輔，因疫情原因，患者暫時(shí)沒(méi)來(lái)三診，電話回訪疼痛未復(fù)發(fā)。

案語(yǔ)：本案患者因嗜辛辣酒肉導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，濕熱下注導(dǎo)致腳部跖趾關(guān)節(jié)紅腫，所以方選四妙散合四妙勇安湯清熱祛濕解毒活血止痛，又合活絡(luò)效靈丹主要取其通絡(luò)止痛之功，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，師父講土茯苓有清熱除濕、利關(guān)節(jié)、增加尿酸鹽排泄抗痛風(fēng)之效，乃痛風(fēng)特效藥味；綿萆薢利濕排濁、祛風(fēng)通痹；威靈仙祛風(fēng)除濕、透骨止痛、化骨骾；透骨草追風(fēng)透骨，清熱除濕，秦皮清熱利濕，解毒利尿之功；且?guī)煾钢v過(guò)清濕熱的藥量不可大不可多后期要以補(bǔ)肝腎為主清濕熱為輔，所以囑患者一定要按療程治療。

       痛風(fēng)近年來(lái)隨著人們物質(zhì)生活的富裕，發(fā)病率越來(lái)越高，越來(lái)越偏向于年輕化，多與人們生活習(xí)慣有關(guān)，嗜食肥甘厚膩，辛辣刺激，海鮮發(fā)物等，加重了身體的代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)而演化所致，故現(xiàn)代人雖生活節(jié)奏較快，壓力過(guò)大，但仍需保持健康的飲食習(xí)慣！

       本案雖然簡(jiǎn)單，但對(duì)于初次書(shū)寫病案的我來(lái)說(shuō)能取得如此療效，實(shí)為不易，中醫(yī)難學(xué)，貴在辨證！在此多謝師父的諄諄教導(dǎo)！

楊兆林師父簡(jiǎn)評(píng)：張偉，西轉(zhuǎn)中學(xué)員，熱愛(ài)中醫(yī)，師承后能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)方。

雖然門診工作繁忙，自己也會(huì)抽出時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)、溫習(xí)。能夠及時(shí)臨證，臨證心得頗多。本案辨證、處方、用藥皆為上乘，是一篇難得的佳案。