甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷及治療進(jìn)展

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

寫在課前的話：本課件詳細(xì)介紹了甲狀腺功能亢進(jìn)癥的定義、病因、臨

床表現(xiàn)、診斷及治療，系統(tǒng)闡述了甲狀腺功能亢進(jìn)癥疾病，學(xué)員通過本

課件的學(xué)習(xí)，可以全面了甲狀腺功能亢進(jìn)癥，及重點(diǎn)介紹甲狀腺功能亢

進(jìn)癥治療現(xiàn)狀及進(jìn)展，利于提高臨床診療能力。

目錄：

一、概述

二、病因

三、臨床表現(xiàn)

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、治療

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

● 概 念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀

腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis ）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺

激素過多，引起甲亢表現(xiàn)

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis ）

包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循

環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

亞急性甲狀腺炎

安靜型甲狀腺炎

產(chǎn)后甲狀腺炎

● 病因及分類

免疫因素與遺傳因素

Graves 病

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummer disease）

碘甲亢

垂體性甲亢

HCG 相關(guān)性甲亢

亞急性與亞急性炎性伴發(fā)性甲亢

異位內(nèi)分泌腫瘤致甲亢

Graves 甲亢最常見，占所有甲亢的85%

● 臨床表現(xiàn) 臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血

管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合

性腫大等表現(xiàn)。

1. 高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合

物分解加速怕熱、 多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多

或腹瀉乏力、

2. 神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)神經(jīng)過敏、煩躁失眠

3. 心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，

心臟擴(kuò)大，心臟病

少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

4. 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常

5. 肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松

6. 其他(生殖、血液）女性月經(jīng)稀少

7. 淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡 、體重減輕

8. 眼部表現(xiàn)

單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、

眼肌緊張性增高。

無癥狀輕度突眼突眼度不超過18毫米，瞬目減少、炯炯發(fā)亮、

上瞼攣縮、眼裂增寬。

浸潤性眼征Graves 眼病 眶后組織的自身免疫炎癥浸潤性突

眼。癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降、

眼球顯著突出、突眼度多超過18毫米。少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼

腫脹，結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定、眼瞼閉合不

全。

甲狀腺：Graves 甲亢：彌漫性腫大彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；甲狀

腺上下極可觸及震顫及血管雜音；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)；

自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

● 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TSH 和甲狀腺激素測(cè)定

T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。

在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG ）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能

狀態(tài)

FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定

影響TBG 的因素

妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素

甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb （甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜 可作為病因診斷

判斷預(yù)后 停藥指標(biāo)

預(yù)測(cè)新生兒甲亢

131I 攝取：不作常規(guī)檢查

Graves 甲亢、結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 、高功能腺瘤與亞甲炎、產(chǎn)后

甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)無功能

者冷結(jié)節(jié)

診斷

Graves 甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑

TSH ↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史

臨床甲亢表現(xiàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH ↓

中老年病人多見

掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)

或冷熱結(jié)節(jié)

自主功能性腺瘤： 甲狀腺單結(jié)節(jié)

直徑一般在4cm 以上

臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH ↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)

其余部位顯影淡或不顯影

亞甲炎： 有發(fā)熱等全身癥狀

甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH ↓

131I 攝取↓

安靜型甲狀腺炎：

甲狀腺無痛性腫大

病程呈甲亢-甲減-正常過程

甲亢階段：T3、T4↑

131I 攝取↓

甲減階段：T3、T4↓

131I 攝取↑

橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢： 兼有橋本和甲亢

臨床表現(xiàn)與Graves 甲亢相似

但甲狀腺質(zhì)地較韌

血清TgAbT 和TPOAb 高滴度

對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感

橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：

破壞引起

甲亢一過性

131I 攝取降低

治療

一般治療：注意休息

補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、

糖、蛋白質(zhì)和B 族維生素

失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑

心悸明顯者給β受體阻滯劑

針對(duì)甲亢治療：

抗甲狀腺藥物

131I 手術(shù)

抗甲狀腺藥物— 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU ）

適應(yīng)癥： 病情輕

甲狀腺輕中度腫大

年齡在20歲以下

妊娠甲亢

年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾

病不能耐受手術(shù)者

抗甲狀腺藥物停藥評(píng)估：規(guī)律治療1.5-2年以上，評(píng)估后決定是

否停藥， 甲狀腺明顯縮小及TSAb 陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低。停藥時(shí)甲

狀腺仍較大或SAb 陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，故對(duì)此類患者應(yīng)再延長

治療。

抗甲狀腺藥物治療

甲狀腺制劑

對(duì)甲亢的緩解率無影響

可用于抗甲狀腺藥物治療過程中

出現(xiàn)甲狀腺功能低下

甲狀腺進(jìn)一步增大

抗甲狀腺藥物

常見副作用：

粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥，

減少抗甲狀腺藥物，

加用一般升白細(xì)胞藥物

皮疹—抗組織胺藥物

皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

嚴(yán)重副作用

粒細(xì)胞缺乏—危及生命

通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)

再次用藥的1個(gè)月內(nèi)

預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，

中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥 告知病人—用藥過程中如果

出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查

粒細(xì)胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物

禁止使用其他抗甲狀腺藥物

采取無菌隔離措施

廣譜抗生素

皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子

（rhG-CSF ）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子

（rhGM-CSF ）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用

PTU 特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA ）多數(shù)病人無臨

床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA 相關(guān)性小血管炎

發(fā)熱

肌肉關(guān)節(jié)疼痛

肺和腎損害

多見于中青年女性

處理：停用后多可恢復(fù)少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療

建議：有條件者在PTU 治療前測(cè)定ANCA 抗體 并在治療過程中監(jiān)測(cè)尿

常規(guī)及ANCA 抗體

抗甲狀腺藥物 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）

他巴唑主要引起膽汁郁積

PTU 肝細(xì)胞損害

輕者停藥后可恢復(fù)

重癥可引起肝壞死

手術(shù)：適應(yīng)癥—中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)

或甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

自主性高功能腺瘤

疑及與甲狀腺癌并存者

兒童甲亢用抗甲狀腺藥物

治療效果差者

妊娠甲亢需大劑量抗甲狀

腺藥物

方能控制癥狀者可在妊娠

中期進(jìn)行手術(shù)治療 手術(shù)方式

一側(cè)甲狀腺全切

另一側(cè)次全切，留4-6g 甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除

每側(cè)留2-3g 甲狀腺組織

手術(shù)并發(fā)癥

甲狀旁腺功能低下

喉返神經(jīng)損傷

有經(jīng)驗(yàn)者—↓1%

妊娠期甲亢的治療

患甲亢的育齡女性可以懷孕, 但甲亢必須治療

1. 首選藥物治療(PTU)：

用最小有效劑量, 維持FT4和FT3在正常上限, 不以TSH 降至正常為目

的。

PTU 與MMI 比較，PTU 半衰期大約只有1～2小時(shí)，MMI 半衰期6 ～8小

時(shí)，PTU 給藥q8h ，而MMI 給藥 bid ； MMI 和PTU 同等劑量，MMI 比PTU 作用強(qiáng)10倍，MMI 的5mg 相當(dāng)于PTU 的50mg 作用，MMI 不能結(jié)合血漿蛋白，容易通過胎盤，PTU 能結(jié)合血漿蛋白，PTU 比MMI 透過胎盤少，對(duì)胎兒影響相對(duì)較小。ADT 給藥3 ～4周后方可慢慢控制住甲亢癥狀 原因：PTU 不影響碘的攝取，也不影響已合成甲狀腺素釋放，需等待

體內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素消耗后才能顯效。在此期間密切觀察病情變化。

如果癥狀有改善，一個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，當(dāng)血清T4值下降

至正常，PTU 逐漸減少用量，如每次25 ～50mg ，q8h ，在妊娠末期，復(fù)查甲狀腺激素，將其維持在正常孕婦甲狀腺功能的上1/3高值。 禁止使用阻斷-替代療法（block-replace re-gimen)方法

2. 妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥

3. 妊娠期間不用碘（胎兒的Wolff-Chaikoff 效應(yīng)敏感，容易發(fā)生甲減）, 絕對(duì)禁止用放射性碘

4. 甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月（2nd. trimester）[很少采用手術(shù)]

5. 授乳者服PTU 在150～300毫克/天以下對(duì)新生兒是安全的

6. 禁止長期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤, 胎兒宮內(nèi)生長遲緩)

7. 新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU

甲狀腺危象

誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、

精神刺激及131I 治療

臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱

大汗

心動(dòng)過速（140次/分以上）

煩躁，焦慮不安，譫妄

惡心，嘔吐，腹瀉

嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸 休克及昏迷

診斷—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷

高度疑似病例按危象處理

治療：

一般治療：去除誘因

注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，

每日補(bǔ)充液體3000-6000ml

高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠

有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑

特異治療：1. 大劑量抗甲狀腺藥物

丙基硫氧嘧啶，首劑600mg 口服

或經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h

或他巴唑首劑60mg 口服繼用20 mg，q8h

2. 碘 抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用

復(fù)方碘溶液（Lugol 液）5滴，1次/6小時(shí) 或碘化鈉1.0g ，溶于500ml 液體中靜點(diǎn)每日

1-3g

3. 糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg ，每6小時(shí)一次 4. 心得安—無心衰者40-80 mg， 每6小時(shí)一次

有心衰者禁用

經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周

內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥

浸潤性突眼治療

一般治療： 高枕臥位

限制鈉鹽及使用利尿劑

保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡

眼藥

睡眼時(shí)可用眼罩或鹽水紗布 浸潤性突眼突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以

下措施治療

1. 糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松 40-80mg/d，

2-4周然后逐漸減量

總療程3-12個(gè)月

重癥患者

甲強(qiáng)龍 500-1000mg 靜滴 隔日1次

連用3次

2. 球后外放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效

3. 眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼

對(duì)常規(guī)治療效果差

有可能導(dǎo)致失明

4. 抗甲狀腺藥物治療：在治療過程中避免發(fā)生甲低及TSH

升高

必要時(shí)加用甲狀腺制劑

抗甲狀腺治療與突眼

有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療

重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療

131I 治療不會(huì)引起新的眼病

對(duì)穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響 可使活動(dòng)性浸潤突眼加重 但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防

治療者

1單純性突眼表現(xiàn)

131I 攝取↓見于那種疾病

Graves 病與亞急性甲狀腺炎鑒別

哪項(xiàng)硫脲類治療藥物的不良反應(yīng)

甲狀腺藥物有哪些？

故活動(dòng)性浸潤性突眼需要131I 應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素保護(hù) 無癥狀突眼度不超過18毫米 瞬目減少炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮眼裂增寬 以上均是 Graves 甲亢 自主功能性腺瘤 安靜型甲狀腺炎甲減階段 亞急性甲狀腺炎 前者T3、T4↑后者T3、T4↓ 前者T3、T4↑后者T3、T4正常前者TSH ↓后者TSH 正常 前者131I 攝取↑后者131I 攝取↓ A. 過敏反應(yīng) B. 甲狀腺功能低下 C. 粒細(xì)胞減少癥 D. 支氣管痙攣抗

哪項(xiàng)不是抗甲狀腺類藥物的主要作用什么？

D. 甲亢危象的治療PTU 特異性副作用 A. 硫脲類普奈洛爾 B. 碘及碘化物 C. 放射性碘 D. 以上均是 A. 甲亢的治療 B. 促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱 C. 手術(shù)前準(zhǔn)備

ANCA 相關(guān)性小血

管炎

粒細(xì)胞減少癥

皮疹

肝損害

妊娠期甲亢的治療

丙基硫氧嘧啶

他巴唑

放射性碘

手術(shù)治療

甲亢停藥指征

癥狀緩解

規(guī)律治療1.5-2年以上、

甲功正常、甲狀腺明顯縮小及TSAb 陰性者。

規(guī)律治療1.5-2年以上、

甲狀腺仍較大或SAb 陽性者

T3、T4正常TSH 正常

甲狀腺危象的錯(cuò)誤治療

糖皮質(zhì)激素

大劑量抗甲狀腺藥物

抗甲狀腺藥物與碘同

時(shí)使用

注意保證足夠熱量及

液體補(bǔ)充