1.首先來說一下四種氨基酸
①肝病患者首選補(bǔ)充支鏈氨基酸（肝病氨基酸）；
②腎臟病患者首選補(bǔ)充9種必需氨基酸（腎病氨基酸）；
③谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)及核酸的合成物質(zhì)；
④精氨酸：刺激胰島素和生長激素釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；是參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源物質(zhì)！

具體說一下谷氨酰胺！
①谷氨酰胺有保護(hù)腸道黏膜屏障作用；
②谷氨酰胺缺乏可使小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；
③用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的氨基酸制劑，應(yīng)含更多的谷氨酰胺；為什么？應(yīng)激時(shí)腸道缺血，屏障功能減退！谷氨酰胺有保護(hù)腸道黏膜屏障作用！

【例1】2019N132B 對(duì)腸黏膜細(xì)胞有營養(yǎng)作用的藥物是
【例2】2019N133B 肝功能不全病人腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)選用的藥物是
A.支鏈氨基酸
B.谷氨酰胺
C.精氨酸
D.核苷酸

①基礎(chǔ)能耗量（BEE）：范圍是25~30kcal/（kg×d）；一般默認(rèn)為25kcal/（kg×d）；則BEE=25×體重（Kg）；
②擇期手術(shù)約增加10%左右；則BEE=25×體重（Kg）×（1+10%）；
③嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時(shí)可增加20%~30%；
④大面積燒傷時(shí)REE增加最明顯（50%~100%），最大可增高100%左右；
⑤非蛋白熱量（Kcal）：氮量（g）=125~150Kcal：1g。

【前車之鑒】2022N59A.全胃腸外營養(yǎng)時(shí)，補(bǔ)充氮（克）和熱量（千卡）的比例一般是（C）
A.1：10~1：50                      
B.1：60~1：90
C.1：150~1：200                    
D.1：250~1：300

【例3】2018N57A 關(guān)于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下代謝變化的敘述，錯(cuò)誤的是
A．代謝率增加
B．脂肪動(dòng)員加速
C．蛋白質(zhì)分解加速
D．葡萄糖的儲(chǔ)存加速

2.營養(yǎng)狀況評(píng)定
（1）BMI 被公認(rèn)為反映營養(yǎng)不良以及肥胖的可靠指標(biāo)；
①BMI=體重（kg）/身高²（m²）；BMI正常值為18.5~24kg/m²；
②<18.5kg/m²為營養(yǎng)不良，25~30kg/m²為超重，>30kg/m²為肥胖；|

（2）血漿蛋白 可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況、疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，因而是臨床上常用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一；
①常用的血漿蛋白指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等；
②白蛋白半衰期較長（18天），而血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代謝池小，是反映營養(yǎng)狀況更好、更敏感、更有效的指標(biāo)；

（3）免疫功能  總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法；
其正常值為（2.5~3.0）×10⁹/L，<1.8×10⁹/L為營養(yǎng)不良；

3.腸外營養(yǎng)   臨床上常用的中心靜脈途徑有
①頸內(nèi)靜脈途徑；
②鎖骨下靜脈途徑；
③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑；
周圍靜脈途徑是指淺表靜脈，大多數(shù)是上肢末梢靜脈；適用于短期（<2周）腸外營養(yǎng)者；

【腸外營養(yǎng)并發(fā)癥】主要有靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等；
（1）靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥  分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類；
①前者大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管放置過程中發(fā)生氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷等；
②感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，周圍靜脈則可發(fā)生血栓性靜脈炎。
汪師兄提醒：靜脈導(dǎo)管并發(fā)感染的處理原則：先拔管，若拔管后燒不退，再加用抗生素；

（2）代謝性并發(fā)癥  如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等；

（3）臟器功能損害  
①長期腸外營養(yǎng)可引起肝臟損害，其原因與長期禁食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。
②此外，長期禁食可導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引發(fā)腸源性感染；

（4）代謝性骨病  部分長期腸外營養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱之為代謝性骨??；

汪師兄提醒：
①腸外營養(yǎng)最常見并發(fā)癥：氣胸；
②腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥：空氣栓塞；
③低磷血癥的病因有一條“長期腸外營養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑”；或者這么理解“腸外營養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，而高鈣=低磷”；所以長期腸外營養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致“低磷血癥”！
④至于長期腸外營養(yǎng)對(duì)“腎功能的影響”！全腸外營養(yǎng)可幫助腎功能恢復(fù)！
⑤據(jù)報(bào)道，全胃腸外營養(yǎng)可穩(wěn)定或降低血清尿素氮、鉀和磷的水平，改善傷口愈合，提高急性腎功能衰竭的生存率，并可能增加腎功能的恢復(fù)率。

【例4】2014N177X 長期腸外營養(yǎng)發(fā)生膽汁淤積、肝功能損害的原因有
A．腸道缺乏食物刺激
B．體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗
C．葡萄糖超負(fù)荷
D．腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位

【例5】2019N160X 長期腸外營養(yǎng)可能發(fā)生的并發(fā)癥
A.肝功能異常
B.高磷血癥
C.腸黏膜萎縮
D.細(xì)菌移位

【例6】2020N162X 長期腸外營養(yǎng)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有
A.肝功能損傷                            
B.腎功能損傷
C.水電解質(zhì)紊亂                          
D.骨質(zhì)疏松

4.腸內(nèi)營養(yǎng)   
輸入途徑有口服、鼻胃/十二指腸置管、鼻空腸置管、胃造口、空腸造口等；鼻胃/十二指腸、鼻空腸管喂養(yǎng)  是臨床上使用最多的管飼喂養(yǎng)方法。

【例7】2014N176X 重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑有
A．空腸造瘺輸入
B．鼻空腸管輸入
C．胃管滴入
D．口服

汪師兄提醒：
①重癥胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑不要經(jīng)過胃！
②因?yàn)?/span>胃酸是引起促胰液素釋放的最強(qiáng)刺激因素！
我們?cè)趺捶治鲞@個(gè)過程呢？
③食物→胃→刺激胃酸（鹽酸）分泌→促胰液素分泌→促進(jìn)胰液分泌→胰液內(nèi)胰酶對(duì)胰腺組織具有損傷作用→加重急性胰腺炎；
④所以急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)是絕對(duì)不能經(jīng)過胃的！

汪師兄總結(jié)：
①急性水腫性胰腺炎：空腸造瘺輸入或鼻空腸管輸入；
②急性重癥胰腺炎：胃腸外營養(yǎng)。

【常見并發(fā)癥】有機(jī)械方面、胃腸道方面、代謝方面及感染方面并發(fā)癥；
①機(jī)械性并發(fā)癥  主要有鼻、咽及食管損傷等；
②胃腸道并發(fā)癥  惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸痙攣等癥狀是臨床上常見的消化道并發(fā)癥；
③代謝性并發(fā)癥  主要有水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常，糖代謝異常，微量元素、維生素及脂肪酸的缺乏，各臟器功能異常；
④感染性并發(fā)癥  主要與營養(yǎng)液誤吸和營養(yǎng)液污染有關(guān)；吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于幼兒、老年病人及意識(shí)障礙病人。

汪師兄提醒：
①腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥：腹瀉（消化道癥狀）；
②腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤吸（吸入性肺炎）。

5.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇！
①甲亢術(shù)后的飲水嗆咳一般為挫傷，一般理療后可以恢復(fù)，不使用腸外營養(yǎng)；
②結(jié)腸造瘺、結(jié)腸外瘺采用腸內(nèi)營養(yǎng)；
③結(jié)腸內(nèi)瘺、小腸內(nèi)瘺、小腸外瘺采用腸外營養(yǎng)；

汪師兄提醒：怎么理解這個(gè)問題呢？
①首先我們需要明確體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)主要是在小腸內(nèi)吸收的，所以無論是小腸內(nèi)瘺還是外瘺都會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，所以都是需要腸外營養(yǎng)的；
②再來看結(jié)腸！結(jié)腸造瘺、結(jié)腸外瘺為什么可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)呢？還是因?yàn)闋I養(yǎng)物質(zhì)主要在小腸吸收，所以食物到達(dá)結(jié)腸，營養(yǎng)物質(zhì)已經(jīng)被吸收差不多了；可以腹壁造瘺或者外瘺排到體外；
③那么結(jié)腸內(nèi)瘺呢？流經(jīng)結(jié)腸內(nèi)的食物如果內(nèi)瘺，漏到腹腔里面，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染，所以不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，需要給予腸外營養(yǎng)！

【前車之鑒】2021N58A 下列不需要使用全胃腸外營養(yǎng)的情況是
A．短腸綜合征
B．潰瘍性結(jié)腸炎長期腹瀉
C．重癥急性胰腺炎
D．膽囊造瘺術(shù)后

參考答案：D！

【例8】2015N176X 全胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證有
A．短腸綜合征
B．結(jié)腸外瘺
C．重癥胰腺炎
D．甲亢術(shù)后飲水嗆咳

參考答案：
1~3 B/A/D；
4~8 ABCD/ACD/ACD/AB/AC；