頭孢左氧氟沙星，這么用真的合理嗎？

金蘋果6 2022-06-28 發(fā)布于北京

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社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床常見病多發(fā)病，經(jīng)常有遇到頭孢類 + 左氧氟沙星的聯(lián)合用藥，那么問題來了，這種抗菌方案合理嗎？

（注：本文僅討論 CAP，下文簡(jiǎn)稱「肺炎」，而院內(nèi)獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不在本文討論之列）

指南推薦

2016 年中國 CAP 診治指南 ^[1]：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物根據(jù)病情嚴(yán)重程度（死亡風(fēng)險(xiǎn)）分為 3 個(gè)治療場(chǎng)所：門診、住院及 ICU，又根據(jù)年齡及有無基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步進(jìn)行分層推薦。β-內(nèi)酰胺類（包括頭孢類）+ 呼吸喹諾酮類（包括左氧）僅推薦用于：

1) 需入住 ICU + 有基礎(chǔ)疾病者

2) 需入住 ICU + 老年人（≥ 65 歲）

3) 需入住 ICU + 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

4) 需入住 ICU + 結(jié)構(gòu)性肺病患者。

（注：基礎(chǔ)疾病主要指心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等；結(jié)構(gòu)性肺病主要指支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺病等）

解讀：非重癥肺炎未提及、未推薦 β-內(nèi)酰胺類 + 喹諾酮類組合。

2019 年美國 CAP 診治指南 ^[2]初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案：

重癥 CAP：

1）β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

2）β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

解讀：輕-中度嚴(yán)重程度的 CAP 未提及、未推薦 β-內(nèi)酰胺類 + 喹諾酮類聯(lián)合。

理由依據(jù)

本文的核心問題是：β-內(nèi)酰胺類 + 喹諾酮治療 CAP 能否錦上添花，能否 1+1＞1？

2016 年中國 CAP 指南開創(chuàng)性的提出了 CAP 的「六步法」診治思路，第 1 步是判斷 CAP 診斷是否成立，第 2 步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所，第 3 步推測(cè) CAP 可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

CAP 最常見的病原體有肺炎鏈球菌、肺炎支原體等（表 1），大家可以發(fā)現(xiàn) β-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類、碳青霉烯類等）無法覆蓋肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等不典型病原體，而左氧、莫西沙星抗菌譜更為廣泛，不但可覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 CAP 的典型病原菌等，還可覆蓋不典型病原體，故被稱作「呼吸喹諾酮」。

表. CAP 最常見的病原體

*甲流與乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒與副流感病毒

非重癥的 CAP 如果需要覆蓋非典型病原體，只需左氧或莫西沙星已經(jīng)足夠，聯(lián)合 β-內(nèi)酰胺類的本意也許是想錦上添花，想「好上加好」、「好得更快」，但這種聯(lián)合缺乏證據(jù)，也許成了畫蛇添足，徒增加抗菌藥物的附加損害，包括藥物不良反應(yīng)，增加細(xì)菌耐藥性等。

對(duì)于非重癥的 CAP 抗菌方案，國外研究多集中在 β-內(nèi)酰胺類單藥、β-內(nèi)酰胺類 + 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合、呼吸喹諾酮類單藥之間的療效比較，主要終點(diǎn)以 30 天死亡率為主，少數(shù)為住院死亡率。所謂無證據(jù)不推薦，所以國內(nèi)外指南對(duì)于輕 - 中度嚴(yán)重程度的 CAP 并沒有推薦 β-內(nèi)酰胺類 + 喹諾酮類的聯(lián)合 ^[3]。

而對(duì)于重癥 CAP，國內(nèi)外指南推薦 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類，但這兩種聯(lián)合的證據(jù)絕大多數(shù)是基于觀察性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）^[2]。

當(dāng)然越是研究不足的地方越是容易出科研成果，希望有識(shí)之士能夠深入研究，未來有高質(zhì)量的臨床研究顛覆指南觀點(diǎn)。

聯(lián)合喹諾酮類的弊端

主要體現(xiàn)在以下 3 方面：

（1) 喹諾酮類的不良反應(yīng)相對(duì)較多且較為嚴(yán)重，興奮煩躁、癲癇抽搐、重癥肌無力、QT 延長等患者應(yīng)避免使用，喹諾酮類的嚴(yán)重不良反應(yīng)還包括肌腱炎、肌腱斷裂、外周神經(jīng)病變等 ^[4]。

（2) 同時(shí)喹諾酮類較易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，無論是對(duì)于 G+ 菌還是 G- 菌，所以抗生素管理策略（antimicrobial stewardship，AMS）建議嚴(yán)格限制喹諾酮類的使用，特別是喹諾酮類的不合理使用 ^[5]，避免篩選耐藥菌。

（3) 不合理的聯(lián)用同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

討論

現(xiàn)階段我國 CAP 診治中還存在諸多問題 ^[6]，包括：

1）CAP 患者治療場(chǎng)所的選擇不參照病情嚴(yán)重程度，存在輕癥 CAP 住院治療的傾向；

2）CAP 經(jīng)驗(yàn)性治療隨意性強(qiáng)，習(xí)慣選擇廣譜抗菌藥物甚至廣譜抗菌藥物聯(lián)合治療；

相信臨床上有相當(dāng)比例的頭孢類 + 左氧組合存在隨意性，屬于 me too（人云亦云），并無客觀的證據(jù)基礎(chǔ)。

那么臨床上非重癥 CAP 如果懷疑或者不能排除是肺炎支原體肺炎或衣原體肺炎，需要覆蓋非典型病原體怎么辦？

可參照指南單用呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星或莫西沙星，呼吸喹諾酮類兼顧 CAP 的典型與不典型病原體，可以「獨(dú)挑大梁」，不必再聯(lián)合 β-內(nèi)酰胺類。

當(dāng)然對(duì)于重癥肺炎，還是需要聯(lián)合治療，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。

總結(jié)

1. 非重癥 CAP 一般無需頭孢類聯(lián)合喹諾酮類治療，因兩類藥物抗菌譜有重疊，且聯(lián)合使用缺乏證據(jù)，無證據(jù)不推薦，；

2. 重癥 CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類；

3. CAP 沒有萬能的傻瓜式的抗菌方案，沒有最好，只有更好，需要對(duì)每一個(gè)病例、每一種抗生素進(jìn)行個(gè)體化分析，權(quán)衡利弊，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

首發(fā)｜呼吸時(shí)間

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì); 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016 年版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

3. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA 2016;315:593–602. doi: 10.1001/jama.2016.0115.

4. U.S. Food and Drug Administration. Fluoroquinolone antimicrobial drugs information. 2019 [accessed 2019 Mar 8]. Available from: https://www./Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ ucm346750.htm.

5. Claeys KC, Hopkins TL, Vega AD, Heil EL. Fluoroquinolone Restriction as an Effective Antimicrobial Stewardship Intervention. Curr Infect Dis Rep 2018;20:7. doi: 10.1007/s11908-018-0615-z.

6. 瞿介明, 曹彬. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016 年版) 修訂要點(diǎn). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2016;39:241–2.

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來自：金蘋果6 > 《藥》

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