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2、消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制中最重要的攻擊因子是4、下列關(guān)于消化性潰瘍的敘述，錯(cuò)誤的是5、患者，男，28歲。上腹部灼痛1年，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解，伴泛酸。查體：上腹部稍偏右有壓痛。應(yīng)首先考慮的是
答案解析：胃或十二指腸潰瘍病灶一般為單個(gè)，若胃或十二指腸出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上潰瘍，稱為多發(fā)性潰瘍，故多發(fā)性潰瘍的部位是胃竇部和食管下段都有潰瘍（E對）。答案解析：消化性潰瘍發(fā)病的機(jī)制是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化。發(fā)病機(jī)制中最重要的攻擊因子是胃酸、胃蛋白酶（A對）。胰酶（D錯(cuò)）、膽汁（B錯(cuò)）會(huì)隨十二指腸-胃反流過程反流入胃，對黏膜有一定的損傷作用；精神、心理因素（C錯(cuò)）與食物的理化刺激（E錯(cuò)）也可導(dǎo)致黏膜損傷，引發(fā)消化性潰瘍，但幾率較小。答案解析：消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是上消化道出血（A對），胃腸穿孔（B錯(cuò)）、幽門梗阻（C錯(cuò)）、癌變（D錯(cuò)）均為消化性潰瘍的并發(fā)癥，但不如消化性潰瘍常見。消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血穿孔的失血量不足以引起休克（E錯(cuò)）。答案解析：消化性潰瘍是慢性過程，平均6-7年（A對），有的病史可達(dá)十余年，上腹痛或不適呈反復(fù)周期性發(fā)作（B對），可有多汗、失眠（C對）。臨床上部分患者無潰瘍病史，而是以出血為首發(fā)癥狀（E對）。部分病例無上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀（D錯(cuò)，為本題正確答案）。答案解析：患者青年男性（十二指腸潰瘍好發(fā)人群），上腹部灼痛1年，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解（十二指腸潰瘍典型腹痛特點(diǎn)），伴反酸。查體：上腹部稍偏右有壓痛，應(yīng)首先考慮的是十二指腸潰瘍（C對）。慢性胃炎（P366）（A錯(cuò)）多無明顯癥狀；慢性膽囊炎（八版外科學(xué)P461）（B錯(cuò)）常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、腹痛等；胰腺炎（P440）（D錯(cuò)）常為較劇烈的急性腹痛，多為于中左上腹，部分患者腹痛向背部放射；胃癌（P376）（E錯(cuò)）多有消化不良、納差、厭食、乏力及體重減輕等癥狀，后四種疾病均不會(huì)出現(xiàn)節(jié)律性的饑餓痛。
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制正常情況下，胃、十二指腸黏膜直接接觸胃酸和胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝入的各種有害物質(zhì)的侵襲，但由于胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制，能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性。當(dāng)某些因素破壞其防御機(jī)制，胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成。最常見的病因是幽門螺桿菌感染和非甾體抗炎藥損害胃、十二指腸黏膜屏障作用，從而導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)病，因此，消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御、修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU的發(fā)生主要是由于防御、修復(fù)因素的減弱，而DU的發(fā)生主要是由于侵襲因素的增強(qiáng)。是引起消化性潰瘍的主要病因。Hp誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制，同時(shí)，Hp感染可增加胃泌素的分泌，從而促進(jìn)胃酸分泌增加，兩方面的協(xié)同作用造成了胃、十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。某些藥物如非甾體類抗炎藥(NSAID)、抗腫瘤藥、腎上腺皮質(zhì)激素等，可導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。NSAID能直接穿過胃黏膜屏障，導(dǎo)致氫離子反彌散，抑制環(huán)氧化酶活性，從而抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱胃黏膜的保護(hù)機(jī)制。胃酸在致病過程中發(fā)揮著重要的作用。胃酸及胃蛋白酶分泌增多是DU發(fā)病的重要因素。胃酸分泌增多是絕大多數(shù)消化性潰瘍特別是DU發(fā)生的必要條件之一。胃酸的分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，精神刺激通過高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)作用，影響胃腸分泌，胃腸黏膜供血、胃腸蠕動(dòng)功能。長期精神緊張、焦慮、抑郁、恐懼者易發(fā)生潰瘍。遺傳、環(huán)境等因素也與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。O型血者DU的患病率比其他血型高。吸煙、嗜酒、飲濃茶、過食辛辣食物、暴飲暴食及飲食不規(guī)律均可誘發(fā)潰瘍。DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見，GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)檢查顯示，GU大多發(fā)生在胃竇與胃體交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)，老年患者GU的部位多偏高。潰瘍一般為單個(gè)，也可多發(fā)，呈圓形或橢圓形。DU直徑多小于1cm, GU直徑稍大。潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫，愈合時(shí)周圍黏膜炎癥及水腫逐漸消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維化形成瘢痕。淺潰瘍一般累及黏膜肌層，深潰瘍可達(dá)肌層甚至漿膜層。潰瘍傷及血管時(shí)可引起出血，穿破漿膜層時(shí)可導(dǎo)致急性穿孔。要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥消化性潰瘍的典型表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，體征多不典型。但是少數(shù)患者可無癥狀，部分患者以出血、穿孔等并發(fā)癥表現(xiàn)為首診原因。消化性潰瘍典型的腹痛特點(diǎn):①慢性病程，反復(fù)加重、緩解病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，發(fā)作期與緩解期亦長短不一;③有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);④上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后痛(餐后1小時(shí)內(nèi))、空腹痛(餐后2~4小時(shí))或/和午夜痛，腹痛多可被服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)DU多見。是本病的主要癥狀。常因精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。疼痛呈慢性過程，反復(fù)周期性發(fā)作，尤以DU明顯。疼痛位于上腹部，GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左側(cè)，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。疼痛發(fā)作期與緩解期交替,一般秋冬和冬春換季時(shí)易發(fā)病。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后2~4小時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛;GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。腹痛的性質(zhì)可為鈍痛、灼痛或脹痛。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性胃穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。常伴有反酸、 噯氣、惡心等消化道癥狀。少數(shù)患者可有失眠、多汗等全身癥狀。潰瘍活動(dòng)期上腹部可有局限性壓痛,并發(fā)幽門梗阻、急性穿孔、上消化道出血時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。15%~20%的患者可無任何癥狀，常在胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可見于任何年齡，以老年人多見。胃和十二指腸同時(shí)存在潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍，DU常先于GU發(fā)生，男性多見，易并發(fā)幽門狹窄和上消化道出血。發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍，男性多見，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和節(jié)律性疼痛而表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)的中上腹劇烈疼痛，應(yīng)用抗酸藥可部分緩解，易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血，內(nèi)科治療效果較差。發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端，稱為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。X線及胃鏡檢查易漏診。指DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合的潰瘍和(或)愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。指直徑超過2cm的潰瘍，對藥物治療反應(yīng)較差，愈合時(shí)間較長，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。指年齡超過65歲的消化性潰瘍患者，臨床表現(xiàn)多不典型，潰瘍常較大，易并發(fā)出血，應(yīng)與胃癌鑒別。消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，出血發(fā)生率為20% ~25%，10% ~ 25%的患者以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，DU出血多于GU。穿孔發(fā)生率DU高于GU。潰瘍穿透胃腸壁達(dá)游離腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎稱為急性穿孔或游離穿孔;潰瘍穿透胃腸壁并與鄰近器官粘連，稱為穿透性潰瘍或慢性穿孔。患者突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并迅速彌漫全腹,伴休克表現(xiàn)，查體腹部壓痛，有反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，腹部X線透視見膈下游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。幽門梗阻多見于DU及幽門管潰瘍。潰瘍活動(dòng)期引起的幽門梗阻，隨著炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，呈暫時(shí)性，稱為功能性梗阻或內(nèi)科梗阻;由潰瘍瘢痕收縮或與周圍組織粘連所致，非手術(shù)不能緩解，呈持久性，稱為器質(zhì)性梗阻或外科梗阻。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵宿食,查體有胃型、胃蠕動(dòng)波及振水音。X線及胃鏡檢查可輔助診斷。GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。若GU患者年齡在45歲以上、疼痛的節(jié)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕、糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性、內(nèi)科治療效果較差者，應(yīng)疑診癌變的可能，定期復(fù)查。要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查可直接觀察黏膜情況，確定病變的部位、大小、數(shù)目、表面狀態(tài)、有無活動(dòng)性出血及其他合并疾病的存在,同時(shí)可以取活組織進(jìn)行病理檢查和Hp檢測，是診斷消化性潰瘍最有價(jià)值的檢查方法。內(nèi)鏡下潰瘍分期及表現(xiàn):病灶多呈圓形或橢圓形，潰瘍基底部覆有白色或黃白色厚苔，周圍黏膜充血、水腫。基底部白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：邸?/span>X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對潰瘍的診斷有確診意義，在潰瘍的周圍尚可見到黏膜放射狀皺縮及因組織炎癥水腫而形成的環(huán)形透亮區(qū)(環(huán)堤)。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及變形。潰瘍合并穿孔、活動(dòng)性出血時(shí)禁行X線鋇餐檢查。快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測方法，特異性和敏感性均高;細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13碳或14碳-尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵人性檢查,特異性、敏感性高，簡單易行，患者容易接受。主要用于確定潰瘍有無活動(dòng)及合并活動(dòng)性出血，并可作為療效判斷的指標(biāo)。糞便隱血試驗(yàn)呈陽性，提示潰瘍活動(dòng)。糞便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)進(jìn)一步排除癌變的可能。根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可做出初步診斷，但確診依靠胃鏡或X線鋇餐檢查。消化性潰瘍應(yīng)與胃癌、胃泌素瘤、慢性胃炎、功能性消化不良、十二指腸炎、膽囊炎、膽石癥等進(jìn)行鑒別。尤其中老年患者，應(yīng)注意排除胃癌。經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時(shí)，應(yīng)進(jìn)行潰瘍病變的良、惡性鑒別，潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下所見與良性潰瘍鑒別有困難，須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內(nèi)鏡下有以下特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮為惡性潰瘍:①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大;②底部凹凸不平，有穢苔;③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起;④周圍皺襞中斷;⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。即Zollinger- Ellison綜合征,是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。瘤體小，生長緩慢，半數(shù)為惡性。分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致胃、十二指腸發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是潰瘍多發(fā)生于不典型部位，胃酸分泌水平明顯升高，空腹血清胃泌素明顯升高。消化性潰瘍病程漫長，呈反復(fù)急性加重的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類型有關(guān)，也與患者年齡有一定關(guān)系。老年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，尤其是上消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，是常見的死亡原因。消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時(shí)，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，病情危重，多需緊急手術(shù)救治。消除病因，解除癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合;合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物;戒煙酒;調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張;慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。根除Hp可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，使?jié)內(nèi)?。對Hp相關(guān)性潰瘍，均應(yīng)抗Hp治療。根除Hp方案:①三聯(lián)療法: 1種質(zhì)子泵抑制劑或1種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑) 3種抗菌藥物中的2種;②四聯(lián)療法:以鉍劑為主的三聯(lián)療法加1種質(zhì)子泵抑制劑。療程為10~14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合2種抗菌藥物的四聯(lián)療法。治療后4周檢測Hp確定療效。①堿性藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸，對緩解潰瘍的疼痛癥狀有較好效果，一般不單獨(dú)用于治療潰瘍;②抗胃酸分泌藥:H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;質(zhì)子泵抑制劑(PPI)如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑等，通過抑制H+、K+-ATP酶(質(zhì)子泵)使壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移至胃腔;③其他藥物:抗膽堿能藥物如山茛菪堿、阿托品、哌侖西平，以及胃泌素受體拮抗劑丙谷胺等。胃黏膜保護(hù)藥有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。并發(fā)急性上消化道出血、急性穿孔、幽門梗阻時(shí)，應(yīng)及時(shí)明確診斷，并行積極治療，內(nèi)科治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。疑診發(fā)生癌變者，應(yīng)盡快明確診斷，實(shí)施治療。①大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者;GU經(jīng)治療潰瘍愈合者，可停用藥物治療;有反復(fù)急性加重的患者，需要時(shí)可長期口服適量藥物維持治療。對內(nèi)鏡或X線檢查明確診斷的DU或GU,首先明確有無Hp感染。Hp陽性者首先給予根除Hp治療，必要時(shí)在根除Hp治療結(jié)束后再給予2~4周(DU) 或4~6周(GU)的抗胃酸治療。Hp陰性者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥4~6周(DU)或8周(GU)。
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