保守治療適用于各期靜脈曲張患者，尤其是外科介入無(wú)效者或拒絕外科治療以及妊娠期患者［4-5］，主要包括壓力治療、改變生活方式及藥物治療。

壓力治療是通過(guò)增加血管外壓力使淺表靜脈萎癟，從而促使靜脈回流?；颊呖赏ㄟ^(guò)使用彈力繃帶、彈力襪和充氣加壓等手段實(shí)現(xiàn)靜脈曲張的緩解。壓力療法長(zhǎng)期來(lái)被推薦為靜脈曲張的原始治療方法，然而沒(méi)有足夠的臨床研究結(jié)果能證明彈力襪在沒(méi)有活動(dòng)或靜脈潰瘍已愈合的情況下對(duì)靜脈曲張的治療有效［4-6］。

針對(duì)外周水腫進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，抬高患肢以降低血管內(nèi)壓力［4-7］，廣泛適用于靜脈曲張患者。此外，避免久站、勞累和改變心血管危險(xiǎn)因素也是緩解靜脈曲張的保守治療手段。

藥物治療以口服治療為主。洋地黃、黃腐酸二鈉、葡萄籽提取物和馬栗籽提取物等口服藥物治療適用于靜脈曲張患者，用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。藥物治療通過(guò)增加靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，促進(jìn)靜脈回流，改善微循環(huán)， 從而減輕慢性靜脈功能不全的癥狀［7］。研究證實(shí)使用馬栗籽提取物等靜脈活性藥物能減輕慢性靜脈功能不全引起的疼痛、水腫和瘙癢［8］。有研究表明，口服療法對(duì)于改善水腫、抽筋、不寧腿及感覺(jué)異常等癥狀具有一定療效［9］。

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)作為治療下肢靜脈曲張最傳統(tǒng)的術(shù)式，已有百年歷史。因其技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療，且在我國(guó)基層醫(yī)院占比較高［10］。Rass 等人［11］的研究發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎剝脫患者術(shù)后5 年管腔再通率明顯低于腔內(nèi)激光治療組。鑒于該治療方法創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、需全麻等缺點(diǎn)進(jìn)行了改良，包括腹股溝小切口（1~2 cm），不結(jié)扎高位屬支，屬支靜脈曲張行點(diǎn)式剝脫，對(duì)于大隱靜脈膝下段主干反流和曲張程度較輕者僅剝脫大腿段大隱靜脈主干等?？傮w而言， 改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷較傳統(tǒng)低， 因此在我國(guó)仍應(yīng)用廣泛。

CHIVA 是法文“Cure conservatriceet Hemodynamique de l’Insu sance Veineuse enAmbulatoire”的縮寫(xiě)，意為保留血管的血流動(dòng)力學(xué)門(mén)診手術(shù)， 由法國(guó)血管外科專家Claude Franceschi 教授在1988 年首次提出。他將下肢靜脈網(wǎng)絡(luò)重新定義，并提出慢性靜脈疾病核心是由于跨壁壓

（transmural pressure，TMP）的增高，導(dǎo)致了慢性靜脈病的癥狀和體征，如靜脈曲張、水腫、疼痛、瘙癢、皮炎和潰瘍等。該治療方法通過(guò)在術(shù)前利用多普勒超聲手段詳細(xì)檢查大隱靜脈主干、交通靜脈及各分支的血流動(dòng)力學(xué)情況， 在術(shù)中關(guān)閉反流點(diǎn)，剝削或閉合沒(méi)有回流穿支引流功能的淺靜脈，同時(shí)保留分流通道以及回流點(diǎn)，保存了靜脈主干， 減輕靜脈壓力，達(dá)到緩解或消除靜脈曲張的目的。研究顯示CHIVA 術(shù)具有較好的療效［12］。鑒于其價(jià)格低廉、局部麻醉、保留大隱靜脈主干（便于日后作為旁路血管原材料）、復(fù)發(fā)率低、隱神經(jīng)損傷少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，CHIVA 術(shù)被學(xué)界廣泛討論，其理念逐漸被認(rèn)為是治療慢性靜脈疾病的趨勢(shì)。但目前CHIVA 術(shù)應(yīng)用有限，可能原因是術(shù)者學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)，需精于血流動(dòng)力學(xué)理論與臨床評(píng)估，通過(guò)規(guī)范、系統(tǒng)的超聲血流動(dòng)力學(xué)訓(xùn)練才能成功完成CHIVA 術(shù)。因此，CHIVA 術(shù)作為一種新治療理念，更適合長(zhǎng)期基礎(chǔ)學(xué)習(xí)及經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生。

隨著傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)的逐步顯露，熱腫脹消融技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。它屬于靜脈內(nèi)治療手段，相比傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、生活質(zhì)量高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［13-14］。熱腫脹消融技術(shù)的原理是利用不同的物理媒介在靜脈腔內(nèi)釋放熱能使靜脈壁受損收縮并快速纖維化和形成血栓，從而讓曲張靜脈閉合達(dá)到治療目的。目前常見(jiàn)的熱腫脹消融技術(shù)有射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）、腔內(nèi)蒸汽消融術(shù)（endovenous steam ablation，EVSA）、腔內(nèi)微波消融術(shù)（endovenous microwave ablation，EVMA）等。

1.射頻消融術(shù)：RFA 是本世紀(jì)初出現(xiàn)的新技術(shù)，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其組織穿透性較弱，對(duì)周?chē)M織損傷相對(duì)較?。?5］。目前主要使用美國(guó)美敦力公司的Covidien Venefit 和德國(guó)奧林巴斯公司的Celon RFiTT 射頻系統(tǒng)。有研究表明，一年的隨訪周期內(nèi)RFA 被證明具有最低的不良事件、并發(fā)癥發(fā)生率［16］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了64 條RFA 和高位結(jié)扎剝離的閉塞率和復(fù)發(fā)率。在3 月隨訪期內(nèi)，兩種治療方法的閉塞率和復(fù)發(fā)率相似，但RFA 組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快，術(shù)后并發(fā)癥更少［17］，該研究缺乏更大樣本量及隨訪周期。射頻熱療術(shù)（radiofrequency-induced thermotherapy technology，RFiTT）是一種替代射頻消融導(dǎo)管的技術(shù)，最初用于治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝占位病變。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）［18］ 對(duì)RFiTT 聯(lián)合透光動(dòng)力靜脈切除術(shù)與高位結(jié)扎剝離聯(lián)合透光動(dòng)力靜脈切除術(shù)進(jìn)行比較，隨訪周期12 個(gè)月，RFITT 組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及色素沉著均優(yōu)于高位結(jié)扎組。該研究結(jié)果同樣缺乏更大樣本量的長(zhǎng)期隨訪比較。

2.腔內(nèi)激光消融術(shù)： EVLA 是自 2000 年繼RFA 后被FDA 批準(zhǔn)用于治療靜脈曲張的另一種新型技術(shù)。其原理是發(fā)射激光通過(guò)光導(dǎo)纖維產(chǎn)生熱能，致使管壁增厚、血管收縮和纖維化，促使靜脈閉塞，激光光纖波長(zhǎng)有810、980、1470 nm 等。由于激光光纖直徑小，通過(guò)扭曲血管的能力增強(qiáng)，因此適用局部主干扭曲，也可以用于穿通靜脈和分支靜脈的閉合［19］。有前瞻性隨機(jī)研究比較了波長(zhǎng)為1920 nm 與 1470 nm 的EVLA 及隨訪一年的靜脈閉塞率，結(jié)果顯示使用1470 nm 導(dǎo)管的患者一年閉塞率為94.7%，使用1920 nm 導(dǎo)管的患者一年閉塞率為87.5%。使用1920 nm 導(dǎo)管治療的患者術(shù)后皮膚瘀斑更少，疼痛感更低，而兩組患者在CEAP 和VCSS 上并無(wú)明顯差異［20］。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)EVLA 與RFA的RCT 研究顯示［21］， RFA 組的術(shù)后疼痛及淤青程度較EVLA 低，一月后平均生活質(zhì)量及術(shù)后閉塞率上沒(méi)有顯著差異。然而，也有研究顯示［22］目前暫無(wú)足夠證據(jù)支持哪種治療方法更具優(yōu)勢(shì)。

3.腔內(nèi)蒸汽消融術(shù)：EVSA 作為一種新型熱消融技術(shù)， 副作用更少。其原理是通過(guò)導(dǎo)管輸送蒸汽，破壞血管內(nèi)皮， 導(dǎo)致血管收縮及纖維化，從而達(dá)到治療效果。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)EVSA 和剝脫術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及費(fèi)用進(jìn)行了比較， 結(jié)果顯示EVSA 縮短了患者的康復(fù)期和病假，降低了醫(yī)院的成本，也降低社會(huì)成本［23］。但該研究未對(duì)EVSA 的手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.腔內(nèi)微波消融術(shù)：EVMA 也是一種新型熱消融技術(shù)， 通過(guò)微波產(chǎn)生射頻能量使靜脈內(nèi)膜纖維化收縮，進(jìn)而達(dá)到靜脈管腔閉塞的效果，常用于肝臟及腎臟手術(shù)。一項(xiàng)包含284 例患者的前瞻性、多中心研究對(duì)EVMA 和EVLA 的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示術(shù)后一年EVMA 與EVLA 的靜脈閉合率及生活質(zhì)量沒(méi)有顯著差異，但EVMA 術(shù)后的疼痛更少，膝下局部復(fù)發(fā)率更低［24］。因微波導(dǎo)管收費(fèi)制約，國(guó)內(nèi)尚未能廣泛推廣應(yīng)用。

熱腫脹消融技術(shù)療效確切、副作用少，但仍存在一定缺點(diǎn)，如淺靜脈血栓、隱神經(jīng)損傷、費(fèi)用高昂、皮膚灼傷等［25］。為克服熱腫脹的缺點(diǎn)，近年來(lái)非熱能非腫脹技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床治療，主要技術(shù)包括超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、化學(xué)輔助機(jī)械消融（mechanical occlusion chemically assisted ablation， MOCA）、 粘 合 劑 消 融 （cyanoacrylate veinablation，CAVA）等。

1.超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法：泡沫硬化療法在靜脈曲張的治療中已有幾十年的歷史。該項(xiàng)療法通過(guò)將液體硬化劑與氣體按一定比例混合成泡沫，在超聲引導(dǎo)下注射入靜脈腔內(nèi)破壞內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管壁纖維化，從而達(dá)到永久閉合的目的［26］。一項(xiàng)薈萃分析［27］ 表明，單純UGFS 治療靜脈曲張的閉合率較低，但可同時(shí)用于治療主干、分支靜脈曲張及靜脈曲張復(fù)發(fā)。Siribumrungwong 等將泡沫硬化與射頻消融及傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在生理及精神生活質(zhì)量上有著顯著差異［28］。最新的文獻(xiàn)［29］ 表明泡沫硬化并發(fā)癥最常見(jiàn)的為色素沉著與毛細(xì)血管擴(kuò)張，發(fā)生率為10%~30%；靜脈血栓栓塞率為1.07%；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的短暫性腦缺血發(fā)作幾乎沒(méi)有發(fā)生；其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 如視力障礙，發(fā)生率為0.09%~2%。

2.化學(xué)輔助機(jī)械消融：MOCA 用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲對(duì)靜脈管壁進(jìn)行機(jī)械磨損，使血管痙攣，同時(shí)利用導(dǎo)絲內(nèi)的液體硬化劑進(jìn)行化學(xué)消融［30］。該技術(shù)無(wú)熱損傷，無(wú)需腫脹麻醉，但存在淺表血栓性靜脈炎及穿刺點(diǎn)輕度瘀斑等并發(fā)癥。多中心研究顯示［31］，MOCA 與RFA 的閉塞率相似，但 MOCA帶來(lái)的疼痛感更低。

3.氰基丙烯酸酯粘合劑消融：CAVA 是一種治療下肢靜脈曲張的新技術(shù)，其原理為通過(guò)靜脈注射氰基丙烯酸正丁酯，引起靜脈異物肉芽腫反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈壁纖維化，從而使靜脈閉合達(dá)到治療效果。研究顯示，CAVA 與EVLA 術(shù)后1 年的療效相當(dāng)，CAVA 主干閉合率為95.8%，EVLA 的主干閉合率為92.2%，但CAVA 術(shù)程短，圍手術(shù)期疼痛更低， 且術(shù)后瘀斑更少， 可能原因是CAVA 無(wú)明顯熱損傷［32］。CAVA 并發(fā)癥主要有靜脈炎與術(shù)區(qū)瘀斑。

對(duì)于靜脈曲張治療，保守治療的成本最低，適用范圍廣。自熱消融技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，靜脈曲張的治療方式由傳統(tǒng)手術(shù)轉(zhuǎn)向熱消融技術(shù)，并逐漸成為主流。泡沫硬化療法作為非熱能非腫脹技術(shù)的一種，價(jià)格低廉，聯(lián)合熱消融技術(shù)效果更好，但存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。熱消融技術(shù)與非熱能非腫脹技術(shù)兩者似乎療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。CHIVA 作為一種新的治療理念，保留了主干，遠(yuǎn)期療效也優(yōu)于其他手術(shù)方式，但同時(shí)也對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有了更高的要求，理論體系復(fù)雜，學(xué)習(xí)時(shí)間成本高，最重要的是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，因此當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境尚未能推廣。隨著血管外科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)步伐的不斷加快，國(guó)內(nèi)CHIVA 正在不斷發(fā)展，相信在不遠(yuǎn)的未來(lái)CHIVA 將成為國(guó)內(nèi)下肢靜脈曲張的主流治療方法。但在實(shí)踐中需根據(jù)患方意愿、醫(yī)方技術(shù)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策等多方面考量， 制定出個(gè)體化治療方案。

參考文獻(xiàn)略。