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1、血小板減少可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是2、下列關(guān)于缺鐵性貧血檢驗(yàn)結(jié)果的描述，正確的是3、下列關(guān)于慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的敘述，正確的是4、下列疾病，一般不會(huì)引起出血時(shí)間延長(zhǎng)的是
答案與解析 答案解析：血小板減少可出現(xiàn)皮膚、黏膜廣泛出血（C對(duì)），脾大等癥狀。皮膚、鼻腔等處發(fā)生壞死性潰瘍見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏癥（B錯(cuò)）。進(jìn)行性貧血見(jiàn)于慢性失血或溶血、白血病等（A錯(cuò)）。頻繁性嘔吐見(jiàn)于胃腸道疾病或顱內(nèi)高壓（D錯(cuò)）。胸骨壓痛見(jiàn)于急性白血病等（E錯(cuò)）。答案解析：缺血性貧血鐵代謝情況：血清總鐵結(jié)合力增高（A對(duì)）、血清鐵濃度降低（B錯(cuò)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高（C錯(cuò)）、血清鐵蛋白降低（D錯(cuò)）、鐵粒幼紅細(xì)胞減少（E錯(cuò)）。答案解析：慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜女性發(fā)病率高于男性，即女性多見(jiàn)（D對(duì)）；60歲以上人群發(fā)病率為60歲以下人群的2倍，即老年人多見(jiàn)（A錯(cuò)）；多起病隱匿，無(wú)感染病史（B錯(cuò)）；輕度脾大（C錯(cuò)）；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或靜脈輸注丙種球蛋白治療，若藥物治療6個(gè)月無(wú)效，可選擇脾切除術(shù)（E錯(cuò)）。答案解析：一般不會(huì)引起出血時(shí)間延長(zhǎng)的是缺鐵性貧血（D錯(cuò)，為本題正確答案），缺鐵性貧血屬于貧血性血液系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，但一般不會(huì)引起出血時(shí)間延長(zhǎng)。維生素C缺乏癥（A對(duì)）常出現(xiàn)毛細(xì)血管壁異常；血小板無(wú)力癥（B對(duì)）常出現(xiàn)血小板功能異常；血管性血友病（C對(duì)）常出現(xiàn)某些凝血因子嚴(yán)重缺乏，巨大血小板綜合征（E對(duì)）常出現(xiàn)血小板減少。以上四者均可出現(xiàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)。
1.診斷要點(diǎn) ①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟;②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少;③脾不腫大或輕度腫大;④骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常,有成熟障礙;⑤并具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng):潑尼松治療有效;脾切除術(shù)治療有效;血PAIg陽(yáng)性;血PAC3陽(yáng)性;血小板壽命測(cè)定縮短。⑥排除繼發(fā)性血小板減少癥。 2.鑒別診斷 確診時(shí)需排除繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)癥、骨髓增生異常綜合征、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少等。 1.根據(jù)患者年齡、起病緩急及是否有感染前驅(qū)病史，確定是急性型還是慢性型急性型多見(jiàn)于少年兒童，起病急驟，如患者出現(xiàn)快速血小板減少，易發(fā)生內(nèi)臟出血尤其是顱內(nèi)出血，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。慢性型一般起病緩慢，病程長(zhǎng)，可反復(fù)出現(xiàn)皮膚黏膜出血癥狀，內(nèi)臟出血少見(jiàn)，但患者可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，危及生命。 2.根據(jù)血小板計(jì)數(shù)水平評(píng)估出血及預(yù)后無(wú)論急性型還是慢性型患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20x10^9/L時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，尤其是腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷，積極進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、輸注血小板等治療，降低死亡率。出血癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)臥床休息，防止創(chuàng)傷，避免使用可能引起血小板減少的藥物。為首選的治療藥物，適用于急性型和慢性型發(fā)作期。其機(jī)制:①抑制抗原抗體反應(yīng);②抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，特別是脾臟的巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬破壞;③降低毛細(xì)血管通透性;④剌激骨髓造血及血小板向外周血釋放。本病對(duì)各種糖皮質(zhì)激素制劑的療效近似。病情嚴(yán)重者可用甲潑尼龍、氫化可的松或地塞米松短期靜脈滴注，嚴(yán)重出血者可適當(dāng)增加劑量，病情改善、血小板回升后再經(jīng)2~3周可逐漸減量。急性型4~8周為一療程，大劑量療法不宜超過(guò)2周;慢性型常需小劑量維持4~6個(gè)月。該藥對(duì)復(fù)發(fā)患者仍然有效。對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳且不愿切脾者或脾切除術(shù)后療效不佳者，可單一應(yīng)用免疫抑制劑治療，也可與小劑量糖皮質(zhì)激素合用。常用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。免疫抑制劑療程4~6周。病情緩解后即逐漸減量，一般維持3~6個(gè)月。免疫抑制劑治療本病，近期療效尚好，但停藥后仍易復(fù)發(fā)，且有抑制造血功能的不良反應(yīng)。是慢性型患者重要的治療方法，其機(jī)制在于減少血小板抗體的產(chǎn)生，消除血小板的破壞場(chǎng)所。脾切除的緩解率可達(dá)75%~90%，但有部分病例復(fù)發(fā)，故不作為首選方法。脾切除術(shù)的適應(yīng)證:①經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月無(wú)效;②對(duì)糖皮質(zhì)激素療效較差，或減少劑量即易復(fù)發(fā);③對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌者;④放射性核素標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，脾區(qū)的放射指數(shù)較高者。手術(shù)中切除副脾者療效可能更好。一般認(rèn)為脾切除后血小板數(shù)持續(xù)正常達(dá)半年以上者為治愈。①達(dá)那唑:可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)與抗雌激素作用，使抗體產(chǎn)生減少，提高血小板數(shù)，可與糖皮質(zhì)激素合用。②輸新鮮血液:有較好的止血作用，也可輸血小板懸液。反復(fù)輸血易產(chǎn)生同種抗體，加速破壞血小板，因此，血小板懸液僅適用于危重出血患者的搶救及脾切除術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)中應(yīng)用。③大劑量球蛋白:可抑制自身抗體的產(chǎn)生，適用于急性嚴(yán)重出血的難治病例。④血漿置換:適用于急性型，目的在于短期內(nèi)大量減少血小板抗體。ITP患者的急性情況包括:①血小板低于20x10^9/L;②出血嚴(yán)重、廣泛;③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血;④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩。成人每次10~20單位(從200mL循環(huán)血中單采所得的血小板為1單位血小板)，根據(jù)病情可重復(fù)使用，盡量使用單采血小板。可封閉單核-巨噬細(xì)胞Fc受體、中和抗體及調(diào)節(jié)免疫。0.4g/kg，靜脈滴注，4~5日為一療程。通過(guò)抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)而發(fā)揮治療作用。大劑量使用，每日1g,靜脈注射。原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS見(jiàn)于烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切接觸者。MDS是起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，異?？寺〖?xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，導(dǎo)致無(wú)效造血。部分MDS患者可發(fā)現(xiàn)有原癌基因突變或染色體異常，這些異常也參與MDS的發(fā)生和發(fā)展。幾乎所有的MDS患者有貧血癥狀，表現(xiàn)為乏力、疲倦、活動(dòng)后心悸氣短，半數(shù)以上的患者有中性粒細(xì)胞減少，由于同時(shí)存在中性粒細(xì)胞功能低下，因此，患者容易發(fā)生各種感染，約有20%的MDS死于感染。40%~60%的MDS患者有血小板減少，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性血小板減少。臨床類(lèi)型不同，臨床表現(xiàn)也有差異。難治性貧血及環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞性難治性貧血患者多以貧血為主要表現(xiàn)，臨床進(jìn)展緩慢，中位生存期3~6年，白血病轉(zhuǎn)化率5%~15%。難治性貧血伴原始細(xì)胞增多和難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型患者多以全血細(xì)胞減少為主，貧血、出血及感染表現(xiàn)均常見(jiàn)，可伴有脾腫大，病情進(jìn)展快，中位生存期難治性貧血伴原始細(xì)胞增多為12個(gè)月，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型為5個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化率難治性貧血伴原始細(xì)胞增多為40%，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型為60%。慢性粒-單核細(xì)胞性白血病類(lèi)型的患者臨床以貧血為主，可有感染和出血表現(xiàn)，脾腫大常見(jiàn)，中位生存期約20個(gè)月，約30%轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病。要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象和骨髓象檢查 持續(xù)性全血細(xì)胞減少，一系減少少見(jiàn)，多為紅細(xì)胞減少，Hb<100g/L，中性粒細(xì)胞<1.8x10^9/L，血小板<100x10^9/L。骨髓增生度多在活躍以上，1/3~1/2患者達(dá)明顯活躍以上，少部分呈增生減低。多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系以上病態(tài)造血。2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 40%~70%的MDS患者有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最為常見(jiàn)。3.病理檢查 骨髓病理活檢MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3~5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，可了解骨髓內(nèi)細(xì)胞增生程度、巨核細(xì)胞數(shù)量、骨髓纖維化程度等重要信息。4.免疫學(xué)檢查 可檢測(cè)到骨髓細(xì)胞表型發(fā)生異常，有助于鑒別低危的MDS與非克隆性血細(xì)胞減少癥。5.分子生物學(xué)檢測(cè) 多數(shù)MDS患者骨髓細(xì)胞中可檢出體細(xì)胞性基因突變，有助于MDS的診斷及對(duì)預(yù)后的評(píng)估。(一)診斷 MDS的診斷尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前仍以排除法進(jìn)行診斷。根據(jù)患者血細(xì)胞減少和相應(yīng)的癥狀，及病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變等，診斷不難確立。雖然病態(tài)造血是MDS的特征，但有病態(tài)造血不等于就是MDS，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。(二)鑒別診斷 1.再生障礙性貧血 MDS常需與慢性再生障礙貧血鑒別。MDS患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正?；蛏撸庵苎梢?jiàn)到有核紅細(xì)胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細(xì)胞比例不低或增加，染色體異常，而慢性再生障礙性貧血無(wú)上述異常改變。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血，但陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細(xì)胞減少，有Ham試驗(yàn)陽(yáng)性及血管內(nèi)溶血的改變。3.巨幼細(xì)胞性貧血 MDS患者細(xì)胞病態(tài)造血可見(jiàn)巨幼樣變，易與巨幼細(xì)胞性貧血混淆，但后者是由于葉酸、維生素B12缺乏所致，補(bǔ)充后可糾正貧血，而MDS患者的葉酸、維生素B12不低，葉酸、維生素B12治療無(wú)效。4.慢性髓細(xì)胞白血病(CML) CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測(cè)為陽(yáng)性，而MDS分類(lèi)中慢性粒-單核細(xì)胞性白血病則為陰性。1.分型 法美英協(xié)作組(FAB)組根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型，即難.治性貧血(RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)及慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)。WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，骨髓原始細(xì)胞達(dá)20%即為急性髓細(xì)胞白血病，將RAEB-t歸為急性髓細(xì)胞白血病(AML)，并將CMML歸為MDS/MPD(骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性疾病)，保留了FAB的RA、RAS、RAEB;并且將RA或RAS中伴有兩系或三系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少伴多系增生異常(RCMD),將僅有5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的RA獨(dú)立為5q-綜合征;還新增加了MDS未能分類(lèi)(u-MDS)。目前臨床上MDS分型結(jié)合FAB和WHO標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用。2.危險(xiǎn)分度 MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)依據(jù)患者血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、患者血紅蛋白量、患者血小板數(shù)量、骨髓原始細(xì)胞百分比及細(xì)胞遺傳學(xué)共五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行積分評(píng)估，每項(xiàng)分值分別為0、0.5、1、1.5、2、3、4分，情況越差得分越高，將MDS分為極低危、低危、中危、高危、極高危，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，指導(dǎo)治療。極低危:積分≤1.5分;低危:1.5分<積分≤3分;中危:3分<積分≤4.5分;高危:4.5分<積分≤6分;極高危:積分>6分。(一)治療 MDS尚無(wú)滿意的治療方法，對(duì)于低?；颊咧委熤饕歉纳圃煅δ?，提高生活質(zhì)量，采用支持治療、促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等治療，中高危MDS患者以改善病情提高存活率為主，應(yīng)用聯(lián)合化療方案和造血干細(xì)胞移植。1.支持治療 對(duì)于嚴(yán)重貧血和有出血癥狀的患者，選擇成分輸血，可輸注紅細(xì)胞懸液和血小板。粒細(xì)胞減少和缺乏者應(yīng)注意防治感染。反復(fù)輸血治療的患者應(yīng)注意配合祛鐵治療。2.促造血治療 能使部分患者改善造血功能，可使用雄激素如司坦唑醇、11-庚酸睪丸酮等，造血生長(zhǎng)因子如促紅細(xì)胞生成素等。3.應(yīng)用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 部分病患者可應(yīng)用沙利度胺或來(lái)那度胺治療，沙利度胺及其衍生物對(duì)5q–綜合征有較好療效。少數(shù)低危的患者可應(yīng)用環(huán)孢素治療。4.去甲基化藥物 MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，可以導(dǎo)致基因緘默，去甲基化藥物阿扎胞苷及地西他濱能夠減少患者的輸血量，提高生活質(zhì)量，延遲患者向急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化。5.聯(lián)合化療 對(duì)于臟器功能及一般情況良好的MDS患者，可考慮聯(lián)合化療，如蒽環(huán)類(lèi)抗生素聯(lián)合阿糖胞苷，預(yù)激化療，或聯(lián)合去甲基化藥物，部分患者能獲一段緩解期。MDS化療后因骨髓抑制期長(zhǎng)，應(yīng)注意加強(qiáng)支持治療和預(yù)防感染措施。6.異基因造血干細(xì)胞移植 為目前唯一有治愈MDS可能性的治療。高?；颊?，尤其是年輕、原始細(xì)胞增多和伴有預(yù)后不良染色體核型者首先應(yīng)考慮是否移植;低?；颊呒韧^少移植,藥物治療無(wú)效、輸血依賴(lài)者，也可在祛鐵治療后考慮移植。
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