傷寒論第61條:

下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。

干姜附子湯方

干姜一兩 附子一枚(生用，去皮，切八片)

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

本條主要講陰寒太盛的干姜附子湯證。

本條延續(xù)前幾條的論述方法，還是從誤治開(kāi)始討論，即誤治損傷陽(yáng)氣太厲害，造成陰寒內(nèi)盛，真陽(yáng)虛微的病機(jī)，即干姜附子湯證。

從58條開(kāi)始到本條，共4條，都是討論誤治的！但誤治造成的后果嚴(yán)重程度不同，58，59條程度比較輕，不需要治療就可以自愈，60條就比較嚴(yán)重了，很難自愈了！當(dāng)然，60條醫(yī)圣只是講了一下造成那種表現(xiàn)的原因，沒(méi)有給出治療方劑。

本條誤治問(wèn)題更加嚴(yán)重，必須給予治療，而且屬于重癥，必須用重劑才行。

既然本條誤治后果更嚴(yán)重，用干姜附子湯都可以治愈，那么60條誤治后果輕一點(diǎn)的，用干姜附子湯也是可以的！用四逆湯也是可以的！

所以醫(yī)圣在60條沒(méi)有給出方劑并非沒(méi)法出方劑，而只是省略而已。

本條的誤治和前三條一樣，都是先下后汗的治療順序錯(cuò)誤。造成的后果還是陰陽(yáng)兩虛，只不過(guò)本條患者呈現(xiàn)了明顯的陽(yáng)虛癥狀。可見(jiàn)患者原本的體質(zhì)可能是偏陽(yáng)虛一點(diǎn)的！

但本條后果很嚴(yán)重，出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的癥狀！

——晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o。

白天感覺(jué)心情煩躁，沒(méi)法入睡，晚上則很安靜不煩躁。歷史上很多注家解釋說(shuō)，這是因?yàn)榛颊哒骊?yáng)虛衰，白天因?yàn)樽匀唤珀?yáng)氣充足，患者的陽(yáng)氣得到外界陽(yáng)氣的輔助，而勉強(qiáng)與陰寒抗?fàn)?，?zhēng)而不勝，故而心煩。晚上因?yàn)檎骊?yáng)無(wú)助，無(wú)力與陰寒抗?fàn)帲庩?yáng)休戰(zhàn)，故而安靜。

不過(guò)，我感覺(jué)這種解釋比較牽強(qiáng)！

為什么說(shuō)他牽強(qiáng)？因?yàn)樘?yáng)病也是陽(yáng)氣與陰寒相爭(zhēng)，如果不能自愈的話也是正氣爭(zhēng)而不勝，但是為什么太陽(yáng)病沒(méi)有煩躁癥狀呢？正氣與邪氣抗?fàn)幉粍俣聼┰甑恼f(shuō)法，也只有在這種情況下被后世注家提出，其他情況就沒(méi)有。所以我懷疑是一些注家實(shí)在無(wú)法解釋這種機(jī)理而杜撰的說(shuō)法，不足為憑！

我自己的解釋是這樣的——

患者之所以會(huì)被先下后汗誤治，肯定病初既有可下之征，進(jìn)而推測(cè)患者平素就有經(jīng)絡(luò)氣血不通的問(wèn)題！

先下后汗誤治之后陽(yáng)氣損傷，又因經(jīng)絡(luò)不通，所以氣血不得下行，郁于上焦，所以患者上焦郁熱比較重一點(diǎn)！

白天患者真陽(yáng)得天陽(yáng)之助而趨于旺盛，所以上焦郁熱加重，故而心煩。晚上得不到天陽(yáng)之助，上焦郁熱減輕，所以不煩

聽(tīng)起來(lái)好像有點(diǎn)費(fèi)解！——這么死摳醫(yī)理有意義嗎？知道什么癥狀用什么方劑不就完了嗎？——不是那么簡(jiǎn)單！弄清這點(diǎn)醫(yī)理，可能是解決傷寒論厥陰病病機(jī)的關(guān)鍵所在！厥陰病被很多醫(yī)家稱為千古疑案，一千多年來(lái)很少有人弄懂，可能就是在這個(gè)醫(yī)理關(guān)節(jié)上沒(méi)有打通之故！

不管怎么解釋，這兩句說(shuō)明真陽(yáng)虛衰陰寒內(nèi)盛。

接下來(lái)醫(yī)圣列舉了幾個(gè)鑒別癥狀:

——不嘔、不渴，無(wú)表證。

不嘔是說(shuō)明沒(méi)有少陽(yáng)??！因?yàn)樯訇?yáng)病經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐。但嘔吐不是少陽(yáng)病的必見(jiàn)癥狀，所以不能說(shuō)不嘔就一定不是少陽(yáng)?。〉@里至少提示你要記得與少陽(yáng)病鑒別！因?yàn)楸緱l有心煩，少陽(yáng)病也經(jīng)常有心煩。但少陽(yáng)病經(jīng)常出現(xiàn)心煩與嘔吐等脾胃癥狀同見(jiàn)的情況，本條沒(méi)有嘔吐，所以少陽(yáng)病的可能性要少一點(diǎn)。

不渴，這是與陽(yáng)明病鑒別！因?yàn)殛?yáng)明病一般都渴，而且是大渴。不渴說(shuō)明不是陽(yáng)明病。當(dāng)然少陽(yáng)病也渴，但程度輕很多。

無(wú)表證，是與太陽(yáng)病和少陰病鑒別。表證的癥狀有很多，醫(yī)圣在此沒(méi)有列舉，我們只要記住要與表證鑒別就好了！

通過(guò)鑒別，可以排除太陽(yáng)病，少陽(yáng)病，陽(yáng)明病和少陰??！那么本條只可能是太陰病和厥陰病里面的一種了！

接下來(lái)的癥狀——脈沉微，沉和微都是陽(yáng)虛之相，可見(jiàn)本條是陽(yáng)虛比較厲害！也可以叫陰寒內(nèi)盛。

——身無(wú)大熱。這是進(jìn)一步的鑒別！三陽(yáng)病都有明顯的熱相。本條無(wú)大熱，可見(jiàn)不是三陽(yáng)病。三陰病里面，少陰病是表證，可以排除！厥陰病是有一定熱相的，是虛熱，但是厥陰病往往尺脈沉寸脈浮，本條是脈沉微，可見(jiàn)與厥陰病是有區(qū)別的！

那么就只剩下太陰病一種情況了！

太陰病一般是一派虛寒之象，沒(méi)有熱相！但本條說(shuō)無(wú)大熱。無(wú)大熱是什么意思？可以是完全無(wú)熱象，也可以是稍微有點(diǎn)小熱象。

太陰病其實(shí)這兩種情況都可以出現(xiàn)。一派虛寒之象比較好理解，因?yàn)樘幉∈钦骊?yáng)虛衰的病機(jī)，陽(yáng)虛明顯，陰寒內(nèi)盛，所以他沒(méi)有熱相！但是，有時(shí)候陰寒內(nèi)盛，可以格陽(yáng)于外，所以表面上有一點(diǎn)熱相！就是本條所說(shuō)的無(wú)大熱！

所以，完全沒(méi)有熱相或者有一點(diǎn)熱相，都可以判斷為太陰??！

結(jié)合前面癥狀，本條就是太陰病了！

太陰病應(yīng)該怎么治療?

溫陽(yáng)！——干姜附子湯主之！

——好了！至此我們得出了結(jié)論一:太陰病！

但是，本條也可以不是太陰??！

因?yàn)榍懊嫖覀冎v過(guò)，本條有“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺钡臒┰臧Y狀，這個(gè)煩躁癥狀可能是太陰病的陰盛格陽(yáng)的煩躁，也可能是厥陰病的郁熱擾心的煩躁！

如果是郁熱擾心，那么本條就可以是厥陰病！

厥陰病是寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，下焦陰寒，脾腎陽(yáng)虛，上焦郁熱，煩躁失眠！

所以說(shuō)，本條也可以是厥陰??！

如果是厥陰病，那應(yīng)該怎么辦？

厥陰病的治療原則一般是清上溫下，舒肝和胃！

但厥陰病也可以大劑量溫陽(yáng)，以雷霆萬(wàn)鈞之勢(shì)直貫海底！下焦陰寒散開(kāi)，上焦郁熱自然歸元，于是上下和諧，上焦熱除下焦寒散，陰平陽(yáng)秘而康復(fù)！

那么本條醫(yī)圣用干姜附子湯，正好符合這種雷霆萬(wàn)鈞溫散下寒的原則！

所以本條也可以是厥陰病！這是結(jié)論二！

不管是結(jié)論一還是結(jié)論二，都可以用干姜附子湯！

干姜附子湯是個(gè)溫陽(yáng)特別猛的方劑！

——干姜附子湯方

干姜一兩 附子一枚(生用，去皮，切八片)

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

本方結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只有兩味藥，干姜和附子。

干姜和附子都是大熱的藥，辛熱的藥，溫里的藥。

干姜辛熱可以溫陽(yáng)，又有“守而不走”的特性，所以重點(diǎn)在于溫里。

附子也是大熱溫陽(yáng)的，特性是走而不守，通行12正經(jīng)。附子劇毒，炮制后可以降低毒性，當(dāng)然溫陽(yáng)的功效也會(huì)有所降低。

本條用生附子，取溫陽(yáng)力大峻猛。同時(shí)也說(shuō)明本條病例陽(yáng)虛比較厲害！

干姜和生附子是經(jīng)典絕配。傷寒論中凡用生附子，基本都是與干姜配伍使用的！或者說(shuō)，凡與干姜配伍使用時(shí)，附子都用生的！其他情況下附子基本都用炮制的！

有句話，附子無(wú)干姜不熱！凡陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛欲脫的危急重癥，需要力挽狂瀾，救人一線之間的時(shí)候，都是干姜附子配伍使用的！本條如此，四逆湯如此，通脈四逆湯，白通湯等等莫不如此！

劑量方面，干姜一兩，合現(xiàn)在15克。不過(guò)，宋明以降，普遍將一兩以一錢(qián)計(jì)，即3克。就太少了！3克豈能起如此重癥?！

附子用生附子，即沒(méi)有炮制的，毒性大，功效也強(qiáng)。用一枚，估計(jì)不會(huì)多于10克。與后世的扶陽(yáng)派相比，10克附子應(yīng)該不算多！

但扶陽(yáng)派用附子都是長(zhǎng)時(shí)間煎煮的！其實(shí)現(xiàn)在中醫(yī)各個(gè)流派在附子的煎煮方面基本都是一致的，都是長(zhǎng)時(shí)間煎煮，有兩三個(gè)小時(shí)的，有五六個(gè)小時(shí)的！為的是通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間煎煮降低附子毒性。

但醫(yī)圣在煎煮方面并沒(méi)有特別之處。

——以水三升，煮取一升。這個(gè)過(guò)程并不太長(zhǎng)，和一般其他方劑的煎煮時(shí)間無(wú)異。

多少這樣的煎煮時(shí)間并不能解除附子毒性！那么醫(yī)圣不擔(dān)心附子中毒嗎？

這確實(shí)是一個(gè)疑點(diǎn)，而且歷代醫(yī)家對(duì)此論述很少。不過(guò)，當(dāng)代中醫(yī)大師李可先生是，附子毒性即其熱性，即其功效所在。醫(yī)圣煎煮時(shí)間短，就是帶毒服用，扶危救逆功效更強(qiáng)。

李可的說(shuō)法確實(shí)有獨(dú)到之處，我想是有道理的！但我本人并沒(méi)有這么實(shí)驗(yàn)過(guò)！我用附子還是按照傳統(tǒng)的做法，長(zhǎng)時(shí)間煎煮，而且還要先自己親自嘗過(guò)，確信無(wú)毒，才給患者喝的！

本方服用方法也特別，頓服！一次全部喝下?？梢?jiàn)病情危重，以求速效！

好了！本條結(jié)束！