蛋白尿是以腎小球?yàn)V過屏障結(jié)構(gòu)及功能異常為主要病理基礎(chǔ)，腎臟對(duì)血液正常超濾作用受損以及腎小管重吸收功能受損的結(jié)果。它不僅是腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一，同時(shí)也是腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵因素。深入探尋其發(fā)生發(fā)展機(jī)制對(duì)臨床早期防治具有重要意義。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腎小球臟層細(xì)胞，即足細(xì)胞裂孔隔膜是維持腎小球?yàn)V過膜的主要因素，多種足細(xì)胞相關(guān)蛋白與蛋白尿的產(chǎn)生密切相關(guān)。本文就腎性蛋白尿中足細(xì)胞損傷的可能原因以及中藥對(duì)腎性蛋白尿干預(yù)的研究做一綜述。

1.足細(xì)胞損傷機(jī)制

1.1 血流動(dòng)力學(xué)因素

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)不僅影響了腎小球血流動(dòng)力學(xué),同時(shí)對(duì)腎小球?yàn)V過屏障也有影響。實(shí)驗(yàn)性糖尿病腎病模型中阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 可以減輕足細(xì)胞足突增寬的程度,并使nephrin表達(dá)恢復(fù)正常。自發(fā)性蛋白尿MWF大鼠給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 之后可以穩(wěn)定裂孔相關(guān)蛋白ZO-1并阻止蛋白尿的發(fā)生。ACEI可以減輕被動(dòng)Heymann 腎炎(PHN) 并阻止nephrin 基因表達(dá)下調(diào),也可以阻止阿霉素腎病模型GBM硫酸肝素蛋白多糖的丟失。上述均表明ACEI提供的腎保護(hù)作用可能是通過足細(xì)胞完成的^[1]。

1.2 代謝因素　

Hoshi等^[2]發(fā)現(xiàn)，在體外高濃度葡萄糖可使Zucker糖尿病肥胖（ZDF）2fa/fa大鼠的足細(xì)胞肥大、變性。有報(bào)道稱，高糖能通過誘導(dǎo)db/db小鼠TGFβⅡ型受體表達(dá)上調(diào)加速足細(xì)胞的分泌過程從而影響糖尿病腎病(DN)中GBM的正常結(jié)構(gòu)^[3]。Nakamura 等^[4]觀察了他汀類新藥cerivastatin 在慢性腎小球腎炎治療中的作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物治療除能改善高脂血癥減低蛋白尿之外,并能明顯減低尿液中足細(xì)胞的數(shù)量。

1.3 細(xì)胞因子　

越來越多的證據(jù)表明,局部產(chǎn)生的TGF-β在腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中起了重要的作用。高糖、低密度脂蛋白、凝血酶均可以刺激足細(xì)胞分泌TGF-β。Schiffer 等^[5]則在體內(nèi)證實(shí)隨著轉(zhuǎn)基因小鼠單個(gè)腎小球足細(xì)胞數(shù)量的減少,凋亡的速率增加,同時(shí)TGF-β細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路傳遞介質(zhì)Smad 7 表達(dá)增加。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2 (FGF2) 同樣在調(diào)控足細(xì)胞功能中起重要作用。有研究表明FGF2信號(hào)通路在調(diào)節(jié)足細(xì)胞分化過程中起重要作用^[6]。體內(nèi)研究證實(shí)接受長(zhǎng)期FGF2治療的大鼠逐漸出現(xiàn)白蛋白尿、嚴(yán)重的足細(xì)胞損傷、FSGS 以及慢性腎功能不全。

1.4 活性氧基團(tuán)(ROS) 　

PAN 模型、Heyman 腎炎模型等均可檢測(cè)到ROS的表達(dá)上調(diào),預(yù)防性給予抗氧化劑可以阻止足突融合和蛋白尿的發(fā)生。PAN 模型中,給予卵磷脂結(jié)合的超氧化物歧化酶(SOD) 可以減少蛋白尿的程度及增加足細(xì)胞的密度,該酶和人重組SOD 相比有更高的細(xì)胞膜親和力,亦可以緩解由于PA所導(dǎo)致的α3 整合素異常表達(dá)^[7]。

1.5 補(bǔ)體激活

　  經(jīng)典和旁路途徑均可激活補(bǔ)體,產(chǎn)生致炎補(bǔ)體因子C3a 、C5a 及C5b-9復(fù)合物。原位雜交證實(shí)人膜性腎病組織中足細(xì)胞和其他腎小球細(xì)胞C5a 受體(非正常人足細(xì)胞表達(dá)受體)表達(dá)上調(diào)^[8]。在被動(dòng)Heymann 腎炎大鼠模型中，預(yù)先給予大鼠可溶性人CR1可以選擇性結(jié)合C4b和C3b ,抑制C3、C5 轉(zhuǎn)化酶的活性,減輕補(bǔ)體介導(dǎo)腎小球腎炎所致的蛋白尿^[9]。

1.6 藥物與中毒

環(huán)孢素A(CsA) 加入培養(yǎng)的足細(xì)胞24h 可誘導(dǎo)其凋亡,肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF) 預(yù)處理可阻斷CsA 誘導(dǎo)的凋亡過程。CsA 并不影響Fas 和Fas 配體蛋白水平,卻降低了Bcl-xL 蛋白水平,而后者可以被HGF逆轉(zhuǎn)^[10]。另外，重金屬，有機(jī)溶劑^[11]等也會(huì)造成腎臟固有細(xì)胞損害。

1.7 其他

人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型和丙型肝炎病毒（HBV和HCV）感染所致的足細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常以及足細(xì)胞相關(guān)分子基因突變也是導(dǎo)致足細(xì)胞損害的原因。

2. 中藥對(duì)蛋白尿干預(yù)

2.1 黃芪

中藥黃芪為豆科多年生草本植物蒙古黃芪和膜莢黃芪的干燥根，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利尿消腫、斂瘡排膿、托毒生肌的作用。黃芪是臨床上治療各種原因引起蛋白尿的常用藥物，其控制腎性蛋白尿可能與其抗氧化應(yīng)激有關(guān)。腎病蛋白尿患者往往有硒的缺乏，黃芪中富含的微量元素硒，通過阻斷機(jī)體氧化損傷，加強(qiáng)某些自由基清除劑的抗氧化作用^[12]，而保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，由此降低蛋白尿^[13]。此外，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪還具有增加血漿白蛋白水平，調(diào)節(jié)糖、脂、蛋白代謝，改善水鈉潴留，免疫雙向調(diào)節(jié)，改善血流動(dòng)力學(xué)以及抗腎臟纖維化的作用。

2.2 冬蟲夏草

冬蟲夏草性甘，味溫，歸肺、腎二經(jīng)。有補(bǔ)肺益腎、止血化痰等作用。研究證實(shí)，冬蟲夏草能減輕脂質(zhì)過氧化物損傷，加快腎小管修復(fù)。在殘腎大鼠腎衰模型中，冬蟲夏草能夠糾正氨基酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂，抑制殘余腎組織的腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)損傷的發(fā)展，降低蛋白尿。另外，冬蟲夏草對(duì)免疫的影響^[14]也可能是其降低蛋白尿，改善腎功能的機(jī)制之一。

2.3 丹參

丹參性苦微寒，有活血調(diào)經(jīng)、涼血安神等功效。研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有擴(kuò)血管、抗凝、降脂、促進(jìn)組織修復(fù)，減少腎臟細(xì)胞凋亡，清除氧自由基，抑制成纖維細(xì)胞增殖、活化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡的作用。柳氏等發(fā)現(xiàn)^[15]，丹參可顯著降低DN大鼠腎臟TGF-β1、PAI-1等細(xì)胞因子的表達(dá)水平，減少ECM的沉積和尿白蛋白的排泄。

2.4 赤芍

赤芍為毛茛科植物芍藥或川赤芍的干燥根，其味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血，散瘀鎮(zhèn)痛功效。藥理學(xué)研究表明赤芍可抑制血小板聚集，改善血流動(dòng)力學(xué)及調(diào)節(jié)脂類代謝的作用。同時(shí)，赤芍還具有清除活性氧自由基的作用。通過對(duì)自由基的清除是其降低蛋白尿，延緩腎臟損傷，保護(hù)腎臟的可能機(jī)制之一。

2.5 川芎

川芎辛溫，有活血行氣止痛、祛風(fēng)勝濕之功。川芎嗪是從川芎根莖中提取分離的生物堿單體，具有降低血漿內(nèi)皮素(ET)和TNF水平、抗氧化等作用^[16]。阿魏酸(FLA)為桂皮類化合物，普遍存在于川芎等常用植物藥中，具有拮抗內(nèi)皮素引起的腎血管收縮，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，抑制炎癥及免疫反應(yīng)，減少尿蛋白^[17]。

2.6 銀杏葉

銀杏葉提取物的主要成分是銀杏黃酮甙，具有拮抗血小板活化因子，抑制血小板聚集和抗血栓作用。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，其具有減輕蛋白尿，清除氧自由基及降血脂的作用^[18]。

2.7 燈盞花

燈盞花又名燈盞細(xì)辛，為菊科植物短葶飛蓬的全草，其性寒，味微苦、甘溫辛，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕等功效。有報(bào)道稱，臨床觀察燈盞花治療2周后，能顯著降低2型糖尿病腎病患者24h 尿蛋白定量、血清肌酐、纖維蛋白原和纖維蛋白肽a水平，提高纖溶酶抑制物復(fù)合和纖維蛋白溶酶原，對(duì)凝血/纖溶狀態(tài)有一定程度的改善作用。說明燈盞花能改善DN高凝狀態(tài)，減少尿蛋白，改善腎功能^[19]。

2.8 雷公藤

雷公藤屬衛(wèi)矛科植物，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫散結(jié)、殺蟲止血等

功效。自黎磊石等1981年報(bào)道雷公藤治療蛋白尿有顯著的療效，后經(jīng)過臨床廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療糖尿病、腎病等的有顯著療效的藥物之一。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明其能減少尿蛋白排泄和減輕腎臟組織的病理變化。并推測(cè)其可以非特異性地清除氧自由基，使脂質(zhì)過氧化物(LP0)的形成和超氧化物歧化酶(S0D)的消耗減少^[20]。

2.9 黃蜀葵花

黃蜀葵花始載于《嘉佑木草》，歸腎、膀胱二經(jīng)。其微甘，涼，功用為清熱利濕解毒。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃葵的主要化學(xué)成分為黃酮類，具有抗凝、降血脂、清除氧自由基、提高S0D活性，減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白作用。余氏^[21]等用黃蜀葵花醇提物口服片治療DN68 例，治療8周后，其尿微量白蛋白、尿蛋白定量、血微球蛋白、尿微球蛋白、血過氧化脂質(zhì)、血漿超氧陰離子均較治療前顯著降低，與對(duì)照組比較有顯著差異，提示黃蜀葵花醇提物對(duì)DN 具有消除自由基，減輕腎小管間質(zhì)病變，改善腎功能，降低蛋白尿的作用。

2.10 商陸

商陸為商陸科植物商陸的根，味苦，性寒，有毒，歸肺、膀胱經(jīng)。具有利水消腫，除脹祛痰的作用。通過對(duì)商陸的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)商陸具有降低蛋白尿的作用。在商陸對(duì)阿霉素大鼠腎病模型的試驗(yàn)^[22]中發(fā)現(xiàn)，商陸可以商陸可下調(diào)血清Sil-2R水平及降低腎組織內(nèi)NO水平，并減少阿霉素大鼠尿蛋白排出，提高阿霉素腎病大鼠血清白蛋白水平。提示其減少尿蛋白排出、提高血清白蛋白的作用可能與商陸可下調(diào)血清Sil-2R水平或降低腎組織內(nèi)NO水平有關(guān)。商陸皂苷甲對(duì)阿霉素腎小球硬化大鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究^[23]中發(fā)現(xiàn)，商陸皂苷甲可減輕腎小球硬化大鼠系膜基質(zhì)中Ⅳ型膠原過度沉積，減少蛋白尿，延緩腎小球硬化的發(fā)生發(fā)展。

2.11 仙人掌

仙人掌為仙人掌科仙人掌屬植物。近年來，隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)仙人掌能夠降血糖、血脂、血壓、抗氧化、抗炎及增加免疫力。仙人掌中含有大量植物黃酮類化合物、各種維生素及氨基酸等成份，具有抗氧化和改善胰島素的效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)研究顯示：仙人掌能部分緩解腎組織病理學(xué)改變，降低尿蛋白、血肌酐、尿素氮，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用^[24]。

2.12 刺五加

刺五加屬五加科植物，具有扶正固本、補(bǔ)腎健脾、益智安神的功效。研究發(fā)現(xiàn)其具有擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度，增加心、腦、腎血流量，對(duì)抗5-羥色胺、緩激肽、氧自由基引起的血管損傷，具有改善和調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能^[25]。經(jīng)刺五加注射液治療后，糖尿病腎病患者24h 尿蛋白排泄、尿素氮、肌酐、血脂較治療前均有改善，具有較好的消除尿蛋白的作用，一定程度上緩解腎臟損傷^[26]。

2.13 葛根

葛根性平味甘，具有解肌退熱，生津止渴，升陽止瀉的功能?，F(xiàn)代藥理研究示：體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明，葛根異黃酮明顯抑制小鼠肝、腎組織及大白兔血、腦組織的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛的升高^[27]，且對(duì)提高血、腦組織中超氧化物歧化酶活性有極顯著作用?？诜鸶啬苁顾难踵奏ば愿哐切∈笱敲黠@下降，血清膽固醇含量減少^[28]。另外，葛根能使巨噬細(xì)胞（M4）的異物吞噬功能活化^[29]，而使初期感染狀態(tài)下的異物排除功能增強(qiáng)，同時(shí)通過活化的M4對(duì)細(xì)胞性免疫施以影響。通過抗氧化作用，糖脂的調(diào)節(jié)及免疫調(diào)節(jié)共同達(dá)到保護(hù)腎臟，降低蛋白尿的作用^[30]。

2.14 金櫻子

金櫻子醇提物顯著降低被動(dòng)型Heymann腎炎模型大鼠尿蛋白，升高血清總蛋白含量，減輕腎組織的病理變化^[31]。

2.15 芡實(shí)

芡實(shí)具有調(diào)脂抗凝，抗氧化的作用，可能與其減低蛋白尿有關(guān)。有報(bào)道稱^[32]，在63℃烘箱條件下的花生油中與用OSI法在100℃通氣條件下的豬油中芡實(shí)均表現(xiàn)出較好的抗氧化效果(PF>1.2)。芡實(shí)通過提高抗氧化作用，減輕腎臟氧化損傷，降低蛋白尿，改善腎功能。

另外，腎臟疾病病因病機(jī)易致復(fù)雜，有文獻(xiàn)報(bào)道臨床增加配伍水蛭、地龍。蟬蛻等蟲類藥，發(fā)揮蟲蟻搜剔的作用或加用烏梅、白花蛇舌草、升麻等可收到良好的降低蛋白尿的效果。

（本文已發(fā)表，參考文獻(xiàn)省略）