64歲的張阿姨近期要出院了，讓她開心不已的是，困擾她8年之久的“怪病”終于得到了緩解，張阿姨得的是什么“怪病”呢？那就是今天博文的主題------“不安腿綜合征”。

張阿姨年輕時有個習慣，喜歡穿高跟鞋，一穿就是40多年，常年穿高跟鞋雖然看起來挺拔漂亮，但付出的代價也是不小的，張阿姨付出的代價就是雙足趾的蜷曲畸形和大腿后外側(cè)的高張力，大約8年前，張阿姨又出現(xiàn)了右臀部及大腿外側(cè)的麻木僵硬不適，未在意，未做特殊處理，之后又逐漸出現(xiàn)了雙小腿及足部后外側(cè)不自知的抽動，以右側(cè)為重，夜間尤著，嚴重影響睡眠，并逐漸加重，尤其以最近一個月來更為嚴重，多家醫(yī)院診治未果，來到我們科求診。來診后進一步完善病人的癥狀體征信息，稍加總結(jié)如下：雙下肢不自主抽動，以雙小腿及足部后外側(cè)至足趾為著，右側(cè)為重，夜間尤甚，需下地行走才能緩解癥狀，右臀部及大腿外側(cè)感麻木僵硬不適，伴雙下肢畏寒怕冷，夜臥不安，舌淡苔薄白脈沉細。綜合分析，我們給出的診斷是“不安腿綜合征”。

什么是“不安腿綜合征”(restless legs syndmme，RLS)呢？“不安腿綜合征”是指非活動狀態(tài)下出現(xiàn)的下肢難以忍受的不適，夜間明顯，迫使患者不停地活動患肢，通過活動癥狀可以得到暫時緩解。該病在臨床并不常見，查閱相關(guān)資料，北京協(xié)和醫(yī)院曾對42例“不安腿綜合征”患者做過調(diào)查，對患病情況、睡眠質(zhì)量、疲勞嚴重度、日間嗜睡、病情嚴重度及焦慮抑郁情況，進行綜合分析評判，結(jié)果顯示，原發(fā)性、繼發(fā)性RLS樣疾病均以女性患者居多，半數(shù)以上年齡大于45歲。大部分原發(fā)性RLS以下肢癥狀為首發(fā)起病，得到確診時常常已是慢性持續(xù)性重癥患者。RLS的癥狀可導致明顯的不適，使患者痛苦不堪，是一種中重度影響健康的疾病。在該次研究中，原發(fā)性RLS患者的睡眠質(zhì)量差，發(fā)生率高達97．6％，睡眠初期、中期、末期失眠常見，焦慮抑郁發(fā)生率高，近1／3患者合并焦慮，1／10患者合并抑郁。與非RLS的失眠患者比較，在睡眠質(zhì)量嚴重程度相差不大的情況下，焦慮的發(fā)生率相差不大，抑郁、日間嗜睡、疲勞感發(fā)生率低于非RLS失眠患者。合并失眠和焦慮是RLS患者的突出問題，抑郁的發(fā)生可能與失眠有關(guān)。推測原發(fā)性RLS患者早期就診率低的原因可能與日間嗜睡和疲勞感不突出有一定關(guān)系。繼發(fā)性RLS是指發(fā)生原發(fā)性疾病隨后出現(xiàn)的RLS相關(guān)癥狀，其責任病灶大多位于腦橋、放射冠、基底節(jié)區(qū)或脊髓，發(fā)病機制不清。在該次研究中，3例腦梗死和l例多發(fā)性硬化患者的病灶位于腦橋、放射冠和基底節(jié)區(qū)；2例脊髓病患者的病灶位于頸段和胸段脊髓。繼發(fā)性RLS最常見的病因是鐵缺乏和周圍神經(jīng)病，在排查RLS相關(guān)病因時有必要行血常規(guī)、鐵四項、肝腎功能、血糖等化驗，必要時行肌電圖檢查。精神類藥物也是主要導致繼發(fā)性RLS的原因之一，機制尚不清楚。其中，抗抑郁藥物最常見，其他如喹硫平、鋰劑、阿片類藥物撤藥也有報道口。此外，止吐藥、抗組胺藥物、鈣通道阻滯劑降壓藥也可誘發(fā)或加重RLS癥狀。RLS樣疾病包括腿部痙攣、位置性不適、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)質(zhì)性動作、睡眠痙攣、習慣性晃腿或扣腳等，通過詳細詢問病史有助于鑒別診斷，臨床發(fā)作類型大部分為間歇型。

查閱其他相關(guān)資料，我們進一步來完善“不安腿綜合征”的相關(guān)信息。在臨床中，該病通常發(fā)生于一側(cè)，以下肢為主，以后再波及另一側(cè)，上肢較少累及，女性較多，以中老年為主，病程遷延，最長可達20余年，查體無陽性體征。其病因和發(fā)病機制尚不十分清楚?？赡苡纱x產(chǎn)物積聚引起局部缺血缺氧所致，多見于尿毒癥、糖尿病、葉酸缺乏、貧血、慢性肺病、苯噻嗪類藥物反應(yīng)或長期暴露于外面受涼，亦可能與精神緊張等因素有關(guān)。藥物治療主要有：①多巴胺受體激動劑，如左旋多巴；②抗抑郁癲癇類藥物，如加巴噴??；③阿片類，如美沙酮；④苯二氮卓類，如地西泮；⑤抗驚厥類，如卡馬西平；⑥可樂定。也有研究采用甲鈷胺聯(lián)合高通量透析或聯(lián)合美多芭治療血液透析患者RLS取得了較好療效。甲鈷胺為一種活性維生素Ｂ12制劑，通過甲基化的功能參與體內(nèi)神經(jīng)組織間甲基傳遞，且容易進入神經(jīng)細胞內(nèi)，參與核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，修復受損的神經(jīng)組織，并促進髓鞘形成和軸突再生，防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，從而修復受損的神經(jīng)細胞，改善神經(jīng)傳導速度，可以有效減輕患者不安腿癥狀，緩解不適。但從以往西醫(yī)總體的臨床總結(jié)來看，單純用西藥治療，病情整體控制情況還是不太理想的。

國人是幸福的，可以同時享受中西醫(yī)兩套完整醫(yī)療體系的庇護，西醫(yī)沒有好的辦法，那就再來看看中醫(yī)在“不安腿綜合征”的治療中還有哪些見解和方法。

《傷寒論》146 條中云：“ 傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,其中“支節(jié)煩疼” 與“不安腿綜合征”的癥狀十分相似。《傷寒論》274 條又云：“太陰中風,四肢煩疼”,此條又見“煩疼”，兩處條文給我們的提示就是：感受風寒之邪,可以導致四肢的煩疼。風寒之邪外襲肌表，太陽受之，太陽主表、司營衛(wèi),《靈樞·本臟》中云：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”；《靈樞·邪客》中云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！?/strong>簡言之，衛(wèi)氣的主要功能是捍衛(wèi)機體，防御外邪侵襲；營血的主要作用是營養(yǎng)機體，供應(yīng)物質(zhì)能量。衛(wèi)氣傷則不能“溫分肉”,脈道不暢,經(jīng)氣運行不利,下肢失于溫煦濡養(yǎng),繼而出現(xiàn)抽動、蟻行、麻木等不適癥狀;活動后經(jīng)氣運行順暢,故有“ 活動可很快緩解癥狀” 且“有活動雙下肢的強烈愿望”的表現(xiàn)；營氣傷則不能“泌津注脈化血”，筋脈失養(yǎng)則肢體筋肉攣急不舒?？偠灾?strong>營衛(wèi)不和,經(jīng)氣不利,筋脈肌肉失養(yǎng)，是本病的一大重要病機?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中云：“營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑”,營衛(wèi)不和則患者常伴見失眠,而雙腿不安又可進一步影響睡眠,如此惡性循環(huán),癥狀愈發(fā)加重。

《靈樞·根結(jié)》中云：“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽為表里出入之樞紐。膽屬少陽,肝膽相表里,五臟之中肝為陽中之少陽,故肝與少陽關(guān)系密切。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機,少陽樞機不利致肝膽失于條達,周身氣機不利,經(jīng)氣運行不暢,易發(fā)于下肢產(chǎn)生本病;肝藏血而主筋,筋賴血養(yǎng)，方能柔潤屈伸自如,若肝郁日久化熱,亦可耗傷肝血使癥狀加重。臨床中“不安腿綜合征”的發(fā)病與情志因素密切相關(guān),受疾病影響患者感到痛苦不堪,亦常常產(chǎn)生情緒低落、郁郁寡歡、焦慮不安等表現(xiàn),故此類病證的另一大病機就是少陽樞機不利。

除此之外，濕熱下注是本病的另外一大重要證型。曾接診過一名濕熱下注證型的患者，在患者來診之前，曾經(jīng)有另外一位老中醫(yī)為其診治過，老中醫(yī)給了他一個形象的比喻，他說患者的腿就像“兩根燃燒的濕木頭”，真是太形象了。該類患者或因身居濕地日久蘊濕化熱，濕熱下注，浸淫肌肉筋脈，以致經(jīng)絡(luò)氣機不暢；或濕熱素盛，濕性趨下與熱相合，留于下肢肌肉、筋絡(luò)，經(jīng)脈阻遏，經(jīng)氣不利，氣血不暢，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，則見腿動不安之象。

病機、病位清楚了，接下來的就是治療，“調(diào)和營衛(wèi)、疏利少陽、清利濕熱、祛風散寒、養(yǎng)血柔筋”就是本病不同證型的治療大法。《傷寒論》中的很多經(jīng)方值得我們借鑒, 如柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加芍藥湯、當歸四逆湯等。

柴胡桂枝湯由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成,具有調(diào)和營衛(wèi),和解少陽之功效,為治療太陽、少陽合病所致諸癥的常用方劑，治療“不安腿綜合征”中的符合太陽少陽合病的相關(guān)證型效果可靠。方中桂枝辛溫,可以解肌祛風,溫通衛(wèi)陽,散衛(wèi)分之邪;白芍酸苦微寒,養(yǎng)血和營,斂陰柔肝;生姜辛溫發(fā)散,可以助桂枝發(fā)汗解肌;大棗甘平補中,助芍藥滋潤營陰;營屬陰,衛(wèi)屬陽,白芍味酸,與生姜、甘草配伍,酸甘化陰、辛甘化陽,三者共奏調(diào)和營衛(wèi)陰陽之功效;柴胡苦辛,能散少陽經(jīng)邪,而黃芩苦寒,可清少陽郁火,二者并用,經(jīng)邪外解,火郁得發(fā),樞機得以通達;半夏味辛,可以助柴胡疏通氣郁;黨參、甘草為補氣之品,可扶助少陽正氣,袪邪而不傷正。諸藥并用可調(diào)和營衛(wèi),運轉(zhuǎn)樞機,經(jīng)氣得利,肝氣條達,肝柔血藏,筋有所養(yǎng),下肢不安之癥自消。

“不安腿綜合征”臨床分型中有郁有熱有虛亦有寒，對于虛寒證型的患者，當歸四逆湯則是我們可以借鑒的另外一個方子。《傷寒論》第351中云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！?/strong>本方由桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草而成。方中當歸、芍藥養(yǎng)血和營；桂枝、細辛溫經(jīng)散寒；炙甘草、大棗補中益氣；通草通行血脈，諸藥合用，養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。當歸四逆湯的主治范圍剛好符合“虛”“寒”的病機。

除了經(jīng)方，時方中的四妙湯、宣痹湯等，對本病濕熱下注證型也有著不錯的治療效果，四妙散出自清·張秉成《成方便讀》，由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝4味中藥組成，具有清熱祛濕、通痹止痛的功效。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；薏苡仁健脾滲濕；川牛膝引藥下行直達病灶；宣痹湯出自出自《溫病條辨》，《溫病條辨·卷二·中焦篇》中云：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！狈剿幗M成中防己利濕消腫，祛風止痛；杏仁下氣開痹；滑石利濕除熱；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)；山梔子清熱除煩；薏苡仁健脾滲濕，除痹清熱；法半夏燥濕健脾；蠶砂祛風除濕，和胃化濁，活血通經(jīng)；赤小豆利水消腫解毒；海桐皮祛風濕，通經(jīng)絡(luò)；山慈菇清熱祛濕，通絡(luò)止痛；大棗調(diào)和營衛(wèi)；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，宣痹湯功專清熱利濕、通絡(luò)止痛。

在臨床運用中，北京中醫(yī)研究院李浩教授主張隨證加減，配合木瓜、牛膝一同應(yīng)用。懷牛膝苦酸甘平,補而能走,長于補肝腎、強筋骨,又能活血祛瘀、引藥下行,《本草經(jīng)疏》中云：“主寒濕痿痹,四肢拘攣、膝痛不可屈伸者”,“不安腿綜合征”病位在下肢,故加用牛膝,既可引藥下行,又能培補下元。肝主筋,木瓜味酸入肝且性溫能通,功善舒筋活絡(luò)、緩解攣急,為治筋脈拘攣之要藥,《本草正》中云“ 得木味之正,故尤專入肝益筋走血?！贝硕端幘端崛敫?同用則藥性平和,合奏柔肝益筋、舒筋緩急之效,有守有走、寓通于補,功專而效強,治療下肢拘攣疼痛效果顯著。對于腎陽不足者，可配伍補骨脂、骨碎補、菟絲子以補腎助陽;肝經(jīng)郁熱者加川楝子、夏枯草清泄肝熱;脾虛濕盛者加萆薢、蒼術(shù)健脾化濕；夜臥不安可配合龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神等。

中醫(yī)不僅有藥，還有針，針灸治療在“不安腿綜合征”的治療中，也有著重要地位。除了局部取穴，筆者推薦的就是恩師逯儉教授倡導的微針強通首尾穴之法。

這種微針強通法針刺方法，理論源于《靈樞·終始》：“病在上者，下取之，病在下者，高取之”?！端貑枴た姶陶摗罚骸胺蛐翱陀诖蠼j(luò)者，左注右，右注左，上下左右，與經(jīng)相干， 而布于四末，其氣無常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺。”由此確立了遠端取穴的依據(jù)。首尾穴作為特定穴，是指每一條正經(jīng)的第一個穴位（首穴）和最后一個穴位（尾穴）。就本病而言，主要涉及三條經(jīng)脈的首尾穴，足少陽膽經(jīng)取瞳子髎、足竅陰，足太陽膀胱經(jīng)取攢竹（攢竹代睛明），足陽明胃經(jīng)取四白（四白代承泣） 、厲兌。通過針刺首尾穴，經(jīng)脈首尾呼應(yīng)，可最大程度振奮和激發(fā)該條經(jīng)脈經(jīng)氣，以推動氣血運行，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、緩急止痛的作用。值得強調(diào)的是，針刺首尾穴時，井穴為經(jīng)氣始發(fā)之處，是根結(jié)標本理論中“根”之所在，多位于爪甲之側(cè)、手足末端，具有激發(fā)經(jīng)氣的作用，淺刺５ mm 即可得氣，不行手法；其余穴位無論斜刺或平刺必須得氣，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重、痛為度。《靈樞·九針十二原》中云：“刺之要，氣至而有效?！笨梢娽槾痰脷馐羌ぐl(fā)經(jīng)氣取得療效的基礎(chǔ)。逯儉老師臨床中依據(jù)患者穴位的靈敏度選取不同的針刺手法，針刺得氣后，對首尾穴行提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，不斷激發(fā)經(jīng)氣運行，同時囑患者活動患肢，不僅僅能夠驅(qū)邪止痛，還能夠在很大程度上調(diào)整患者的經(jīng)絡(luò)氣血。

在臨床中，逯儉老師通過借鑒方劑中君臣佐使的配伍原則，在針灸臨床中取穴亦提出了君臣佐使的取穴方法，本病亦然。首尾穴為君，臣穴可取郄穴、合穴、交會穴等特定穴。足太陽膀胱經(jīng)受邪取昆侖穴；足少陽膽經(jīng)受邪取陽陵泉，為八會穴之筋會、膽下合穴，亦可取髓會懸鐘穴；足陽明胃經(jīng)受邪取足三里穴，足三里穴為本經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”。

佐使穴取穴隨證型及病位而定，如：三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)(足三陰經(jīng))的交會穴，同補肝脾腎，共助先后天之本，調(diào)肝養(yǎng)血；太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴，原穴，陰經(jīng)以輸為原，“輸主體重節(jié)痛”，原穴擅治本臟腑疾病，針刺太沖能調(diào)肝養(yǎng)血，治下肢痿痹、麻木、疼痛。

回轉(zhuǎn)主題，再談開篇這位患者的病證治療。張阿姨辯證為“血虛寒凝”證，中藥煎劑以當歸四逆湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，配合針灸治療，以首尾強通之法為主，具體方藥及選穴如下：

當歸15g 桂枝15g 白芍40g 干姜15g

細辛6g 大棗15g 炙甘草10g 黑順片20g

龍骨30g 牡蠣30g 炙黃芪30g 木瓜30g 

伸筋草30g 茯神30g 防風15g 天麻15g

首烏藤30g 遠志15g

水煎服，日1劑。

配穴如下：

攢竹 至陰 瞳子髎 足竅陰 昆侖 陽陵泉

懸鐘 三陰交 足三里 風市 環(huán)跳 秩邊

四關(guān) 眠三針 承山 分組選穴施針，每日一次。

經(jīng)過上述針藥結(jié)合治療，短短幾天，張阿姨的雙下肢抽動癥狀基本消失，不用幾天，就可以出院了。