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【脅痛】：指由于肝絡(luò)失和所致以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。

a.最早見于《內(nèi)經(jīng)》。

b.《諸病源候論》→指出脅痛與“肝、膽、腎”有關(guān)。

c.《濟生方》→指出脅痛主要病因→情志不遂。

d.《景岳全書》→分外感/內(nèi)傷。

e.《證治匯補》→對脅痛病因和治療做全面描述。

⑴.【病因】→

①情志不遂：情志所傷，暴怒傷肝，抑郁憂思→肝失條達，疏泄不利→氣阻絡(luò)痹→肝郁脅痛。

②跌撲損傷：

a.跌撲損傷，強力負重→脅絡(luò)受傷→瘀血停留→阻塞脅絡(luò)→脅痛。

b.跌撲閃挫→惡血不化→瘀血阻滯脅絡(luò)→不通則痛→脅痛。

③飲食所傷：飲食不節(jié)，過食肥甘→損傷脾胃→濕熱內(nèi)生→郁于肝膽→肝膽失于疏泄→脅痛。

④外感濕熱：濕熱之邪外襲→郁結(jié)少陽→樞機不利→肝膽經(jīng)氣失于疏泄→脅痛。

⑤勞欲久病：久病耗傷，勞欲過度→精血虧虛→血不養(yǎng)肝→肝陰不足→脈絡(luò)失養(yǎng)→拘急而痛。

⑵.【病機】→肝絡(luò)失和。

⑶.【病位】→肝、膽，脾、胃、腎[主要在肝膽，與脾胃腎有關(guān)]。

⑷.【病理因素】→濕熱、氣滯、血瘀、陰虛。

總則：“不通則痛、不榮則痛”→疏肝和絡(luò)止痛。

a.實證→理氣、活血、清利濕熱之法。

b.虛證→補中寓通→滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。

1.辨證要點：①辨在氣在血；②辨屬虛屬實。

2.證治分類

【注】
*[2011.64]脅痛辨證要點：隱痛綿綿者多屬陰虛，脹痛無定處者多屬氣郁，刺痛有定處者多屬血瘀。

*[2013.162]脅痛的治法有：祛瘀通絡(luò)、清熱利濕、養(yǎng)陰柔肝。

a.柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽痿[肝郁氣滯]。

b.龍膽瀉肝湯：不寐[肝火擾心]；癇證[休止期-肝火痰熱+滌痰湯]；脅痛[肝膽濕熱]；耳鳴耳聾[肝膽火盛]；陽萎[濕熱下注]；血證[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盜汗[邪熱郁蒸]；癌病[濕熱郁毒+五味消毒飲]。

c.血府逐瘀湯：胸痹[心血瘀阻]；脅痛[瘀血阻絡(luò)/復(fù)元活血湯]；內(nèi)傷發(fā)熱[血瘀發(fā)熱]；肥胖[氣郁血瘀]；癌病 [瘀毒內(nèi)阻/膈下逐瘀湯]。

治療脅痛宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。

【黃疸】：指因外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食，勞倦或病后，導(dǎo)致濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，或血敗不華于色，引發(fā)以目黃，身黃，小便黃為主癥的一種病證。其中目睛黃染是本病的重要特征。

a.《金匱要略》→分“黃疸，谷疸，酒疸，女勞疸，黑疸”五種→“黃家所得，從濕得之”→創(chuàng)“茵陳蒿湯”。

b.《圣濟總錄》→分九疸、三十六黃；提出“陰黃”。

c.《醫(yī)學(xué)心悟》→創(chuàng)“茵陳術(shù)附湯”。

⑴.【病因】→

①外感濕熱疫毒：夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令；濕熱偏盛→由表入里→內(nèi)蘊中焦→濕郁熱蒸→不得泄越→發(fā)為黃疸。

【注】

*濕熱夾時疫毒傷人，則病勢尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內(nèi)及營血的危重現(xiàn)象，稱為急黃。

②內(nèi)傷飲食、勞倦：

a.過食酒熱肥甘或飲食不潔：長期嗜酒無度，或過食肥甘厚膩，或飲食污染不潔→脾胃損傷→運化失職→濕濁內(nèi)生→郁而化熱→濕熱熏蒸→膽汁泛溢→發(fā)為黃疸。

b.饑食饑飽，生冷或勞倦病后傷脾：長期饑飽失常，或恣食生冷，或勞倦太過，或病后脾陽受損→脾虛寒濕內(nèi)生→困遏中焦→壅塞肝膽→膽汁不循常道→外溢肌膚→發(fā)為黃疸。

③病后續(xù)發(fā)：脅痛、積聚或其他疾病之后→瘀血阻滯，濕熱殘留→日久損肝傷脾→濕遏瘀阻→膽汁泛溢肌膚→發(fā)為黃疸。

(2).【病位】→脾、胃、肝、膽。

(3).【黃疸形成關(guān)鍵】→濕。

(4).【病理因素】→濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血。

【注】

*導(dǎo)致黃疸病陽黃證轉(zhuǎn)化為陰黃證的因素有：①久嗜生冷；②過服苦寒之藥。[2010.171]

①急黃&膽黃&瘟黃

②虛證黃疸&萎黃病

①《金匱要略》“諸病黃家，但利其小便”。

②陽黃→清熱利濕為主，通利二便是驅(qū)逐體內(nèi)濕邪的主要途徑。

③急黃→熱毒熾盛，邪入心營者→清熱解毒、涼營開竅。

④陰黃→脾虛濕滯者→健脾養(yǎng)血、利濕退黃。

⑤黃疸中末期→健脾疏肝、活血化瘀，以防黃疸轉(zhuǎn)生積聚、鼓脹，而先安未受邪之地。

①陽黃證，身體強壯，又能獲得正確的治療，黃疸能在短期消退。

②素體虛弱、失治誤治者，則易轉(zhuǎn)為陰黃。

③陽黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。

④急黃為陽黃重癥，?？晌＜吧?，若年高體弱者患此，每致邪毒內(nèi)陷心營而難以再現(xiàn)生機。

⑤陰黃證倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，易轉(zhuǎn)成積聚、鼓脹。

①陽黃證，身體強壯，又能獲得正確的治療，黃疸能在短期消退。

②素體虛弱、失治誤治者，則易轉(zhuǎn)為陰黃。

③陽黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。

④急黃為陽黃重癥，?？晌＜吧?，若年高體弱者患此，每致邪毒內(nèi)陷心營而難以再現(xiàn)生機。

⑤陰黃證倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，易轉(zhuǎn)成積聚、鼓脹。

【注】

*[2013.67]黃疸伴氣虛治法：補氣養(yǎng)血，健脾退黃。

①黃疸可出現(xiàn)于多種疾病之中，臨證時，辨別其屬陰屬陽外，尚應(yīng)進行有關(guān)理化檢查，以便采取相應(yīng)的治療措施。

②必須注意病程的階段性與病證的動態(tài)變化。及時掌握陰黃與陽黃之間的轉(zhuǎn)化，以作相應(yīng)處理。切不可不顧病情變化，墨守成規(guī)，貽誤病情。

③吳又可謂“退黃以大黃為專攻”。實踐證明，茵陳與大黃協(xié)同使用，退黃效果更好。

【積聚】：由于體虛復(fù)感外邪，情志飲食所傷及其他病日久不愈等原因引起正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

【積】：有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，在血分，為臟病。[2009.171]

【聚】：無形，聚散無常，痛無定處，在氣分，為腑病。

a.《內(nèi)經(jīng)》→首先提出積聚病名。

b.《難經(jīng)》→積者，五臟所生；聚者，六腑所成。

c.《金匱要略》→“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時”→創(chuàng)“鱉甲煎丸”“大黃蟄蟲丸”。

d.《醫(yī)宗必讀》關(guān)于積聚分期論治：

*提出了積聚分初、中、末三個階段的治療原則。

*初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻。
*中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。
*末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。

⑴.【病因】→

①情志失調(diào)：情志抑郁→肝氣不舒→臟腑失和→氣機阻滯→血行不暢→氣滯血瘀→積聚。

②飲食所傷：

a.酒食不節(jié)/饑飽失宜/嗜食肥甘厚味/辛辣生冷→脾胃受損→運化失健→濕濁凝聚成痰。

b.食滯、蟲積與痰氣交阻→氣機壅結(jié)→聚證→病久入絡(luò)→痰氣與氣血相搏→積塊→積證。

③外邪侵襲：寒，濕，熱等多種外邪及外邪侵襲人體，稽留不去→臟腑失和→氣血運行不暢→痰濁內(nèi)生→氣滯/血瘀/痰凝→日久形成積聚。

④他病續(xù)發(fā)：黃疸、脅痛、久瘧、久瀉等病后。

⑵.【病機】→氣機阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。

⑶.【病位】→肝、脾。

①痛感；②有無固定部位；③結(jié)塊是否固定不移。[2012.67]

①聚證→病在氣分→重在調(diào)氣→疏肝理氣、行氣消聚。

②積證→病在血分→重在活血→活血化瘀、軟堅散結(jié)。

*積證初期屬實→消散。

*積證中期邪實正虛→攻補兼施。

*積證后期正虛為主→扶正消積。

【經(jīng)典】

*《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵襲，正氣消殘，則任受補?！?/p>

①聚證病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證失治、誤治或反復(fù)發(fā)作，日久血瘀成積者，治療大多比較困難。

②積證初期，正氣未傷，病邪尚淺，預(yù)后一般尚好。但腹內(nèi)積塊漸大，疼痛日益加重，形體逐漸消瘦，治療多難奏效。如病勢進一步發(fā)展，還可出現(xiàn)嚴重變證，如內(nèi)傷發(fā)熱、出血、黃疸、鼓脹、水腫等，均為病情重篤，預(yù)后不良之象，當(dāng)積極救治。

1.辨證要點：

①辨積與聚→聚證病在氣分，多屬于腑，病機以氣機逆亂為主，腹內(nèi)結(jié)塊望之有形，但按之無塊，聚散無常，痛無定處，病程較短，病情較輕，較易治療；積證則病在血分，多屬于臟，病機以痰凝血瘀為主，腹內(nèi)結(jié)塊望之可無形，但觸之有積塊，固定不移，痛有定處，病程較長，病情較重，較難治療。

②辨虛實→聚證多實。積證初起，正氣未虛，以邪實為主；中期，積塊增大，正氣漸傷，邪實正虛；后期，日久瘀結(jié)不去，正氣大傷，則以正虛為主。

③辨部位→右脅腹內(nèi)積塊，伴見脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等癥狀者，病在肝；左脅腹積塊，伴見患處脹痛、疲乏無力、出血者，病在肝脾；胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀者，病在胃；腹部積塊伴便秘或腹瀉、消瘦乏力或便下膿血者，病在腸。

④辨標本緩急→病程中，常可出現(xiàn)一些危重急癥，如吐血、便血、劇烈嘔吐、黃疸等。這些證候?qū)儆跇耍瑧?yīng)按急則治其標或標本兼顧的原則及時處理。

2.證治分類

【注】

*柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽痿[肝郁氣滯]。

① 積按初、中、末三個階段，分為三個證型，但在臨床中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。而正氣虧虛者，臨床應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異，調(diào)整治法方藥。

②積聚除按氣血虛實辨證外，還要根據(jù)結(jié)塊部位、所屬臟腑綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代手法明確積聚性質(zhì)，對治療和估計預(yù)后有重要意義。

③積聚治療上始終要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過用?！端貑枴ちo大論》：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

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