【原】陳剛大夫講糖：（含語音）選擇哪種降糖藥物，絕不是“信手拈來”

陳剛大夫講糖 2022-07-19 發(fā)布于河北

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糖尿病的基礎(chǔ)治療包括：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和心理（心態(tài)）調(diào)整，也包括睡眠和作息規(guī)律，等等。

在上面的基礎(chǔ)治療之上，如果血糖仍然不達(dá)標(biāo)，藥物治療就會(huì)隆重“登場(chǎng)”。

親自規(guī)劃的病區(qū)一角

目前的降糖藥物包括：二甲雙胍、a糖苷酶抑制劑、磺脲類促泌劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、格列奈類促泌劑、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑。

周圍的糖友很多，很多糖友都在模仿其他人的用藥經(jīng)驗(yàn)：張三用這個(gè)藥物很好，李四就私自買來吃吃看。豈不知，醫(yī)生用藥絕不是“信手拈來”，個(gè)體化的診療思路，遠(yuǎn)不是非專業(yè)人士那樣的隨意而為，絕對(duì)不是僅看血糖就下“菜單”。

那就說說我在選擇降糖藥物時(shí)，一般會(huì)考慮的內(nèi)容：

這些藥物，我會(huì)把它們分組，然后再“對(duì)癥下藥”：

根據(jù)使用途徑分組：

口服用降糖藥物：二甲雙胍、a糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、噻唑烷二酮。

注射用降糖藥物：胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑。

----選擇藥物是口服還是注射？一般選擇是能口服不注射的。

最近，一周注射一次的GLP-1受體激動(dòng)劑已經(jīng)上市，一周注射一次的超長效胰島素也已經(jīng)看到曙光。這種一周才注射一次的控糖方案，已經(jīng)讓口服與注射之間的界限區(qū)別更加模糊或“無所謂”。

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根據(jù)體重變化分組：

增加體重：磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、胰島素；

降低體重或中性：二甲雙胍、a糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑；

----根據(jù)體重胖瘦選擇治療藥物，一直是選藥的重要原則。對(duì)于肥胖糖友，要盡量選擇對(duì)控制體重有益處的藥物。以避免出現(xiàn)“如果治療使得胖的更胖、瘦的更瘦，即使血糖良好，也是不及格的”狀態(tài)的發(fā)生。這種精神在《中國2型糖尿病防治指南2020年版》中，被明確提了出來。

近年提出的關(guān)于2型糖尿病臨床緩解的共識(shí)，把藥物對(duì)“血糖與體重的改善”提高到了一個(gè)更高的高度-----臨床緩解。

根據(jù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)分組：

低血糖低風(fēng)險(xiǎn)：二甲雙胍、a糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、噻唑烷二酮胰島素增敏劑

低血糖高風(fēng)險(xiǎn)：磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、胰島素

而注射胰島素的方案中，長效胰島素類似物低血糖風(fēng)險(xiǎn)最低，預(yù)混胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高。（胰島素是為智者準(zhǔn)備的良藥，其低血糖風(fēng)險(xiǎn)與“智者”與否更相關(guān)）

-----低血糖風(fēng)險(xiǎn)和血糖控制目標(biāo)的制定有一定關(guān)系，使用上述藥物時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)也會(huì)有不同。比如使用低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的治療藥物，就要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)低血糖的高發(fā)時(shí)段。對(duì)于老年、有心腦血管疾病、低血糖發(fā)生后易于跌倒至骨折的，就要盡量選擇低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的藥物。如果使用低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的治療藥物時(shí)，就要適當(dāng)放松控制目標(biāo)，以防低血糖不良事件的發(fā)生。

根據(jù)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)選擇藥物的精神，在《中國2型糖尿病防治指南2020年版》也有明確體現(xiàn)。

根據(jù)降血糖時(shí)段分組：

降低餐后血糖為主（略，見下圖）

降低空腹或下餐前血糖為主（略，見下圖）

----為了更好的控制血糖，減少血糖波動(dòng)，我們要關(guān)注糖友不同時(shí)段（餐前、餐后）的血糖情況，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)整藥物。

根據(jù)降糖機(jī)制分組：

依靠增加胰島素?cái)?shù)量來降糖的：磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、胰島素，DPP-4抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑。注射胰島素是外來補(bǔ)充，其他的則是通過刺激自身的胰島B細(xì)胞分泌來提高胰島素濃度，從而降低血糖。

不依靠增加胰島素?cái)?shù)量來降糖的：二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、SGLT2抑制劑。DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑還可以通過抑制胰高血糖的分泌輔助控糖。

與胰島素不相關(guān)的降糖藥物：糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑。

-----糖尿病的發(fā)病機(jī)制中，胰島素分泌不足和胰島素抵抗一直是兩大主流機(jī)制。對(duì)于胰島素?cái)?shù)量不足的，要盡量選擇增加胰島素?cái)?shù)量的藥物，胰島素是最主要的首選；對(duì)于還有一定胰島功能的，則可以選擇口服的促泌劑。對(duì)于胰島素抵抗比較嚴(yán)重的，則盡量選擇改善胰島素抵抗的藥物，如二甲雙胍、噻唑烷二酮類，而不是首選增加胰島素?cái)?shù)量的胰島素，以免導(dǎo)致更嚴(yán)重的“高胰島素血癥”，或者使用不依靠胰島素來降糖的藥物，比如糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑，等。

根據(jù)病人的心腎合并癥等情況選擇藥物：

最新的研究成果已經(jīng)被寫入新《中國2型糖尿病防治指南2020年版》，指南指出：對(duì)于合并心血管疾病及高危因素的糖友、合并心衰的糖友、合并慢性腎臟疾病的糖友，首選具有明確臨床獲益的降糖藥物SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。

噻唑烷二酮改善胰島素敏感性的作用，對(duì)有胰島素抵抗伴動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的糖耐量減低患者中，其能降低卒中和心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但是，此類藥物有體重增加和水腫等不良反應(yīng)，其使用與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加也有關(guān)，所以，有心力衰竭、活動(dòng)性肝病或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)該禁用（或慎用）。

高尿酸血癥也是非常常見的代謝性疾病，當(dāng)它與糖尿病合并時(shí)，應(yīng)該盡量選擇有輔助降低尿酸作用的降糖藥物，比如二甲雙胍、SGLT2抑制劑，糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，而磺脲類和胰島素則能不同程度升高尿酸。

用藥如用兵啊。

我們使用藥物來和血糖大戰(zhàn)，就必須要做到知彼知己！

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我們?cè)谶x擇藥物治療方案的時(shí)候，站在另外一種角度來講，還常常需要考慮這5個(gè)方面：

有效性：有效，就是血糖要有改善，要達(dá)標(biāo)。既包括糖化血紅蛋白的整體輪廓，還要考慮空腹（餐前）血糖、餐后血糖的局部效果。甚至要考慮藥物本身對(duì)健康的整體效益，比如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑在降糖同時(shí)的心腎獲益。

安全性：主要是藥物的副作用問題。主要有低血糖、胃腸道反應(yīng)、體重改變、骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病、肝腎毒性等等。

把藥物按照低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重變化分組，更多的就是出于安全性的考慮。

生理性：根據(jù)患者的發(fā)病機(jī)制，是胰島素?cái)?shù)量不足還是胰島素作用下降（胰島素抵抗）？以此來選擇個(gè)體化的治療藥物。按照藥物的降糖機(jī)制分組，是治療“生理性”的要求。

經(jīng)濟(jì)性：就是治得起的問題。巧婦難做無米之炊，經(jīng)濟(jì)問題不是小問題。

依從性：心理上的接受（如：是不是接受注射治療？）與現(xiàn)實(shí)中的能夠執(zhí)行的能力（如視力、體力、精力、財(cái)力，等等能不能做到？）。