本周是《中醫(yī)兒科學》慕課開課的第一周，第一周的第一次課，自然少不了是我們廣州中醫(yī)藥大學教學名師許尤佳教授為大家講授中醫(yī)兒科學發(fā)展史的前世今生。

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看過第一節(jié)“中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史”視頻的同學都知道，許老師極力為之打call的一位古代兒科醫(yī)家，即是北宋時期的錢乙，這位與蘇軾、王安石同時代的人物（不僅同時代，而且還同樣是朝廷官員，享有“賜紫金魚袋”的待遇），被后世醫(yī)家譽為“兒科之圣”。有關錢乙的個人生平介紹，許老師在慕課中已經(jīng)為大家講述得非常清楚了。今天，為大家講講錢乙的傳世名作——《小兒藥證直訣》。

《小兒藥證直訣》這本書，如同錢乙一樣大名鼎鼎，名氣有多大呢？

明代醫(yī)家熊宗立稱此書為“活幼之真諦，全嬰之軌范”，清代《四庫全書總目提要》稱此書為“幼科之鼻祖”，其在中醫(yī)兒科學發(fā)展史上的重要性可見一斑?！缎核幾C直訣》成書于北宋宣和元年（公元1119年），從它問世起，至今已整整900年歷史。

此書一問世，即被同時代的醫(yī)家廣為傳閱，代代相傳，雖歷經(jīng)朝代更迭，仍能流傳至今，可見其影響力之廣。它是世界上現(xiàn)存第一本以原本形式保存下來的兒科學專書。西方國家最早的幾部兒科學專著分別是意大利、德國、比利時等國，這些書都出現(xiàn)于十五世紀之后。

《小兒藥證直訣》的可貴之處，在于它不僅是我國現(xiàn)存最早并最突出體現(xiàn)了祖國醫(yī)學的理、法、方、藥的兒科學專著，而且進一步充實和發(fā)展了中醫(yī)學辨證施治的理論。

兒科，自古被喻為“啞科”，蓋幼兒心智未成熟，懼怕醫(yī)者，難以準確描述其自身病情，且多數(shù)難以配合醫(yī)者檢查，畏懼服藥（苦口雖良藥，幼兒豈能理解？），針刺尤為不宜，更麻煩的是，小兒疾病變化多，進展快，故古代醫(yī)家對于小兒科常常望而卻步，那句流傳至今的古語，“寧治十男子，莫治一婦人；寧治十婦人，莫治一小兒”（此語莫不是從孔子那句名言衍化而來？婦人與小兒難養(yǎng)又難治？），正說明小兒疾病臨床診療之棘手。

由于兒童的特殊性，兒科疾病的診斷及治療，皆不能照搬成人的診療模式，必須獨自探索出一條專門道路，錢乙就是這樣一位開創(chuàng)者。

錢乙之為“兒科之圣”，在于其繼承，也在于其創(chuàng)新。

錢乙學術成就中最為人稱道的是五臟辨證。

錢乙把既往的臟腑辨證理論應用到兒科，歸納出五臟對病變反應的主要表現(xiàn)，并依據(jù)五行生克理論，把五臟當做一個各有特性又相互依存影響的整體。根據(jù)五臟五行的一般規(guī)律與特性，結合兒童自身的特點，從心、肝、脾、肺、腎五臟的分類，并與幼兒常見病如驚、風、困、喘、虛等相對應，從診斷到治療，均有獨特的發(fā)揮。

兒科診療過程中，病情資料獲取的不易，錢乙創(chuàng)造性地將“望、聞、問、切”四診與“五臟辨證”聯(lián)系起來，發(fā)前人所未發(fā)，例如，對于“目”的診察非常細致，目“赤者，心熱，導赤散主之”，目“無精光者，腎虛，地黃丸主之”，為幼科疾病診斷技術的發(fā)展開啟無限法門。

此外，錢乙深得醫(yī)圣張仲景辨證論治之法，可觸及疾病發(fā)生的本質(zhì)，結合兒科的常見病，在仲景的學術思想上有開創(chuàng)性的發(fā)揮。

例如兒科四大要證之一的疳證，疳指的是小兒慢性消化不良和營養(yǎng)失調(diào)所造成的癥候群總稱，錢乙在書中論及此病的病機，即“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也，因大病或吐瀉后，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。且小兒病疳，皆愚醫(yī)之所壞病……小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，漸令疳瘦。”強調(diào)津液耗傷在小兒疳證的形成中所起的關鍵病機。而治療疳證方面，強調(diào)存津液的重要性，“惟多則妙”。此疳證有關津液一說，可看出錢乙深諳仲景治傷寒之法，兒科疳證及其他雜病治療中，一直將存津液、護脾胃放在首要位置。

《小兒藥證直訣》一書分三卷，上卷為脈證治法，中卷為錢乙醫(yī)案，下卷為藥方。

錢乙醫(yī)案起著承上啟下的作用，與上下兩卷可互為參考，相互融通，讓后世學者對錢乙的臨證經(jīng)驗有更直觀的認識。每則醫(yī)案均簡潔精悍，常設醫(yī)家互詢或病家質(zhì)問，問答之間，使醫(yī)理更明，發(fā)人深省。

今試舉書中一醫(yī)案加以分析。

東都張氏孫，九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。

東都張氏孫，九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。

張家一九歲孫兒，起初得肺熱病，醫(yī)家用犀角、朱砂、龍腦、麝香、生牛黃等藥物治療，一個月病沒好。

每觀宋代醫(yī)著，便可發(fā)現(xiàn)，龍腦、麝香等芳香開竅之藥盛行，而犀角、朱砂、牛黃則屬寒涼之藥，藥雖貴重，但于兒童而言，皆屬慎用之品，蓋幼兒易虛易實，易寒易熱，陽常有余，陰常不足，用藥當求輕巧靈活，中病即止，若以上述藥物痛擊，勢必反生他患。

其證嗽喘，悶亂，飲水不止，全不能食。

其證嗽喘，悶亂，飲水不止，全不能食。

可見肺熱之病不好，反而愈發(fā)嚴重，出現(xiàn)咳嗽喘促，口渴引飲，且飲水后口渴難以緩解，進食困難。

推測患兒經(jīng)犀、珠、龍、麝、生牛黃等藥后，耗氣傷陰，脾胃本來薄弱，如何耐得了如此攻邪之藥？脾胃運化功能受損已成事實。

錢氏用使君子丸、益黃散。

張曰：本有熱，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無效。

錢曰：涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當補脾。候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。

錢氏用使君子丸、益黃散。

張曰：本有熱，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無效。

錢曰：涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當補脾。候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。

錢乙接診后，改使君子丸（組成有：厚樸、炙甘草、訶子肉、陳皮、使君子等，米飲化下）、益黃散（又名補脾散，組成有：陳皮、丁香、訶子、青皮、炙甘草等，飯前服）等藥，家屬不解，明明肺中有熱，為何給予溫藥，之前醫(yī)生給予涼藥尚且無效。

錢乙回復，涼藥用久，脾胃之氣受損，虛不能食，正如《小兒藥證直訣》上卷“腹中有癖”篇中所言“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，強調(diào)脾胃之氣在抗邪之中的重要性，此時自然要以恢復脾胃運化功能為主，待進食正常，方可瀉肺熱，則病可愈。

益黃散

錢乙所創(chuàng)制的益黃散，又名補脾散，所用之物卻多為理氣運脾之品，而參、芪、苓、術等補中之藥則一概未用，此中大有學問。患兒此時以脾氣虧虛，氣機阻滯，乳食不化，給予行氣運脾之藥，待氣機通暢，中焦得以運化水谷，自然化生氣血營養(yǎng)周身，使脾胃之氣恢復正常。若給予參、芪、苓、術等物，勢必愈發(fā)阻礙氣機，難以達到補脾之效。

服補脾藥二日，其子欲飲食。錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。

張曰：何以不虛？

錢曰：先實其脾，然后瀉其肺，故不虛也。

服補脾藥二日，其子欲飲食。錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。

張曰：何以不虛？

錢曰：先實其脾，然后瀉其肺，故不虛也。

經(jīng)上述治療后，張家小孩的病情逐漸好轉(zhuǎn)。錢乙在本醫(yī)案中，以“先實其脾，后瀉其肺”的方案來治療，取得療效，以五臟辨證思維及五行生克關系來考量，肺屬金，脾屬土，母脾虛弱，土虛無以生金，單純?yōu)a肺，恐肺脾俱虛，邪熱亦難以消除，“法當補母而瀉本臟則愈”，故以先實脾為法，待脾胃運化功能恢復后，再瀉其肺，則無后顧之憂。

錢乙為中醫(yī)兒科學做出的眾多開創(chuàng)性的貢獻，集中體現(xiàn)在《小兒藥證直訣》一書中，其對中醫(yī)兒科學發(fā)展所起的作用可謂承上啟下，其學術成就讓后世醫(yī)家嘆為觀止，此書被稱為小兒之經(jīng)方，是中醫(yī)兒科學發(fā)展史上的扛鼎之作。錢乙之后的歷代兒科名家，如曾世榮、萬全、吳鞠通等，基本都是在繼承錢乙的學術思想基礎上進行發(fā)揮和創(chuàng)新。

同學們有興趣的話，請自行查閱慕課上“中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史”章節(jié)中，附有的馬堪溫先生寫的《《小兒藥證直訣》一書中的科學成就》，以及俞景茂先生寫的《錢乙學術源流論》，這兩篇文章內(nèi)容翔實，客觀全面概括了錢乙的學術思想及其對后世兒科學發(fā)展的影響，值得一讀。

參考文獻：

①馬堪溫，《《小兒藥證直訣》一書的科學成就》，載《中醫(yī)雜志》，1919年第12期；

②俞景茂，《錢乙學術源流論》，載《中醫(yī)雜志》，1988年第3期。

部分圖片來源于網(wǎng)絡

供稿：劉卓勛

排版：倪曉良