【摘要】內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（endoscopic radiofrequency ablation，ERFA）是指在消化內(nèi)鏡直視下將不同類型射頻消融電極貼敷于消化道扁平黏膜病變處，通過射頻電流產(chǎn)生凝固壞死而消除病變的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)，可用于治療平坦型消化道早期癌及其癌前病變、重度萎縮性胃炎、消化道毛細血管擴張癥等表淺病變。近年來ERFA在我國開展逐漸增多，本共識旨在闡明該項技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范、相關(guān)并發(fā)癥防治及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，期望為國內(nèi)規(guī)范開展ERFA提供指導和參考。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)窺鏡；射頻消融；臨床應(yīng)用；消化道早癌

內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（endoscopic radiofrequency ablation, ERFA）是指在消化內(nèi)鏡直視下將不同類型射頻消融電極貼敷于消化道扁平黏膜病變處，通過射頻電流產(chǎn)生凝固壞死而消除病變的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)。ERFA自2006年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應(yīng)用于臨床以來，主要用于治療巴雷特食管合并異型增生。近年來，ERFA的治療范圍進一步拓展至平坦型消化道早期癌及其癌前病變、重度萎縮性胃炎、消化道毛細血管擴張癥等表淺病變。

我國于2015年批準該技術(shù)在臨床應(yīng)用，目前國內(nèi)已有近百家單位開展ERFA治療消化道疾病，而該項技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥防治等問題尚未形成共識。國家消化內(nèi)鏡專業(yè)質(zhì)控中心、國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）、國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會和中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會組織開展ERFA的國內(nèi)專家，在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分討論形成本專家共識，期望為國內(nèi)規(guī)范開展ERFA提供指導和參考。

目前ERFA主機主要使用BARRX 射頻消融發(fā)生器（Covidien llc，美國），附件包括環(huán)周消融導管（BARRX360和BARRX360 Express）和局灶性消融導管[各型號導管大小不同，包括13 mm×40 mm（Ultra90），13 mm×20 mm（BARRX90），10 mm×15 mm（BARRX60），7.5 mm×15.7 mm（BARRX TTS-1100）]，其中環(huán)周消融導管用于獨立治療或主要治療，局灶性消融導管一般用于補充局部治療。

1.環(huán)周消融導管：包括一個測量球囊導管以及各種型號的氣囊輔助消融導管。射頻消融發(fā)生器可為測量球囊和消融導管提供自動化、壓力調(diào)節(jié)性的充氣功能，并為導管消融電極傳輸預(yù)設(shè)數(shù)量的射頻能量，以便對病變行環(huán)周射頻治療。BARRX360 Express球囊導管采用新型自適應(yīng)球囊，免去了射頻消融前的測量步驟，從而進一步簡化操作步驟、提高效率。

2.局灶性消融導管：是置于內(nèi)鏡頭端帽狀結(jié)構(gòu)的分節(jié)狀電極，適用于治療節(jié)段性黏膜扁平病灶。BARRX TTS-1100新型消融導管適合通過內(nèi)鏡工作通道進行射頻消融治療，能有效減少內(nèi)鏡進出的次數(shù)，大幅改善內(nèi)鏡下治療視野，提升消融導管靈活性。

（一）適應(yīng)證

1．用于治療消化道平坦型上皮內(nèi)瘤變和巴雷特食管，局限于黏膜層病變。

2.消化道毛細血管擴張性病變（包括胃竇毛細血管擴張癥、放射性直腸炎等）。

（二）禁忌證

1.嚴重心肺疾病不能耐受消化內(nèi)鏡檢查者。

2.懷疑消化道穿孔者。

3.消化道急性腐蝕性炎癥患者。

4.患者拒絕接受該治療。

以治療巴雷特食管為例。

（一）知情同意

實施ERFA前，應(yīng)向患者及其家屬詳細講解ERFA操作過程、治療效果及存在的風險，并簽署知情同意書。對于擬行ERFA的消化道早期癌患者，應(yīng)在術(shù)前告知術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險及追加外科手術(shù)等其他治療的可能。

（二）術(shù)前準備

1．術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查。對服用抗凝藥物的患者，需評估原發(fā)病風險，酌情停藥。

2．術(shù)前禁食8 h。常規(guī)使用祛泡劑和黏液祛除劑可改善ERFA手術(shù)視野。建議使用解痙藥減少胃腸蠕動對操作的影響，但伴嚴重心臟病、胃腸道機械性狹窄、重癥肌無力、青光眼、前列腺增生的患者禁用或慎用。對于行鎮(zhèn)靜/麻醉ERFA的患者，飲水量及禁水時間參見《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見》。

（三）術(shù)中操作

1．環(huán)周消融：（1）內(nèi)鏡直視下記錄胃食管交界處與巴雷特食管的頂端位置，置入導絲后退出內(nèi)鏡。（2）通過導絲置入測量球囊導管，內(nèi)鏡直視下測量食管內(nèi)徑，測量從病灶口側(cè)端上移2 cm開始，間隔2 cm，直到通過賁門。（3）根據(jù)測得的食管內(nèi)徑選取最小內(nèi)徑的氣囊消融導管。（4）通過導絲置入氣囊消融導管后插入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直視下確定消融導管在病變部位。氣囊充氣后，射頻消融發(fā)生器傳輸射頻能量至消融導管進行消融治療。（5）首次消融術(shù)治療后，退出導絲、消融導管和內(nèi)鏡，清洗氣囊消融導管上的凝結(jié)物。（6）重復(fù)上述步驟再次進行消融。

2．局灶性消融：（1）將局灶消融導管置于內(nèi)鏡頭端，與內(nèi)鏡一起插入食管，消融導管一般位于內(nèi)鏡視野的12點鐘方向。（2）將消融導管緊貼病灶黏膜，啟動消融治療。（3）內(nèi)鏡下沖洗消融表面壞死黏膜。（4）重復(fù)上述步驟再次進行消融治療。（5）如有多個局灶病變需消融治療，則中間應(yīng)該間斷退出內(nèi)鏡清洗消融導管上的壞死凝結(jié)物。

（四）術(shù)后處理

1．手術(shù)后應(yīng)禁食24 h，適當靜脈補液，根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食。

2．建議術(shù)后抑酸治療，可應(yīng)用常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑，每日2次，服用2周。

3．對于術(shù)后疼痛的患者，可按需予以對乙酰氨基酚500～1 000 mg，每天不超過4次。如果對乙酰氨基酚不能完全緩解疼痛，可聯(lián)合雙氯芬酸50 mg，每天不超過2次。

4．如懷疑其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時行相關(guān)檢查（如急診胃鏡、X線攝片或CT）。

（五）常見并發(fā)癥及處理

由于ERFA治療深度可控，對黏膜下層結(jié)締組織影響較小，因此其引起食管狹窄、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于食管內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）。一項納入37項研究9 200例受試者的Meta分析結(jié)果顯示，巴雷特食管患者接受ERFA術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，其中食管狹窄、出血和穿孔發(fā)生率分別為5.6%、1.0%和0.6%，EMR術(shù)后接受ERFA的受試者食管狹窄發(fā)生率顯著高于單純接受ERFA的受試者。對于ERFA術(shù)后的食管狹窄，多數(shù)予內(nèi)鏡下氣囊擴張治療后即可緩解，亦有狹窄較頑固者，可反復(fù)內(nèi)鏡下擴張治療。ERFA術(shù)后穿孔可分為與ERFA直接相關(guān)的穿孔和ERFA術(shù)后食管狹窄擴張治療導致的穿孔。治療首選內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔，如未能成功夾閉穿孔，則主要通過臨時放置覆膜金屬支架并對癥治療。如內(nèi)鏡治療失敗，需及時行外科手術(shù)治療。

ERFA導致的黏膜撕裂多發(fā)生在與EMR或ESD聯(lián)合治療術(shù)后，撕裂處多為EMR或ESD術(shù)后形成的瘢痕處，建議對既往行EMR或ESD的患者，選擇消融導管時應(yīng)注意使用較小尺寸的球囊并謹慎操作，避免黏膜撕裂。

（六）術(shù)后隨訪

第一次ERFA治療12周后，應(yīng)對患者進行內(nèi)鏡隨訪，病灶周圍有殘余巴雷特食管者可再次進行消融治療。

（一）巴雷特食管和早期食管腺癌

1．不伴異型增生（上皮內(nèi)瘤變）的巴雷特食管：ERFA是伴或不伴異型增生的巴雷特食管的有效治療方法，一項納入18項研究3 802例受試者的Meta分析結(jié)果顯示，巴雷特食管經(jīng)ERFA治療后，腸上皮化生的完全緩解率可達78%，異型增生的完全緩解率可達91%。盡管巴雷特食管是公認的食管腺癌癌前疾病，但目前流行病學證據(jù)顯示，不伴異型增生（上皮內(nèi)瘤變）的巴雷特食管年癌變率僅為0.12～0.27%。因此目前英國胃腸病學會（British Society of Gastroenterology, BSG）和美國胃腸病學院（American College of Gastroenterology, ACG）指南均不推薦常規(guī)行ERFA治療不伴異型增生（上皮內(nèi)瘤變）的巴雷特食管。

2．伴有輕度異型增生（low grade dysplasia，LGD）的巴雷特食管：既往觀點認為，LGD具有較低癌變風險，推薦6～12個月進行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)視。然而，一項納入147例LGD隨訪時長達9年的隊列研究顯示，合并LGD的巴雷特食管患者在隨訪中共85%進展為重度異型增生（high grade dysplasia，HGD）或食管腺癌，而不合并異型增生的巴雷特食管患者隨訪中僅4.6%進展為HGD或食管腺癌，這提示既往觀點低估了伴LGD的巴雷特食管病理學進展的風險。巴雷特食管相關(guān)LGD往往為平坦型病灶且傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡下不易檢出，絕大部分經(jīng)由巴雷特食管隨機黏膜活檢病理學發(fā)現(xiàn)并確診，因此難以行EMR或ESD切除。而臨床研究證實ERFA能使90%以上伴LGD的巴雷特食管患者異型增生完全緩解。一項多中心隨機對照研究將68例伴LGD的巴雷特食管患者隨機分配至ERFA組及內(nèi)鏡隨訪組，3年隨訪結(jié)果顯示，ERFA組及內(nèi)鏡隨訪組高級別病變進展率分別為1.5%及26.5%。Qumseya等的Meta分析結(jié)果顯示，相比于內(nèi)鏡隨訪，ERFA對伴LGD的巴雷特食管疾病進展的相對風險度為0.14。ACG 2015年發(fā)布的巴雷特食管診斷和管理指南中推薦對伴LGD的巴雷特食管進行ERFA治療，對于不愿或不能接受治療的患者也可考慮每12個月接受一次內(nèi)鏡隨訪。國內(nèi)有報道對門診食管低級別上皮內(nèi)瘤變患者進行ERFA，每例患者的病變二次的射頻消融治療方案可達到91.3%的病灶清除率，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3．伴有HGD或黏膜內(nèi)癌（intra-mucosal cancer, IMC）的巴雷特食管：臨床研究結(jié)果顯示，ERFA是治療巴雷特食管合并平坦型HGD或IMC的有效手段，治療后異型增生完全緩解率可達82.7%，腸上皮化生完全緩解率可達77.6%。但巴雷特食管合并的HGD或IMC大部分為內(nèi)鏡下可見的隆起性病灶，可通過ESD或EMR嘗試完整切除，以實現(xiàn)更準確的病理學分級診斷，避免漏診潛在的浸潤性病變。內(nèi)鏡下切除可見的隆起性病灶后，可進一步行ERFA治療殘余病灶，降低局部復(fù)發(fā)風險。一項納入9項研究774例受試者的Meta分析結(jié)果顯示，局部EMR后聯(lián)合ERFA治療巴雷特食管合并隆起性HGD或IMC效果確切可靠，治療后異型增生完全緩解率為93.4%，腸上皮化生完全緩解率為73.1%。van Vilsteren等開展的隨機對照研究結(jié)果顯示，多次逐步EMR與局部EMR后聯(lián)合ERFA治療巴雷特食管合并HGD或IMC的有效率相似（100%比96%，P＞0.05），但多次逐步EMR術(shù)后食管狹窄發(fā)生率顯著高于EMR后聯(lián)合ERFA（88%比14%，P＜0.001）。總之，對于合并內(nèi)鏡下可見的隆起性HGD或IMC病灶的巴雷特食管，推薦先對可見病灶行內(nèi)鏡下切除，病理學診斷確認無黏膜下浸潤性病變后再行ERFA消除殘余病灶；對于合并傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)困難的平坦型HGD或IMC病灶的巴雷特食管，可直接行ERFA治療，術(shù)后3個月需復(fù)查內(nèi)鏡及重新活檢。本共識推薦的巴雷特食管內(nèi)鏡診治流程見圖1。 

注：ESD指內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；EMR指內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；ERFA指內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)；Seattle協(xié)議：即每2 cm巴雷特食管段取四象限活檢

圖1  巴雷特食管內(nèi)鏡診治流程圖

（二）早期食管鱗癌及其癌前病變

鱗癌是東亞和東非等高發(fā)地區(qū)食管癌的主要病理學類型，鱗狀上皮異型增生是其癌前病變，ERFA在鱗狀上皮異型增生及早期食管鱗癌治療中具有一定應(yīng)用前景。對于食管鱗狀上皮細胞中度異型增生和（或）HGD以及局限于M2層（黏膜固有層）的中高分化鱗癌，平坦型病變可直接ERFA治療，隆起性病變可先行EMR或ESD治療后聯(lián)合ERFA。初步臨床研究結(jié)果顯示，ERFA 術(shù)后6個月以上，早期食管鱗癌及其癌前病變完全消除率為86%～100%，食管狹窄發(fā)生率為13.8%～28.6%，病變復(fù)發(fā)及進展率為0～30%不等。Wang等報道，對于常規(guī)ESD及EMR難以切除的鱗狀上皮超長病變（長徑＞10 cm）或環(huán)周病變（＞50%食管管周），一次或多次ERFA治療后85.7%的患者可達完全緩解，隨訪10個月內(nèi)局部無復(fù)發(fā)且大部分患者（71.4%）未發(fā)生食管狹窄。張月明等[28]報道了33例ERFA治療范圍廣泛（≥3/4食管管周且長度大于3 cm）的0-Ⅱb型早期食管鱗癌及其癌前病變，平均3.7次治療后完全緩解率為93.9％，術(shù)后狹窄發(fā)生率僅18.2%。對于早期食管鱗癌合并肝硬化食管靜脈曲張者，ESD具有極大的出血風險，而ERFA具有可接受的療效和安全性。

ERFA治療食管鱗狀上皮異型增生及早期鱗癌目前仍存在一些爭議。ERFA的主要局限性在于，治療深度有限且不能獲得整塊切除樣本對病灶進行準確的病理學分期[30]。食管鱗癌的侵襲性一般較腺癌更強，因此鱗狀上皮平坦病變具有更大的深部浸潤和淋巴血管侵犯風險，如病變達M3層（黏膜肌層）或SM1層（侵犯至黏膜下層的上1/3，深度距黏膜肌層下緣小于200 μm）則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別可達10%及20%，不適宜行ERFA及其他內(nèi)鏡治療。Jansen等對17例內(nèi)鏡判斷符合ERFA標準的食管平坦型病變行ESD，術(shù)后病理顯示6例（35%）存在深部浸潤或淋巴血管侵犯，實際上不適宜ERFA治療。Wang等分析了6例早期食管癌完全消融術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)病灶內(nèi)鏡切除病理學顯示腫瘤病灶均存在黏膜下腺體累及。因此目前對于早期食管鱗癌及HGD，推薦首選ESD或EMR嘗試將病灶整塊切除，獲得準確病理學分期并指導進一步治療隨訪。ERFA可嘗試用于治療內(nèi)鏡難以整塊切除的長病變、環(huán)周病變或平坦病變（中度異型增生、HGD及IMC），或消除內(nèi)鏡切除后部分殘余病灶。某些ESD技術(shù)欠普及的鱗癌高發(fā)區(qū)也可嘗試ERFA作為替代技術(shù)，但術(shù)后需密切內(nèi)鏡隨訪。對于不能耐受內(nèi)鏡下切除或者其他原因放棄手術(shù)的患者，在充分溝通情況下可考慮ERFA。ERFA在食管鱗癌及其癌前病變中的應(yīng)用價值仍需大規(guī)模、前瞻性研究進一步明確。

（三）平坦型胃黏膜異型增生和重度腸上皮化生

胃黏膜異型增生和腸上皮化生是胃癌的癌前病變，歐洲消化內(nèi)鏡學會2019年更新發(fā)布的胃部癌前病變管理指南推薦，胃部內(nèi)鏡下可見的LGD至HGD病灶均應(yīng)行ESD或EMR治療。對于LGD（低級別上皮內(nèi)瘤變）病變，ESD或EMR創(chuàng)傷相對較大，而ERFA創(chuàng)傷小、對內(nèi)鏡操作醫(yī)師技術(shù)要求不高，具有較好的治療效果及推廣價值。目前國內(nèi)有報道，對胃低級別上皮內(nèi)瘤變的治療每個病變射頻治療3次是安全有效的，而且創(chuàng)傷少、痛苦小，可在門診進行。部分低級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)困難，難以行內(nèi)鏡下切除術(shù)，ERFA對于此類病灶仍具有治療價值。目前國外已有16例病例報道，應(yīng)用ERFA可根除100%的胃黏膜異型增生?！段傅图墑e上皮內(nèi)瘤變規(guī)范化診治專家共識(2019,北京)》指出，ERFA應(yīng)用于胃黏膜異型增生（低級別上皮內(nèi)瘤變），短期臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有一定價值，但尚未經(jīng)充分臨床驗證，還有待大規(guī)模和前瞻性研究進一步明確。

（四）胃竇毛細血管擴張癥及放射性直腸炎

胃竇血管擴張癥是上消化道出血及慢性貧血的病因之一，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為“西瓜胃”，即胃竇部可見縱向的，含有紅色、擴張、扭曲血管的黏膜皺褶。國外臨床研究報道65.2%～86.0%的胃竇血管擴張癥患者ERFA治療后不再需要進行長期的輸血治療，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

盆腔放射治療后，容易并發(fā)放射性直腸炎，導致慢性直腸出血。經(jīng)ERFA治療，可使94%～100%的患者出血停止，并減少需輸血治療患者比例（69.2%～91.7%）。

參與本共識意見制定的專家（以姓氏漢語拼音為序）：柏建鷹（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、包郁（四川省腫瘤醫(yī)院）、柴寧莉（解放軍總醫(yī)院）、陳衛(wèi)剛（石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）、陳幼祥（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、黨彤（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）、韓樹堂（江蘇省中醫(yī)院）、金杭斌（杭州市第一人民醫(yī)院）、金震東（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、李延青（山東大學齊魯醫(yī)院）、李兆申（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、令狐恩強（解放軍總醫(yī)院）、孟憲梅（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）、繆應(yīng)雷（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、彭貴勇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、任建林（廈門大學附屬中山醫(yī)院）、施瑞華（東南大學附屬中大醫(yī)院）、孫明軍（中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、王貴齊（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、王洛偉（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、王雯（解放軍部隊聯(lián)勤保障第九〇〇醫(yī)院）、楊麗（四川大學華西醫(yī)院）、于紅剛（武漢大學人民醫(yī)院）、張筱鳳（杭州市第一人民醫(yī)院）、張曉琦（南京鼓樓醫(yī)院）

主要執(zhí)筆者：孟茜茜（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科）、高野（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科）、王天驕（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科）