糖尿病治療須“量體裁衣”，7大關鍵指標因人而異！

空谷幽蘭80 2022-07-23 發(fā)布于廣東

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本文· 導讀

本文，我們結合中國糖尿病更新指南，從血糖控制、降壓、調脂、體重管理、營養(yǎng)治療、運動治療，以及患者管理等層面，來綜述糖尿病的個體化管理與治療。

國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）官網(wǎng)發(fā)布的《2021全球糖尿病地圖》顯示，過去的10年間（2011年～2021年），我國糖尿病患者人數(shù)由9000萬增加至1億4000萬，增幅達56%，其中約7283萬名患者尚未被確診，比例高達51.7%。

根據(jù)預測，未來20余年雖然我國糖尿病患病率增幅會趨于下降，但患者總數(shù)將增加到2030年的1.64億和2045年的1.75億。這些數(shù)據(jù)提醒我們，一定要做好糖尿病的治療和預防。

研究認為，糖尿病的治療應遵循綜合管理原則，控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質量和延長預期壽命。

本文，我們將結合中國糖尿病的多部指南和共識等，從血糖控制、降壓、調脂、體重管理、營養(yǎng)治療、運動治療，以及患者管理等層面，來綜述糖尿病的個體化管理與治療。

血糖控制

血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。

《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識》指出，糖化血紅蛋白（HbA1c）在糖尿病管理中有著不可或缺的地位。

在實際應用中，HbA1c控制目標應遵循個體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理。

根據(jù)《共識》建議，一般成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標為<7.0%，但還應根據(jù)患者的實際情況，選擇適合的目標值，有些患者可適當放寬，另一些患者則可更加嚴格。

例如，針對低血糖風險較高的患者，推薦HbA1C控制目標為7%-9%；而針對年輕、病程較短、預期壽命長、無并發(fā)癥、不合并心血管疾病的患者，推薦HbA1c控制目標為6.5%。

此外，應隨患者的病程進展和病情變化情況及時調整HbA1c目標。

HbA1c雖然是反映血糖控制狀況的“金標準”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波動情況。自我血糖監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）可以很好地彌補HbA1c的上述不足。

推薦一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目標為4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L，非空腹血糖目標為<10.0 mmol/L。

空腹血糖和非空腹血糖目標也應個體化，老年患者、低血糖高風險患者、預期壽命較短、有嚴重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當放寬。

T2DM的藥物治療

T2DM的治療應根據(jù)患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式干預是T2DM的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。

口服降糖藥：

二甲雙胍為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。

磺脲類藥物、格列奈類藥物、α-糖苷酶抑制劑、TZD、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA和胰島素是主要的聯(lián)合用藥。

T2DM患者HbA1c不達標時可根據(jù)低血糖風險、體重、經(jīng)濟條件、藥物可及性等因素選擇聯(lián)用藥物。

無論HbA1c水平是否達標，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高風險、心力衰竭或慢性腎病，建議首先聯(lián)合有心血管疾病和

慢性腎臟病獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。

胰島素：

T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，盡早（3個月）開始胰島素治療。

T2DM患者的胰島素起始治療可采用每日1~2次胰島素。

對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴有明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療。

胰島素強化治療可采用每天2~4次注射或CSⅡ方法。

T2DM患者采用餐時+基礎胰島素（4次/d）與每日3次預混胰島素類似物治療的降糖療效和安全性相似。

在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。

血糖監(jiān)測

1) 采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響，從而調整飲食和運動方案。

2) 使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2次~4次空腹或餐后2 h血糖。

3) 使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測。

使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；

使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案。

血壓、血脂和體重管理

血壓、血脂和體重管理也應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴重程度等進行綜合考慮。HbA1c未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都可能有益。

降壓治療

1) 糖尿病患者的血壓控制目標應個體化，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為<130/80 mmHg。

2) 老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可確定相對寬松的降壓目標值。

3) 糖尿病孕婦合并高血壓，建議血壓控制目標為≤135/85 mmHg。

4) 糖尿病患者的血壓水平>120/80 mmHg，即應開始生活方式干預以預防高血壓的發(fā)生。

5) 糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100 mmHg或高于目標值20/10 mmHg時，應立即開始降壓藥物治療，并應用聯(lián)合治療方案。

調脂治療

1) 將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要目標，依據(jù)患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險高低，將LDL-C降至目標值。

2) 臨床首選他汀類調脂藥物。

3) 起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，可聯(lián)合其他調脂藥物。

4) ASCVD高危、極高?；颊攥F(xiàn)有調脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C較基線降低50%作為替代目標。

5) 如果空腹血三酰甘油（TG）>5.7 mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。

T2DM患者的體重管理

1) 超重和肥胖成人T2DM患者的管理目標為減輕體重5%~10%。

2) 管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。

3) 肥胖的成人T2DM患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。

T2DM的醫(yī)學營養(yǎng)治療

T2DM及糖尿病前期患者均需接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導患者完成。

此外，應在評估患者營養(yǎng)狀況的基礎上，設定合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療目標和計劃，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體化飲食喜好。

脂肪

1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。

2. 飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。

3.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。

4.多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入。。

碳水化合物

1. 膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%~60%。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關鍵環(huán)節(jié)。

2. 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。

3. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚。

4. 每日定時進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。

蛋白質

1. 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的10%~15%，保證優(yōu)質蛋白質攝入超過50%。

2. 有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球濾過率（GFR）下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量每日每千克體重0.6g，為防止發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良，可補充復方α-酮酸制劑。

3. 單純攝入蛋白質不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應。

飲酒

1. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。

2. 女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當于450 ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次。

3. 應警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。

4．具有2型糖尿病風險的個體應限制含糖飲料的攝入。