闌尾動脈是回結(jié)腸動脈的分支，屬于終末動脈，故急性闌尾炎易導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔；闌尾的炎癥可經(jīng)過闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈→肝臟；因此闌尾的炎癥可以引起門靜脈炎，也可以導(dǎo)致肝膿腫；

一、急性闌尾炎
轉(zhuǎn)移性右下腹痛（腹痛始于上腹→臍部→局限于右下腹）+右下腹固定壓痛（最常見的重要體征）+全身癥狀（發(fā)熱、血WBC升高）=急性闌尾炎

【病因】
1.闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因；
①闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人；
②腸石也是阻塞的原因之一，約占35%；

2.細菌入侵  致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

【例1】2020N60A 青少年容易發(fā)生急性闌尾炎的原因中,最重要的是
A.闌尾發(fā)育不全                   
B.寄生蟲導(dǎo)致闌尾阻塞
C.糞石阻塞闌尾                   
|D.闌尾淋巴濾泡增生導(dǎo)致闌尾阻塞

【臨床診斷】
1.癥狀
①腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（6~8小時）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹；約70%~80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點；
②胃腸道癥狀；
③全身癥狀：早期乏力；炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達38℃左右。

2.體征
（1）右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征；壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上；壓痛的程度與病變的程度相關(guān)；
（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等；這是壁腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)；
（3）右下腹腫塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷；
（4）可作為輔助診斷的其他體征
①結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性；陰性不能排除闌尾炎的可能；
②腰大肌試驗（Psoas征）：陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位；
③閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）：陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

【例2】2015N81A 診斷急性闌尾炎最有意義的體征是
A．右下腹固定壓痛
B．腰大肌試驗陽性
C．結(jié)腸充氣試驗陽性
D．閉孔肌試驗陽性

【疾病鑒別】（胃十二指腸潰瘍穿孔）：
①穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，容易誤認為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛；
②病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛；
③體征除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較明顯；
④胸腹部X線檢查（首選確診）或CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，則有助于鑒別診斷；

【治療】
1.手術(shù)治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)；
不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同：
（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)（麥氏切口），切口一期縫合（不沖洗腹腔、不引流）
（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)（麥氏切口）；腹腔如有膿液，應(yīng)沖洗腹腔，吸凈膿液后關(guān)腹；注意保護切口，一期縫合；
汪師兄提醒：
①既往主流觀點認為：急性化膿性闌尾炎，不沖洗腹腔（以免擴散），膿液用紗布蘸干凈！但是9版教材觀點，腹腔如有膿液，應(yīng)沖洗腹腔，吸凈膿液后關(guān)腹；
②無論沖不沖洗腹腔，我們注意都不能用抗生素沖洗（防止造成腹腔嚴重粘連），應(yīng)該使用生理鹽水沖洗腹腔！視情況決定放不放置引流（滲出多就引流）；
（3）穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液，并徹底沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流；術(shù)中注意保護切口，沖洗切口，一期縫合；
（4）闌尾周圍膿腫：如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流；首選保守治療；治愈后3個月切除闌尾。

【例3】2012N177X 急性化膿性闌尾炎，行麥氏切口闌尾切除術(shù)。下列描述正確的有
A．注意保護切口
B．闌尾殘端妥善處理，防止術(shù)后發(fā)生腸瘺
C．腹腔局部使用抗生素沖洗
D．腹腔可不放引流

2.闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點
①處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線或腸線結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線遠側(cè)0.5cm處切斷闌尾；
②局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸凈，不要用鹽水沖洗，以防炎癥擴散；
③如已穿孔，腹膜炎范圍大，術(shù)中腹腔滲出多，應(yīng)徹底清除腹腔膿液或沖洗腹腔并放置引流；

【并發(fā)癥及其處理】
1.急性闌尾炎的并發(fā)癥
（1）腹腔膿腫
①是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果；
②在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見；
③一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流；
④闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾；
⑤急性闌尾炎患者未經(jīng)及時治療+右下腹飽滿+捫及一壓痛性腫塊+邊界不清、固定=闌尾周圍膿腫
（2）內(nèi)、外瘺形成
（3）化膿性門靜脈炎
①急性闌尾炎患者+寒戰(zhàn)、高熱、肝大、劍突下壓痛、輕度黃疸=化膿性門靜脈炎
②闌尾的炎癥可經(jīng)過闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈→肝臟；因此闌尾的炎癥可以引起門靜脈炎，也可以導(dǎo)致肝膿腫；
③治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫，行闌尾切除術(shù)并大劑量抗生素治療有效！

2.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥
①出血（最嚴重并發(fā)癥）；
②切口感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥；
③粘連性腸梗阻；
④闌尾殘株炎；
⑤糞瘺。

二、特殊類型闌尾炎
1.新生兒急性闌尾炎  很少見；
①術(shù)前難以早期確診，穿孔率可高達80%，死亡率也很高；
②診斷時應(yīng)仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。

2.小兒急性闌尾炎  小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用；其臨床特點：
①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；
②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征；
③穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高；
④治療原則是早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素等。

【例4】2007N94A 男性，10歲，腹痛1天，伴惡心、嘔吐、稀便2次，T38℃，右下腹肌緊張，有明顯壓痛，白細胞15×10?/L。最恰當?shù)闹委熓?br>A．給予鎮(zhèn)靜劑
B．給予解痙劑，服用腸道抗生素
C．輸入廣譜抗生素觀察
D．急癥手術(shù)

【例5】2013N145B 6歲兒童診斷為急性闌尾炎，治療應(yīng)選擇
A．抗生素治療
B．保守治療無效再手術(shù)
C．中藥治療
D．盡早手術(shù)

3.妊娠期急性闌尾炎（較常見）
①妊娠中期子宮的增大較快，闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移；
②腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；
③大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴散；
④這些因素致使妊娠中期急性闌尾炎難以診斷，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全；
⑤治療以早期闌尾切除術(shù)為主；妊娠后期的腹腔感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)；
⑥圍術(shù)期應(yīng)加用黃體酮（安胎藥）；
⑦手術(shù)切口需偏高；盡量不用腹腔引流；術(shù)后使用廣譜抗生素；
⑧>28周的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。

【例6】2009N86A 患者，女，28歲，宮內(nèi)孕27周，右側(cè)腹痛30小時，體溫38℃，惡心，未吐，查體：宮底臍上二指，右側(cè)腹部壓痛（+），無包塊，白細胞計數(shù)10.8×10?/L，診斷為急性闌尾炎，下列處理中不正確的是
A．使用廣譜抗生素
B．剖宮產(chǎn)加闌尾切除術(shù)
C．黃體酮
D．闌尾切除術(shù)

【例7】2013N146B 妊娠36周孕婦診斷為急性化膿性闌尾炎，治療應(yīng)選擇
A．抗生素治療
B．保守治療無效再手術(shù)
C．中藥治療
D．盡早手術(shù)

4.老年人急性闌尾炎
①疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，主訴不強烈、體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療；
②老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死；
③老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴重；
④一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)；

汪師兄提醒：新生兒急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎共同治療原則為及早手術(shù)。

【前車之鑒】2022N161X.關(guān)于老年人急性闌尾炎的敘述，正確的有（ABC）
A.體征不典型                        
B.腹痛程度較輕
C.臨床癥狀輕，但是病理改變重        
D.盡量采取保守治療

【例8】2016N178X 應(yīng)盡早手術(shù)的闌尾炎有
A．兒童急性闌尾炎
B．老年人急性闌尾炎
C．妊娠35周的急性闌尾炎
D．右下腹可觸到包塊的闌尾炎

三、慢性闌尾炎
①既往急性闌尾炎發(fā)作病史+經(jīng)常右下腹疼痛+闌尾部位的局限性壓痛+鋇劑灌腸X線特征表現(xiàn)=慢性闌尾炎
②鋇劑灌腸X線檢查：如果出現(xiàn)闌尾變形、形態(tài)扭曲、邊緣毛糙以及分節(jié)狀改變，單個或多個充盈缺損等征象，可確診為慢性闌尾炎；
③診斷明確后需手術(shù)切除闌尾。

參考答案：1~8  D/A/ABD/D/D/B/D/A