“走訪健康守門人”專欄由《醫(yī)師報》主辦、三生制藥公益支持，將從疫情防控、慢病管理等角度切入，生動展現(xiàn)各領(lǐng)域的醫(yī)生幫助患者實現(xiàn)“健康觸手可及”的歷程，分享治療理念，助力“健康中國2030”。

馬軍教授：治療理念革新，抗腫瘤治療所致血小板減少癥可防可治

得了惡性腫瘤，規(guī)范、足量、不間斷的治療對于延長患者總生存期非常重要，但有一種抗腫瘤治療引起的不良反應(yīng)，嚴重到足以使抗腫瘤治療減量甚至中斷，這種不良反應(yīng)非常常見，它就是抗腫瘤治療所致血小板減少癥（CTIT）。哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授表示，隨著治療理念的的革新和經(jīng)驗的豐富，CTIT正得到有效的防治。

CIT變CTIT，腫瘤治療理念革新就在一字之差

“只有保證患者血小板水平，才能足時足量完成抗腫瘤治療，患者的無進展生存期和總生存期不受影響。”馬軍教授介紹，“放化療是腫瘤治療基石，2000年以前，我們說的全都是腫瘤放化療所致血小板減少癥（CIT）。近年臨床中逐漸認識到免疫治療、細胞治療、靶向治療等新的治療方式都可能引起血小板減少癥，因此在最新的《腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南（2022版）》正式將CIT概念拓展為CTIT。”CTIT概念的拓展也提示我們更加關(guān)注腫瘤全病程治療中的出血風(fēng)險。

有效的藥物+二級預(yù)防，CTIT發(fā)生率越來越低

“中國有兩種CTIT治療藥物20年前已上市。”馬軍教授說，“一種是皮下注射白細胞介素11（IL-11），另一種是促血小板生成素（TPO）。兩種藥物都具有起效快、療效可靠、不良反應(yīng)小的特點，且對CTIT和CIT都有效。”

近幾年，盡管已有多種新藥獲批用于CIT的治療，但根據(jù)指南，CTIT治療仍然以TPO和IL-11為主。馬軍教授也同時指出，雖然臨床醫(yī)生對于CIT治療經(jīng)驗豐富，但針對CTIT，我們尚需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括防止過度治療、應(yīng)對不良反應(yīng)（例如使用IL-11時，心臟方面不良反應(yīng)和水鈉潴留等）等，從而進一步完善指南。

另外，隨著CTIT和CIT的二級預(yù)防被寫入指南，越來越多的臨床醫(yī)生會認識到“防治”的重要性，這類癥狀臨床發(fā)生率會進一步降低。

“在'以病人為中心’醫(yī)療改革的大背景下，腫瘤醫(yī)生除了要重視抗腫瘤治療，更應(yīng)重視抗腫瘤治療所致不良反應(yīng)的防治，只有這樣才能更好地實現(xiàn)2030年使惡性腫瘤患者5年無病生存率提高15%的遠期目標(biāo)。”馬軍教授強調(diào)。

劉波教授：防患于未然，科學(xué)管理“血小板”

眾所周知，血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用。對于腫瘤患者，幾乎所有的治療方式均會導(dǎo)致血小板減少。一旦患者血小板減少，醫(yī)生不得不通過降低藥物劑量、延遲治療時間、甚至通過終止治療來應(yīng)對，顯然這是對治療的一種妥協(xié)，會直接影響腫瘤的治療效果；另外，隨著血小板減少，患者出血的風(fēng)險增加，嚴重者將危及生命。“血小板減少可引發(fā)一系列'連鎖反應(yīng)’，導(dǎo)致治療過程變得更復(fù)雜。” 山東省腫瘤醫(yī)院劉波教授表示。

納入指南，疾病定義更清晰

隨著腫瘤治療所致的血小板減少不再局限于化療，靶向和免疫治療等治療方案均會導(dǎo)致血小板減少。所以在中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）的組織下，《2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療》指南中，將腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）正式拓展為腫瘤治療所致血小板減少癥（CTIT）。劉波教授指出，概念的革新不僅要與時俱進，同時在指南的規(guī)范化指導(dǎo)下，有利于醫(yī)生綜合的評估以及篩查，并及時給予CTIT患者更有利的全程管理治療方案。

分層評估、提前預(yù)防，科學(xué)管理促恢復(fù)

由于CTIT在腫瘤治療中發(fā)生率并不高，臨床醫(yī)生對它的重視和認知還存在不足。劉波教授指出，臨床中首先要明確腫瘤患者發(fā)生CTIT的風(fēng)險因素，并進行分層評估；對于已經(jīng)發(fā)生CTIT的患者要及時進行病因評估，不同腫瘤治療的手段導(dǎo)致CTIT的機制各不相同，要積極尋找病因，才能對癥治療；對于存在高風(fēng)險的患者，應(yīng)及時啟動CTIT二級預(yù)防。新指南也特別強調(diào)“二級預(yù)防”的概念，即對于有出血風(fēng)險高的患者，為預(yù)防下一個周期再發(fā)生嚴重的血小板減少，可預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子，以保證有關(guān)治療的順利進行。

從新指南的治療推薦級別來看，需要根據(jù)血小板的分層進行精準(zhǔn)分組，并分層治療。劉波教授認為，新指南中納入的藥物為國內(nèi)獲批的促血小板生成素(TPO)和白介素-11，這是一級推薦。尤其TPO能快速的提升血小板，縮短血小板減少持續(xù)的時間，安全性更好，臨床證據(jù)也更加充分，是CTIT治療首選的證據(jù)。總之，指南優(yōu)先選擇具有適應(yīng)癥的、起效快、安全的制劑，同時醫(yī)生要密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，才能更快更有效地促進血小板的恢復(fù)。

劉波教授強調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅要關(guān)注手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫治療的進展，也應(yīng)該關(guān)注這些治療所帶來的不良反應(yīng)，包括CTIT，還有腫瘤營養(yǎng)、癌痛、康復(fù)，以及身心問題，力爭全方位、立體化、全流程的關(guān)注患者的癥狀管理，才能真正能夠讓患者活得久、活得好。讓腫瘤患者真正能夠體會到“生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美”的美好。

徐小紅主任：血小板減少癥嚴重時可能威脅生命，治療選擇有講究

腫瘤治療所致血小板減少癥（CTIT）是腫瘤患者在治療過程中最常見的不良反應(yīng)之一。南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任兼血液內(nèi)科主任徐小紅介紹說，無論是放療、化療、靶向治療，還是免疫治療，這些常用的腫瘤治療方法都會引起血小板減少。一旦發(fā)生CTIT，將影響化療等腫瘤治療手段的正常推進，患者嚴重時可能出現(xiàn)皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及顱內(nèi)出血等，威脅生命安全。因此，治療CTIT是每一位腫瘤科醫(yī)生必須掌握的重要課題。

多種藥物選擇，安全性為重

目前，臨床上能見到的CTIT治療藥物有三種，分別為重組人血小板生成素（rhTPO）、重組人白介素-11（rh IL-11）和促血小板生成素受體激動劑(TPO-RA)。

具體而言，rhTPO是一種高特異性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干細胞，可調(diào)控血小板生成的各個階段，特異性升高血小板，縮短血小板減少的持續(xù)時間，能夠有效預(yù)防CTIT，安全性能良好，在臨床中使用最廣泛。rh IL-11是由造血微環(huán)境基質(zhì)細胞和部分間葉細胞產(chǎn)生的多效性細胞因子，不良反應(yīng)相對較大，具有一定的心臟的毒性，臨床使用較為謹慎。TPO-RA是一大類小分子化合物，但因還未獲批CTIT適應(yīng)癥，在臨床上的應(yīng)用相對較少。

指南為綱，分級用藥保護患者

徐小紅主任表示，在藥物選擇上，根據(jù)CSCO《2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療》指南，應(yīng)首先考慮患者有無出血進行分組，如果患者出現(xiàn)出血，首選是輸注血小板或聯(lián)合rhTPO，II級推薦使用TPO-RA；若患者未發(fā)生出血，則根據(jù)血小板計數(shù)進行分層：

如血小板計數(shù)在75 x 109/L-100 x 109/L之間，應(yīng)密切觀察血小板及出血情況，或直接輸注血小板或聯(lián)合rhTPO。

如血小板計數(shù)在10 x 109/L-75 x 109/L之間，首選rhTPO，如果患者年紀相對較輕，或沒有心臟基礎(chǔ)疾患，可以適當(dāng)選用rh IL-11。

如果血小板計數(shù)更低，主要采用rhTPO，盡量不使用rh IL-11，因為使用rh IL-11一旦出現(xiàn)過敏或畏寒發(fā)熱后，很可能引起出血等不良反應(yīng)。

“醫(yī)生、護士、患者三者要相互配合，才能把將血小板水平控制好。”徐小紅主任強調(diào)，醫(yī)護人員在面對CTIT時，要在依據(jù)指南用藥的同時，密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，并和患者溝通好治療中可能發(fā)生的情況，這樣才能幫助患者按時完成后續(xù)的治療，守護患者健康。

宋盈主任：給腫瘤治療引起血小板減少患者的“升板”用藥小貼士

CTIT是腫瘤治療常見的不良反應(yīng)，當(dāng)患者在使用導(dǎo)致CTIT的治療藥物，停藥后血小板減少所致癥狀與體征減輕即可診斷CTIT。CTIT的治療指南推薦輸注血小板和藥物治療，國內(nèi)已經(jīng)獲批的CTIT治療藥物主要有白介素11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）兩種。兩種藥物有何區(qū)別，該什么時候使用，《醫(yī)師報》特邀湖北省十堰市人民醫(yī)院宋盈主任介紹一下她的臨床用藥經(jīng)驗。

分層用藥  兼顧效價

造血干細胞“成長”為血小板，受到各種細胞因子調(diào)控。兩種不同的藥物IL-11和TPO，升血小板作用機理不同，作用于這一“成長通路”的位點也不同。宋盈主任介紹，IL-11是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的促進血小板生長因子，可促進巨核細胞成熟，增加外周血小板數(shù)量，但它對血小板的功能無明顯改善。TPO則全程調(diào)控巨核細胞和血小板生成過程，TPO的作用位點比IL-11早，所以TPO出現(xiàn)療效時間比IL-11更早，而且持續(xù)時間更長。

“TPO 5~7天起效，10~14天達峰值，比IL-11快3天恢復(fù)目標(biāo)血小板值，所以TPO對于中重度CTIT療效優(yōu)于IL-11。”宋盈教授說，如用到可能導(dǎo)致血小板降低藥物，同時使用TPO還可預(yù)防血小板降低。對于輕度血小板降低患者，用IL-11更合適，因為價格比較便宜，患者易接受。

根據(jù)身體狀況擇藥  居安思危

“我們科室承載很多75歲以上老年患者，他們代謝慢，藥物清除慢，不良反應(yīng)較大。此外，很多患者心臟情況不好，由于長期抗腫瘤治療身體負擔(dān)已經(jīng)很重，所以在選擇升血小板等輔助用藥時，不良反應(yīng)低成首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。”宋盈主任說。

IL-11是生物制劑，所以一些患者用藥后會出現(xiàn)發(fā)熱，此外，其還有心臟毒性、發(fā)熱、水腫、水鈉潴留等問題。而TPO不良反應(yīng)較小，一些基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)，它對心臟、神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用，所以適合對心臟影響較大的化療藥物使用患者、有基礎(chǔ)心臟病患者，以及老年患者。

宋盈主任提醒：由于很多晚期腫瘤患者是高凝狀態(tài)，所以要用抗凝藥物，如果升血小板藥物使用TPO時，一般每周監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，當(dāng)凝血功能異?；蜓“逡颜r即可停藥。