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如何對心臟手術(shù)后患者的血流動力學(xué)進行評估和管理？ 我國2020年約開展了22萬例心血管外科手術(shù)。術(shù)后患者的心臟功能會因合并癥、術(shù)前心肌損傷和干預(yù)、手術(shù)過程以及術(shù)中管理而發(fā)生改變，心臟手術(shù)后早期的血流動力學(xué)波動不可避免，幾乎所有患者都存在術(shù)后心肌功能障礙和心室順應(yīng)性降低，并伴有血管內(nèi)低血容量和血管舒張。心臟手術(shù)后患者血流動力學(xué)的評估和管理給臨床醫(yī)生帶來了一系列挑戰(zhàn)。 
心臟術(shù)后的血流動力學(xué)管理應(yīng)與心臟病理生理特點相適應(yīng)，術(shù)前和術(shù)中事件以及干預(yù)措施通常都會導(dǎo)致心肌收縮力和順應(yīng)性降低，術(shù)前如射血分數(shù)（EF）<35%、術(shù)前心肌缺血或心肌梗死，術(shù)中事件如麻醉管理、低體溫、心臟停搏和體外循環(huán)的持續(xù)時間等都會影響術(shù)后管理。在患者進入ICU時，應(yīng)考慮到2種血流動力學(xué)模式的存在： 一種為長期壓力超負荷型（左心肥大且舒張功能障礙），由于心肌順應(yīng)性降低導(dǎo)致充盈壓的監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，從而低估對容量的需求；另一種為長期容量超負荷（較典型的如瓣膜關(guān)閉不全），同樣導(dǎo)致依賴前負荷的監(jiān)測指標(biāo)不準(zhǔn)確，此時評估容量反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)也無法得到確證。 在此情況下，需要連續(xù)評估所給液體的體積以及對目標(biāo)參數(shù)的影響，以避免復(fù)蘇不充分。因此，在術(shù)后早期應(yīng)避免對自限性的血流動力學(xué)波動反應(yīng)過度，但也應(yīng)時刻保持警惕，適當(dāng)干預(yù)血流動力學(xué)趨勢的突然變化。 血流動力學(xué)監(jiān)測、足夠的容量治療以及使用正性肌力藥和血管加壓藥是心胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護的基礎(chǔ)。
心臟手術(shù)患者在進入ICU的前 6-8小時病情多變。通常進行對癥治療，而非主動預(yù)防性治療。需要通過足夠的容量治療以及使用正性肌力藥和血管加壓藥等血流動力學(xué)管理措施，使之與病理生理學(xué)特點相適應(yīng)。常見的目標(biāo)血流動力學(xué)變量包括血壓、前負荷指數(shù)（心臟充盈壓力）以及心臟功能和輸出量的評估。血流動力學(xué)管理的總體目標(biāo)是保持足夠的器官灌注和氧氣輸送。 
術(shù)后的4-6h處于心肌抑制狀態(tài)，維持良好的血流動力學(xué)以優(yōu)化腎臟灌注同時依賴于前負荷和正性肌力支持。無論尿量充足還是處于臨界值（<1mL/kg/h），都可能需要在術(shù)后早期給予液體以優(yōu)化前負荷和心輸出量。目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDT）是使用動態(tài)監(jiān)測儀對患者心血管生理指標(biāo)進行綜合監(jiān)測和優(yōu)化的過程。研究發(fā)現(xiàn)GDT可以縮短住院時間、減少腎損害發(fā)生、減少正性肌力藥使用、減少血管升壓藥使用并降低機械通氣持續(xù)時間。 增加心輸出量最初的干預(yù)措施是給予液體。由于心室順應(yīng)性受損，易低估容量狀態(tài)。此外，患者對容量的反應(yīng)可能有所不同，這取決于患者心臟處于“壓力超負荷”狀態(tài)還是“容量超負荷”狀態(tài)。當(dāng)臨床決定輸液時，觀察充盈壓的趨勢至關(guān)重要。 對于液體選擇，血液制品和人工膠體在擴大血管內(nèi)容量方面優(yōu)于低滲甚至等滲晶體溶液。晶體溶液可以有效地大幅增加血管內(nèi)容量，但由于迅速重新分布到間質(zhì)空間，使得這種獲益非常短暫。人血白蛋白通常是作為針對血清白蛋白水平低下、血流動力學(xué)不穩(wěn)定且需要液體復(fù)蘇患者的治療藥物。 提高白蛋白水平，提高滲透壓：人血白蛋白可提供極佳的容量擴增效果，半衰期為16小時，心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用人血白蛋白能更好地促進血管內(nèi)擴容，從而減少總體液體復(fù)蘇量的需求。高膠人血白蛋白的擴容效果更為突出。 提高白蛋白水平，抗炎抗氧化，保護腎功能：人血白蛋白較羥乙基淀粉能夠更好地保護凝血功能，同時具有清除氧自由基和抗炎的特性，可能對腎臟起到保護作用。一項納入220名術(shù)前血清白蛋白水平低于40 g/L的非體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的前瞻性單中心隨機雙盲試驗中證實，術(shù)前血清白蛋白水平低于40 g/L的患者，術(shù)前給予20%人血白蛋白輸注，可增加術(shù)中尿量；使用白蛋白組術(shù)后AKI發(fā)生率顯著低于對照組，并將AKI的風(fēng)險降低了47%，但重度AKI發(fā)生率組間比較無顯著差異。2021年我國《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識》建議，在低白蛋白血癥（血清白蛋白水平低于40 g/L）的非體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中，應(yīng)用20%人血白蛋白具有一定腎臟保護作用。 
接受心臟手術(shù)的患者如果在優(yōu)化液體狀態(tài)和心臟功能后全身灌注壓仍無法恢復(fù)和/或維持，則需要使用血管加壓藥來優(yōu)化全身血管張力。 最近的調(diào)查表明，去甲腎上腺素仍然是最常用的血管加壓劑。2021年一項歐洲的專家共識中推薦去甲腎上腺素和/或加壓素來恢復(fù)和維持心臟手術(shù)患者的全身灌注壓。 而關(guān)于使用血管活性藥物治療的劑量、治療開始和持續(xù)時間，目前既沒有明確的指南也沒有完善的治療策略來支持臨床決策。在臨床研究中，一般納入標(biāo)準(zhǔn)將平均動脈壓（MAP）閾值設(shè)置為50-70mmHg。血管麻痹性休克可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。血管加壓藥的治療持續(xù)時間取決于患者的血流動力學(xué)狀況。
術(shù)后高血壓也是常見的問題，高血壓可能增加心臟后負荷，并惡化心臟功能，加劇出血，并可能導(dǎo)致吻合口破裂。在高血壓或血壓正常的患者中，減輕后負荷可以顯著增加心輸出量、減少正性肌力藥物的使用。為了減少血流動力學(xué)突然惡化的風(fēng)險，選擇短效藥物可能更好，需注意硝酸甘油和硝普鈉這兩種藥物都可能加重低氧血癥。
心臟手術(shù)后頻繁發(fā)生室性心律失常，會導(dǎo)致住院時間延長、費用增加、卒中風(fēng)險增加。在缺乏預(yù)防措施的情況下，30%-40%的患者會出現(xiàn)室上性心律失常，其中大多數(shù)是心房顫動或撲動，這種情況在瓣膜手術(shù)后比冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）更常見，在術(shù)后第2天和第3天發(fā)生率最高。 在有風(fēng)險的患者中進行預(yù)防可以降低心房顫動發(fā)生近50%。常用藥物包括β受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾和鎂等。 綜上所述，心臟術(shù)后血流動力學(xué)的監(jiān)測與管理涉及方方面面，早期成功的血流動力學(xué)管理需要臨床醫(yī)生深刻理解術(shù)后心肌的病理生理變化及其所對應(yīng)的血流動力學(xué)改變，從而將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為臨床實踐。而最近也發(fā)現(xiàn)年齡和性別對正常值的影響越來越明顯，對目標(biāo)導(dǎo)向治療也提出了更高的要求，隨著血流動力學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對監(jiān)測指標(biāo)理解的深入，未來血流動力學(xué)的管理將會朝著個體化的方向發(fā)展。 由于體外循環(huán)技術(shù)對血細胞破壞、血液稀釋、炎性介質(zhì)的大量釋放、毛細血管通透性增加以及缺血再灌注損傷的影響，心臟外科圍術(shù)期出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定很常見。及時有效的液體管理是此類患者圍術(shù)期處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。心臟手術(shù)患者在進入ICU后通常需要進行血流動力學(xué)監(jiān)測及相應(yīng)對癥治療。恰當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)監(jiān)測手段對于此類危重患者的容量治療以及血管活性藥物的使用具有重要意義。對于需要液體復(fù)蘇的患者，高級血流動力學(xué)監(jiān)測有助于明確心輸出量、前負荷和后負荷的管理目標(biāo)。 對于復(fù)蘇液體選擇，晶體液可以有效地快速增加血容量，是首選的復(fù)蘇液體，但大量輸注晶體可導(dǎo)致肺水腫增加等并發(fā)癥的發(fā)生。在心臟外科圍手術(shù)期合理應(yīng)用人血白蛋白能更好地促進血管內(nèi)擴容，從而減少總體液體復(fù)蘇量的需求。在低白蛋白血癥（血清白蛋白水平低于40g/L）的非體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中，應(yīng)用20%人血白蛋白具有一定的腎臟保護作用。
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