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      肺炎鏈球菌肺炎
      
                    
                    
                    
                    
      
                         昵稱42433507
                        
                        
                        2022-08-04
                        
                             發(fā)布于河南
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      胸科之窗
      這不僅僅是一個公眾號....
      王鯤鵬 
      大連市公共衛(wèi)生臨床中心
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       肺炎鏈球菌是歷史上導(dǎo)致全世界社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)最常見的病原體。1881 年，路易斯·巴斯德 (Louis Pasteur) 首次從狂犬病患者的唾液中分離出肺炎鏈球菌，并發(fā)現(xiàn)其與大葉性肺炎之間的關(guān)聯(lián)，弗里德蘭德 (Friedlander) 和塔拉蒙 (Talamon) 于 1883 年首次報道了這種細(xì)菌。肺炎鏈球菌是一種柳葉刀形革蘭氏陽性兼性厭氧生物，通常成對或短鏈出現(xiàn)。帶有莢膜的肺炎鏈球菌對人類具有致病性，莢膜多糖是對生物體進(jìn)行分類的基礎(chǔ)。截至 2011 年，共分離出 92 種不同的血清型。
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      流行病學(xué)
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      肺炎球菌感染存在于世界各地，在冬季和早春月份最為常見。肺炎鏈球菌在很大程度上是由于其在鼻咽部的定殖能力而流行。幾乎 40%-50% 的健康兒童和 20%-30% 的健康成人是攜帶者。兒童接種肺炎鏈球菌疫苗后，定植率降低。盡管所有人群均可發(fā)生肺炎鏈球菌肺炎，但65歲以上、2歲以下、吸煙、酗酒、哮喘、COPD 或無脾者更常見。世界衛(wèi)生組織估計，2005 年有 160 萬人死于肺炎鏈球菌，其中包括 100 萬名 5 歲以下兒童。它是流感患者常見的合并感染，會影響此類患者的發(fā)病率和死亡率。
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      病理生理
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      感染通常發(fā)生在健康個體的口咽和鼻咽定植后，吸入這些菌落會導(dǎo)致下呼吸道感染。除非患者具有易感風(fēng)險因素、大量具有感染性細(xì)菌或由于肺炎鏈球菌的毒力特別強，否則通常不會導(dǎo)致感染。莢膜在肺炎鏈球菌的發(fā)病機制中起主要作用。它由多糖組成并圍繞細(xì)胞壁。它通過阻止粒細(xì)胞進(jìn)入下面的細(xì)胞壁來幫助逃避吞噬作用。莢膜中的這些多糖有助于細(xì)菌的鑒定和血清分型。在培養(yǎng)基上，這些菌株的毒力可以通過它們的外觀，不透明和透明類型來識別。透明型通常定植于鼻咽部，而不透明型則存在于肺、腦和血流感染中。肺炎鏈球菌致病性的第二個重要特征是其粘附于呼吸道上皮和侵襲的能力。肺炎球菌疾病的嚴(yán)重性是由于補體通路激活和細(xì)胞壁蛋白、自溶素、莢膜多糖和細(xì)菌終產(chǎn)物釋放的 DNA 釋放細(xì)胞因子引起的顯著炎癥反應(yīng)。
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      臨床表現(xiàn)
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      肺炎患者可能會出現(xiàn)多種癥狀，但最常見的包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、咳痰和發(fā)燒。然而，在許多研究中，發(fā)現(xiàn)這些癥狀對肺炎的診斷既不敏感也不特異。在老年人中，臨床表現(xiàn)可能不遵循典型模式，導(dǎo)致診斷延遲和死亡率增加。在老年人中，全身無力、精神狀態(tài)改變和不適等癥狀可能是疾病的最初跡象?；颊叩纳w征可能是診斷肺炎患者最有用的指標(biāo)。當(dāng)懷疑肺炎的患者出現(xiàn)呼吸急促、缺氧或體溫過高時，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷評估?？赡軙牭降湫偷膶嵶冔E象，如羊鳴音、羅音、耳語音、叩診濁音或支氣管呼吸音。然而，多項研究表明，查體結(jié)果在診斷肺炎方面缺乏敏感性和可靠性。
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      影像表現(xiàn)
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      影像檢查是診斷肺炎鏈球菌肺炎的有效輔助手段。肺炎鏈球菌肺炎的X線攝影及CT掃描的經(jīng)典類型為大葉性肺炎、小葉性肺炎，偶見肺膿腫及膿胸。肺炎鏈球菌肺炎大葉性肺炎早期表現(xiàn)（1-2天），X線攝影僅可見紋理增粗、肺段肺葉模糊密度增高，CT掃描可見受累肺段、肺葉沿支氣管血管束分布的斑片狀磨玻璃影或密度增高影；實變期（3-6天，包括紅肝樣變期及灰肝樣變期）表現(xiàn)為段、葉性實變，內(nèi)及含氣支氣管征，邊緣模糊不清，周圍可見伴磨玻璃影；消散期（1周以后）變性為大小不等、密度不均斑片狀密度增高影，邊界不清；大部分病變可以完全吸收，少部分病變可殘留少量纖維索條。

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      圖1 數(shù)字X現(xiàn)攝影（DR）右上葉肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎。

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      圖2 CT掃描顯示左肺下葉肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎，可見大片狀密度增高影，可見含氣支氣管征（18歲女性，發(fā)熱2天）。

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      圖3 一名65歲老年男性，急性肺炎鏈球菌肺炎（發(fā)病第三天）。

      需要注意的是，當(dāng)確診為肺炎鏈球菌肺炎患者CT掃描伴有小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、空洞或雙側(cè)胸腔積液時，應(yīng)考慮并發(fā)感染的可能。

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      圖4 一名患有心血管疾病和前列腺癌的 73 歲男性酗酒者，出現(xiàn)咳嗽伴痰和發(fā)熱4 天。CT掃描顯示右上葉實變和小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭），增強 CT 圖像顯示氣泡（長白箭頭）和無增強區(qū)域（短白箭頭）。最終證實為肺炎鏈球菌引起的急性肺炎合并銅綠假單胞菌感染。

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      圖5 一名 51 歲男性酗酒者，咳嗽、咳痰和發(fā)燒3天，有吸煙及肝臟疾病史。CT掃描顯示雙下肺葉小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）和支氣管壁增厚（箭頭）。最終證實為肺炎鏈球菌引起的急性肺炎以及并發(fā)流感嗜血桿菌感染。

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      圖6患者為 67 歲男性，有吸煙史、肝病和肺癌，咳嗽、咳痰和發(fā)燒 4 天。CT掃描顯示右下葉的小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）和支氣管壁增厚（箭頭）。最終證實為由肺炎鏈球菌引起的急性肺炎并發(fā)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。
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      鑒別診斷
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      肺炎鏈球菌肺炎沒有特定的體征和癥狀，影像表現(xiàn)有時也缺乏特異性，因此在考慮肺炎鏈球菌肺炎的診斷時，都應(yīng)謹(jǐn)記以下鑒別診斷：其它病原體肺炎，如病毒性肺炎、PCP（PJP）、流感、肺炎克雷伯菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎；阻塞性肺炎；干酪性肺炎。
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      并發(fā)癥
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      肺炎球菌肺炎，如果沒有在適當(dāng)?shù)臅r候用適當(dāng)?shù)目股刂委熁蛴啥拘暂^強/耐藥性的菌株引起，可能會導(dǎo)致以下并發(fā)癥：壞死性肺炎、肺膿腫、肺炎旁積液（膿）、敗血癥、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性腦病。

      目前肺炎鏈球菌占全球肺炎病例的 27%。肺炎鏈球菌肺炎的影像表現(xiàn)較為典型，在出現(xiàn)其它影像征象時要警惕合并感染或其它疾病的可能。盡管肺炎鏈球菌肺炎并發(fā)癥很少見，但在特殊人群中仍需警惕，如嬰幼兒、老年人等可能存在免疫異常的人群。
      參考文獻(xiàn)：略
      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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