病例回顧

患者，男性， 30 歲，半月前突發(fā)左側(cè)頸部疼痛，呈持續(xù)性，與低頭、轉(zhuǎn)頸等體位變化無關，當時未行治療。

入院前一天患者自以為頸椎疾病就診于按摩店，在按摩過程中患者突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，頸部疼痛無緩解，遂急診入我院，既往體健。臨床以腦梗死申請頸部血管超聲檢查。

超聲所見

左側(cè)椎動脈 V1 段遠端及 V2 段管壁增厚，致管腔狹窄， CDFI 可見窄束血流信號通過。

超聲圖像如下

圖 1

圖 2

圖 3

超聲提示

左側(cè)椎動脈管壁增厚，管腔狹窄——考慮動脈夾層（壁內(nèi)血腫型）

高分辨 MRI

回報左側(cè)椎動脈 V2V3 段見大范圍螺旋狀短 T1 、混雜 T2 信號，左側(cè)椎動脈管腔受壓變細，提示：左側(cè)椎動脈 V2V3 段動脈夾層（壁間血腫）。

病例討論

椎動脈夾層 （vertebralartery dissection，VAD） 是多種原因引起椎動脈內(nèi)膜撕裂，血流通過受損的內(nèi)膜進入血管壁和內(nèi)膜間形成血腫，導致椎動脈狹窄、閉塞或動脈瘤形成。

文獻顯示頸動脈夾層發(fā)生率低，其導致卒中約為所有缺血性卒中的 2% 。

VAD 的臨床癥狀缺乏特異性，以頭痛、頭暈或頸部疼痛多見 ，可有走路不穩(wěn)，惡心、嘔吐等其他后循環(huán)腦缺血癥狀 ，也可無任何癥狀。

椎動脈夾層可分為外傷性和自發(fā)性兩類，以自發(fā)性較為常見。

頸動脈夾層主要為頸內(nèi)動脈夾層和椎動脈夾層。

頸動脈夾層是中青年腦卒中的常見病因，其中椎動脈夾層是導致中青年后循環(huán)缺血的重要原因之一 。

在中青年腦卒中中 VAD 的比例高達 10%-25% 。V1 段遠端和 V2 段近端是顱外段椎動脈夾層最常見的發(fā)病部位。數(shù)字減影血管造影 （DSA） 是診斷 VAD 的金標準。

頸動脈夾層分類

雙腔型 VAD

同經(jīng)典夾層動脈病變，病變段管腔呈現(xiàn)真假兩腔；

壁內(nèi)血腫型 VAD

病變段血管撕脫內(nèi)膜下見血栓樣結(jié)構(gòu)填充；

閉塞型 VAD

病變段血管可見管腔內(nèi)及撕脫內(nèi)膜下斑塊樣或血栓樣結(jié)構(gòu)填充；

動脈瘤型 VAD

病變段血管內(nèi)膜撕脫的同時，管壁向外呈瘤樣擴張。

超聲診斷顱外段椎動脈夾層指標：

1.雙腔結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)漂浮的膜性回聲；

2.不規(guī)則的動脈狹窄；

3.多個節(jié)段的管壁增厚；

4.部分或連續(xù)的管腔擴張；

5.閉塞的管腔內(nèi)可見膜性回聲。

鑒別診斷

動脈粥樣硬化

其所致的管壁增厚范圍多較局限，且受累管壁常為一側(cè)壁，其所致的管腔狹窄多為局限性狹窄且經(jīng)常位于椎動脈起始處。

血栓分層

血栓分層出現(xiàn)的血栓邊緣出現(xiàn)的高回聲與撕脫的內(nèi)膜相鑒別，一般來說，夾層范圍較大，而血栓大多相對局限，少數(shù)情況血栓形成范圍較大，這種情況應當綜合分析，夾層一般管徑粗細不均，血栓性閉塞的椎動脈管徑常常均勻一致，管壁三層結(jié)構(gòu)完整。

超聲偽像

閉塞型椎動脈夾層管腔內(nèi)的膜性回聲 （線樣高回聲），還需與超聲偽像作鑒別。如果膜性回聲在相鄰節(jié)段管腔內(nèi)均可見且連續(xù)性好即可診斷為閉塞型動脈夾層。多角度探查是避免超聲偽像最好的方法。

超聲診斷價值

頸部血管超聲可直觀顯示管腔、管壁結(jié)構(gòu)及實時血流情況，準確診斷壁內(nèi)血腫型夾層，并可顯示真腔的血流狹窄情況。

壁內(nèi)血腫型動脈夾層常常為多個節(jié)段的管壁增厚，可以是前壁或者后壁中的一側(cè)壁受累，也可以是前、后壁同時受累或交叉受累 （內(nèi)膜螺旋形撕裂），所致動脈狹窄也常常累及多個節(jié)段，狹窄程度多為輕－中度，重度狹窄少見。