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隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的高速增長和工業(yè)化水平的提高，居民生活方式和居住環(huán)境發(fā)生巨大改變，整體預(yù)期壽命的延長帶來人口老齡化，我國的疾病負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?、非傳染性和老年性疾病為主，其中心血管疾病已成為我國居民的首要死因。?022西子心血管聯(lián)席會議期間，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士綜合分析了當(dāng)前冠心病介入領(lǐng)域和瓣膜介入領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀，同時以泛血管醫(yī)學(xué)的概念和模式逐步引入其對于心血管疾病未來發(fā)展方向的展望。 泛血管疾病的概念、特征和病理生理學(xué)機(jī)制 目前，血管疾病按照供血靶器官分別進(jìn)行研究和治療，盡管不同器官的血管有其結(jié)構(gòu)和功能的特殊之處，但因為擁有相似的危險因素和防治措施，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識到了按單個部位進(jìn)行研究和治療的局限性，因此提出應(yīng)從系統(tǒng)性和整體性的角度理解和研究此類疾病，并逐漸演變出“泛血管疾病”的概念。泛血管疾病是指一組血管系統(tǒng)疾病，以動脈粥樣硬化為共同病理特征，危害心、腦、腎、四肢等重要器官，廣義的泛血管疾病還包括小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫相關(guān)的血管疾病。泛血管疾病存在共同的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和肥胖等。動脈粥樣硬化是泛血管疾病的主要病理改變，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜脂紋、纖維斑塊或粥樣斑塊形成，主要累及大動脈、中動脈，并繼發(fā)斑塊出血、斑塊破裂、血栓形成、動脈瘤破裂和動脈粥樣硬化性狹窄等病理改變，從而引發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中、嚴(yán)重的下肢缺血和心腦血管死亡。泛血管疾病是系統(tǒng)性疾病，防控理念強(qiáng)調(diào)從單一評估到綜合評估、從局部評估到整體評估的系統(tǒng)性防治。而系統(tǒng)性防治需從血管性疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及特征入手，區(qū)別泛血管生理年齡和生物學(xué)年齡，強(qiáng)調(diào)重視泛血管老化及泛血管疾病評估，對系統(tǒng)性因素進(jìn)行整體防控，通過整合泛血管綜合預(yù)測治療以建立評價體系。近年來，在傳統(tǒng)的無創(chuàng)和介入影像基礎(chǔ)上，不斷涌現(xiàn)出的多模態(tài)影像融合、分子影像、人工智能等新技術(shù)極大地提高了臨床術(shù)者對泛血管疾病的認(rèn)知，尤其是檢測炎癥的影像學(xué)技術(shù)在泛血管疾病的診斷、風(fēng)險預(yù)測和指導(dǎo)治療的全程也發(fā)揮著越來越重要的作用。另一方面，雖然干預(yù)患者危險因素可以避免或阻止泛血管事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，然而部分患者的心血管事件仍未能避免，即存在泛血管事件的殘余風(fēng)險。根據(jù)泛血管事件殘余風(fēng)險的主要影響因素，可分為殘余膽固醇風(fēng)險（即LCL-C≥70 mg/dL或1.8 mmol/L）和殘余炎癥風(fēng)險（hsCRP≥2 mg/L）。針對泛血管疾病殘余風(fēng)險的藥物治療現(xiàn)如今已取得了巨大進(jìn)展：IMPROVE-IT研究結(jié)果證實了依折麥布降膽固醇的有效性；此外，F(xiàn)OURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究為PCSK9抑制劑大幅降低LDL-C水平提供了有力循證依據(jù)；另一方面，具有里程碑意義的CANTOS 研究首次證實了白細(xì)胞介素（IL）-1β抗體Canakinumab可顯著減少動脈粥樣硬化疾病合并高C反應(yīng)蛋白人群復(fù)合終點事件風(fēng)險和MACE風(fēng)險；COLCOT研究和LoDoCo2研究則為秋水仙堿在控制殘余炎癥風(fēng)險方面進(jìn)行了論證。此外，近年來也有諸多研究從降脂、降糖和抗栓方面進(jìn)行了深入探索，以進(jìn)一步降低泛血管疾病的發(fā)生概率。在降脂方面，2019年發(fā)表于JAMA的一項研究內(nèi)容顯示應(yīng)用PCSK9抑制劑將LDL-C降低至50mg/dL甚至30mg/dL都仍然能為患者帶來獲益，且另一項研究也進(jìn)一步證實了在他汀基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑能進(jìn)一步降低心腦血管事件。在降糖方面，SGLT2i能通過增加腎臟對尿糖的排泄，從而有效降低空腹血糖，該藥物現(xiàn)已被證實具有系統(tǒng)性改善早期血流動力學(xué)以及直接的心肌和心血管保護(hù)作用。在抗栓方面，抗血小板+抗凝雙通道治療策略對于降低缺血事件的臨床效用逐漸得到了廣泛認(rèn)可，但其也有可能增加出血風(fēng)險，仍需針對患者實際情況慎重選擇合適策略。冠狀動脈疾病（CAD）是一種以心外膜冠脈內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊積聚為特征的疾病，屬于泛血管疾病領(lǐng)域的研究重點之一。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）作為當(dāng)前最有效的CAD介入治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床之中。自2009年以來，我國每年P(guān)CI例數(shù)持續(xù)攀升，至2018年為止，從22.8萬例達(dá)到了驚人的91.5萬例。在這一過程中，冠脈介入治療也先后發(fā)生了四次革命：1977年Gruertzig教授首創(chuàng)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA），開辟了冠心病介入治療新紀(jì)元；1986年-1987年間法國醫(yī)生Jacques Puel和瑞士醫(yī)生Ulrich Sigwart共同報告了手術(shù)臨床PTCA后植入支架，介入診療進(jìn)入BMS時代；2003年-2004年間，為解決BMS支架內(nèi)再狹窄問題，藥物洗脫支架（DES）應(yīng)運(yùn)而生；現(xiàn)如今，隨著完全可降解藥物支架（BRS）和藥物涂層球囊（DCB）的誕生，冠脈介入領(lǐng)域?qū)⒄竭M(jìn)入“介入無植入”的全新時代。目前，國內(nèi)完全可降解藥物支架的研發(fā)已趕上國際潮流，從第一個國產(chǎn)完全可降解支架XINSORB到Firesorb支架再到NeoVas生物可吸收支架，我國冠脈介入領(lǐng)域在可降解支架方面投入的大量精力已取得了可觀回報。作為誕生于“血管功能恢復(fù)治療（VRT）”理念的支架，BRS已被證實利大于弊，而其目前大多數(shù)“弊端”（包括支架機(jī)械性能、通過性、可視性、支架斷裂、病變適用范圍等）在于其材料及技術(shù)工藝，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步均可以逐步克服。值得注意的是，隨之誕生的諸多問題如，BRS是否適用于所有病變；BRS的遠(yuǎn)期預(yù)后如何；BRS植入后的DAPT時長是否需進(jìn)一步延長等，仍有待進(jìn)一步考證和解答。另一方面，隨著冠脈內(nèi)功能學(xué)技術(shù)的興起和發(fā)展，冠脈介入領(lǐng)域正在逐步邁入“精準(zhǔn)PCI”時代，并得到了諸多臨床研究（FAME 2等）的循證證據(jù)支持。作為可以精準(zhǔn)指導(dǎo)介入治療的技術(shù)，F(xiàn)FR可以輔助臨床術(shù)者從冠心病患者中篩選出存在功能性缺血的患者，從多支病變血管中分辨出功能性缺血且需要干預(yù)的血管，從多處病變中找到功能學(xué)缺血、需要干預(yù)的病變并精準(zhǔn)定位。在其基礎(chǔ)上，又衍生出了新的FFRs（NHPR、Angio-FFR和FFRCT），它們代替了傳統(tǒng)的壓力導(dǎo)絲和藥物激發(fā)，給臨床術(shù)者提供了更多可靠的指導(dǎo)建議。隨著相關(guān)臨床研究結(jié)果的發(fā)表，功能學(xué)評估也受到了多國指南和專家共識的推薦，我國也于2016年時首次發(fā)布了《中國FFR臨床應(yīng)用專家共識》以指導(dǎo)臨床術(shù)者正確應(yīng)用功能學(xué)評估指導(dǎo)PCI手術(shù)，并結(jié)合相關(guān)臨床實踐情況和研究結(jié)果于2019年再次發(fā)表《中國FFR臨床路徑專家共識》，對內(nèi)容進(jìn)行了更新、補(bǔ)充。心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾患，其介入治療目前也正處于蓬勃發(fā)展的時期。其中，以經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)為代表的心臟瓣膜病介入治療技術(shù)進(jìn)展尤其迅速，是先進(jìn)心血管疾病領(lǐng)域的一大亮點。以國內(nèi)原創(chuàng)瓣膜介入器械（Venus-A、VitaFlow、J-valve、Taurus one）為基礎(chǔ)，我國術(shù)者在TAVR領(lǐng)域取得了相當(dāng)可觀的優(yōu)異成績，共20多個省市內(nèi)有400余家瓣膜介入中心，累計完成超過18,000例TAVR手術(shù)。隨著近期重要臨床研究結(jié)果的公布，無論是TAVR球擴(kuò)瓣還是自膨瓣的適應(yīng)證均已擴(kuò)展到全風(fēng)險范圍重度主動脈瓣狹窄患者。除此之外，經(jīng)導(dǎo)管二、三尖瓣修復(fù)/置換術(shù)的未來發(fā)展前景也同樣引人注目。在二尖瓣疾病領(lǐng)域，COAPT研究結(jié)果的公布為心衰合并嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流的患者帶來了希望，盡管其仍存在一定爭議（MITRA-FR研究結(jié)果），但該研究里程碑式的地位難以撼動，即使其代表的是高度選擇的人群，也表明至少有一部分繼發(fā)性二尖瓣反流人群可通過MitraClip治療獲益。值得注意的是，盡管當(dāng)前TMVR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然比較欠缺，但由于其設(shè)計理念的天然優(yōu)勢，隨著理論認(rèn)識加深、持續(xù)器械創(chuàng)新及更多研究數(shù)據(jù)的公布，相信在不久的將來，TMVR 可能成為原發(fā)性或繼發(fā)性二尖瓣反流治療的新范式。第六屆OCC會議期間，葛均波院士團(tuán)隊成功挑戰(zhàn)了中國首例MitraClip植入，標(biāo)志著我國二尖瓣介入治療領(lǐng)域正式拉開序幕。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）是當(dāng)前治療二尖瓣反流最重要也是最普及的手段，我國現(xiàn)有二尖瓣TEER器械包括MitraClip（2020年6月上市）以及原創(chuàng)研發(fā)器械ValveClamp（已完成臨床試驗）、Dragonfly、ValveClasp、Neonova、淇麟系統(tǒng)和NovaClasp等。在三尖瓣疾病領(lǐng)域，因其相當(dāng)高的發(fā)病率及外科手術(shù)死亡率，針對其相關(guān)的經(jīng)導(dǎo)管介入治療的探索正迫在眉睫。目前，國內(nèi)外已涌現(xiàn)大量TR治療策略和器械，我國自主研制的器械包括LUX-Valve系統(tǒng)、K-Clip?經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形系統(tǒng)等。其中，LUX-Valve系統(tǒng)是經(jīng)右心房植入，因此其尺寸選擇是依據(jù)有效瓣口面積以避免人工瓣過大影響右室功能，而其錨定也不依賴于瓣環(huán)而是利用三尖瓣瓣葉和人工瓣裙邊貼合、粘連以糾正瓣周漏，目前已進(jìn)行了首次臨床植入并取得了相當(dāng)理想的預(yù)后效果。而K-Clip?經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形系統(tǒng)則能通過介入方式簡單巧妙地還原Kay’s開胸術(shù)式的手術(shù)模式，對于功能性三尖瓣反流采用先折疊后收縮的方式以減小瓣環(huán)的環(huán)向直徑、增加瓣葉并置邊緣從而達(dá)到改善三尖瓣反流的目的，目前該系統(tǒng)已于2021年間由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院團(tuán)隊牽頭完成了早期臨床研究和首例臨床應(yīng)用，并榮獲HCA（HealthCare AsiaPacific）2022心血管類年度創(chuàng)新器械獎。與此同時，針對肺動脈瓣疾病介入治療的臨床探索也正如火如荼地開展中。對于嚴(yán)重肺動脈瓣關(guān)閉不全，尤其是復(fù)雜先心外科右室流出道成形術(shù)后合并嚴(yán)重肺動脈瓣關(guān)閉不全的患者，可通過經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（PPVI）進(jìn)行有效治療，但現(xiàn)有國外瓣膜卻并不適用于中國患者的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。就此，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)Venus P-Valve瓣膜應(yīng)運(yùn)而生，在其相關(guān)中國和全球臨床研究中展現(xiàn)出了極佳的優(yōu)勢，現(xiàn)已獲CE認(rèn)證和NFDA批準(zhǔn)。在眾多瓣膜介入手術(shù)中，全球經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣介入技術(shù)發(fā)展得最為成熟、獨占鰲頭，開展例數(shù)超過125萬例；經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入手術(shù)緊隨其后，但仍存在斷層式差距（＞15萬例）；而經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣和三尖瓣介入手術(shù)則相對較少，分別為＞2萬例和＞1萬例。隨著國產(chǎn)器械的研發(fā)和轉(zhuǎn)化，中國大陸將成為瓣膜介入治療的新陣地，相信在不久的未來，在這片廣闊的新陣地上的豐碩成果，將對瓣膜治療經(jīng)驗的豐富、治療技術(shù)的成熟做出積極貢獻(xiàn)。全介入是當(dāng)前心血管疾病治療領(lǐng)域的未來夢想，但仍需要更多努力；與此同時，外科手術(shù)也不會消失，仍是介入治療的堅實后備和后盾。從模仿、改進(jìn)再到原創(chuàng)，中國醫(yī)療器械企業(yè)正在走向世界，而AI賦能將為中國心血管疾病治療領(lǐng)域創(chuàng)造更大提升空間，尤其是當(dāng)前醫(yī)療數(shù)據(jù)的爆發(fā)式增長為AI應(yīng)用提供了強(qiáng)大驅(qū)動力。作為醫(yī)療領(lǐng)域的研究熱點，AI的臨床應(yīng)用現(xiàn)已初見成效（包括血管介入機(jī)器人、增強(qiáng)現(xiàn)實技術(shù)的導(dǎo)管室應(yīng)用等）；未來，AI將滲透入冠心病診療的方方面面，在其輔助下，將建立全新的診斷、治療、人群健康管理、預(yù)后隨訪的臨床心血管疾病診療體系，為廣大患者帶來標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床診療。
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