超聲心動(dòng)圖的測(cè)量方法

本文摘自《心臟超聲技術(shù)指南》

準(zhǔn)確、可重復(fù)評(píng)估心腔大小和功能是臨床診斷的必要條件。建立標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量有利于不同科室之間交流及心功能評(píng)估，并且可提高科研的可信性。

一、左心室測(cè)量

（一）左心室內(nèi)徑測(cè)量（圖 4-1）

1. 左心室舒張期內(nèi)徑

（1）室間隔內(nèi)緣到左心室（left ventricle，LV）后壁內(nèi)緣，垂直于左心室長(zhǎng)軸，在二尖瓣瓣尖水平或稍低水平測(cè)量。

（2）舒張末期測(cè)量（二尖瓣關(guān)閉的第一幀或左心室內(nèi)徑達(dá)到最大的一幀）。

2. 左心室收縮期內(nèi)徑

（1）室間隔內(nèi)緣到左心室后壁內(nèi)緣，垂直于左心室長(zhǎng)軸，在二尖瓣瓣尖水平或稍低水平測(cè)量。

（2）收縮末期測(cè)量（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的第一幀或左心室內(nèi)徑達(dá)到最小的一幀）。

圖 4-1　左心室內(nèi)徑測(cè)量

（二）左心室容積測(cè)量（圖 4-2）

圖 4-2　雙平面法測(cè)量左心室容積

1. 二維雙平面法（2DE simpson 法）

（1） 從心尖四腔心及心腔兩腔心切面測(cè)量（最好聚焦左心室切面），挑選舒張末期（enddiastolic diameter，EDD）及收縮末期（end-systolic diameter，ESD）心內(nèi)膜清晰的圖像，沿著心內(nèi)膜 -血池的交界處進(jìn)行描繪。

（2）乳頭肌應(yīng)該被排除在描記范圍外。

（3）調(diào)整左心室切面至左心室面積最大，避免腔室被斜切。

（4）當(dāng)描記接近二尖瓣水平時(shí)，二尖瓣瓣環(huán)兩側(cè)作為起始點(diǎn)與終止點(diǎn)。

（5）左心室長(zhǎng)度是上述直線中點(diǎn)與距離該點(diǎn)最遠(yuǎn)的心尖頂點(diǎn)之間連線的長(zhǎng)度。

（6）若出現(xiàn)兩個(gè)節(jié)段以上的心內(nèi)膜顯示不清，可以使用超聲造影來(lái)增強(qiáng)心內(nèi)膜回聲（圖 4-3）。

圖 4-3　超聲對(duì)比劑顯示心內(nèi)膜

2. 三維超聲心動(dòng)圖（3DE）（圖 4-4）

圖 4-4　3DE 測(cè)量左心室容積

（1）左心室容積是根據(jù)“全容積”數(shù)據(jù)集（原始數(shù)據(jù)）計(jì)算的。

（2）聚焦左心室，將左心室完全顯示出來(lái)（不需要關(guān)注左心房的顯示），將心內(nèi)膜顯示清晰。

（3）幀頻至少提高至 15Hz。

（4）利用半自動(dòng)化軟件檢測(cè) 3 個(gè)正交切面的心內(nèi)膜緣。經(jīng)操作人員審核滿意后，系統(tǒng)將計(jì)算出容積。

（5）記錄并儲(chǔ)存“報(bào)告頁(yè)面”，該頁(yè)面包含了所有的數(shù)據(jù)。

（6）具體操作方法因供應(yīng)商和軟件版本而異。

操作人員的審核內(nèi)容：①容積需要在收縮末期及舒張末期均能獲取。②需要追蹤心內(nèi)膜邊界，與雙平面法類似。③邊界追蹤不滿意時(shí)，需要手動(dòng)調(diào)節(jié)。

（三）左心室質(zhì)量的測(cè)量

1. 線性方法　線性方法計(jì)算左心室質(zhì)量（LV mass，LVM）是基于將左心室建模為一個(gè)長(zhǎng)橢圓形。

超聲診斷 LVH 即采用 Devereux LVM 校正公式：

LVM（g）= 0.8×10.4［（LVDd+PWT+IVST）3- LVDd3］+0.6其中，LVDd 為舒張末期左心室內(nèi)徑，PWT 為舒張末期左心室后壁厚度，IVST 為舒張末期室間隔厚度。

（1）標(biāo)尺應(yīng)該放置在心腔、室壁交界以及室壁、心包交界間測(cè)量室壁厚度。

（2）舒張末期垂直于左心室長(zhǎng)軸，二尖瓣瓣尖水平或者稍低位置測(cè)量左心室內(nèi)經(jīng)。

（3）該公式適用于無(wú)嚴(yán)重左心室?guī)缀位兊幕颊撸ㄈ绺哐獕夯颊撸?/p>

（4） 相 對(duì) 室 壁 厚 度（relative wall thickness，RWT）。

RWT=2×PWT/LVDd，常用于左心室質(zhì)量及重構(gòu)的分類（圖 4-5）。

圖 4-5　左心室質(zhì)量及重構(gòu)的分類

2. 3D 方法　關(guān)于正常人 3D 的 LVM 可用資料尚不完善，不推薦常規(guī)使用 3D 方法測(cè)量 LVM。

二、右心室測(cè)量

（一）右心室的切面

應(yīng)在不同角度、切面觀察右心室（right ventricle，RV）。右心室成像和評(píng)估的基本切面是：

1. 左側(cè)胸骨旁長(zhǎng)軸切面。

2. 左側(cè)胸骨旁短軸切面。

3. 左側(cè)胸骨旁右心室流入道切面。

4. 心尖四腔心切面。

5. 聚焦心尖四腔心切面。

6. 非標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面。

7. 劍突下切面。

（二）右心室大小測(cè)量

2DE 應(yīng)常規(guī)評(píng)估右心室大小，并在多個(gè)切面觀察測(cè)量（圖 4-6）。

圖 4-6　超聲心動(dòng)圖測(cè)定右心室大小

所有的腔室內(nèi)徑測(cè)量都應(yīng)從內(nèi)緣到內(nèi)緣。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括定性、定量參數(shù)。大部分測(cè)量值不用根據(jù)性別、體表面積或身高進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。采用聚焦心尖四腔心切面（保持左心室心尖部位于圖像的中間，在圖像下方顯示出右心室基底段的最大徑）來(lái)測(cè)量右心室內(nèi)徑（圖 4-7A）。右心室線性內(nèi)徑的大小取決于不同的觀察切面與角度，超聲心動(dòng)圖報(bào)告應(yīng)說(shuō)明測(cè)量徑線對(duì)應(yīng)的切面（圖 4-7B）。單個(gè)測(cè)量值不能準(zhǔn)確反映右心室整體的大小。當(dāng)右心室基底部?jī)?nèi)徑＞41mm，并且中部?jī)?nèi)徑＞35mm，則考慮異常。

圖 4-7　右心室觀

A. 三個(gè)心尖切面展示不同的右心室觀，中圖為 RV 為主的切面；

B. 在右心室為主的切面，得到右心室基底段最大徑的理論基礎(chǔ)。

右心室壁厚度應(yīng)該采用 2DE 或 M 型超聲心動(dòng)圖，放大右心室中間段室壁（推薦在劍突下切面測(cè)量）后在舒張末期測(cè)量（圖 4-8），厚度＞5mm 則考慮異常。

圖 4-8　右心室游離壁厚度測(cè)量

三、左心房測(cè)量

（一）左心房前后徑

1. 不能僅憑左心房（left atrium，LA）前后徑判斷 LA 大?。ú荒芡暾卮?LA 大小）。

2. 相較于 M 型超聲心動(dòng)圖，更推薦采用 2DE進(jìn)行測(cè)量。

3. 垂直于 LA 后壁長(zhǎng)軸，采用前緣至前緣（M型超聲心動(dòng)圖）（圖 4-9A）或內(nèi)緣至內(nèi)緣（2DE）（圖 4-9B）的方法測(cè)量。

圖 4-9　左心房前后徑測(cè)量

A. M 型超聲心動(dòng)圖測(cè)量；

B. 2DE 測(cè)量。

4. 在主動(dòng)脈竇的水平測(cè)量。

（二）左心房面積和容積（心尖四腔心及心尖兩腔心）

1. 左心房面積（圖 4-10）

（1）應(yīng)在 LA 基底部最大時(shí)測(cè)量。

（2）描記 LA 心腔側(cè)的邊界，排除二尖瓣瓣環(huán)下的區(qū)域、肺靜脈和左心耳。

圖 4-10　2DE 左心房面積測(cè)量

2. 左心房容積（圖 4-11）

（1）左心房容積測(cè)量?jī)?yōu)于線性或面積測(cè)量。

（2）左心房容積超聲測(cè)量可以采用雙平面法（圖 4-11A）或面積 - 長(zhǎng)度法（圖 4-11B）測(cè)量。

雙平面法：在心尖四腔心以及心尖兩腔心切面描記 LA 心腔側(cè)的邊界，排除二尖瓣瓣環(huán)下的區(qū)域、肺靜脈和左心耳。面積 - 長(zhǎng)度法：在心尖四腔心及心尖兩腔心切面分別測(cè)量，取較短的上下徑作為長(zhǎng)度（L）。

圖 4-11　左心房容積測(cè)量

A. 雙平面法；

B. 面積 - 長(zhǎng)度法。

3. 注意事項(xiàng)

（1）收縮末期 LA 內(nèi)徑最大時(shí)測(cè)量（二尖瓣打開(kāi)前一幀）。

（2）避免斜切心房。

（3）應(yīng)從心尖切面獲取 LA 數(shù)據(jù)，并且在 LA上下徑達(dá)到最大時(shí)測(cè)量 LA 面積、容積。

（4）描記 LA 時(shí)應(yīng)排除肺靜脈、左心耳與 LA的交匯處。

（5）二尖瓣瓣環(huán)平面代表房室交界面。

四、右心房測(cè)量

（一）右心房面積（圖 4-12）

1. 收縮末期右心房（right atrium， RA）內(nèi)徑最大時(shí)測(cè)量（三尖瓣打開(kāi)前一幀）。

2. 心尖四腔心切面測(cè)量，避免 RA 被斜切。

3. 確認(rèn)切面通過(guò)了 RA 的最大長(zhǎng)軸（RA 上下徑最大）。

4. 確認(rèn)切面通過(guò)了 RA 的最大短軸（RA 左右徑最大）。

5. 在進(jìn)行 RA 平面測(cè)量時(shí)，描記 RA 心腔側(cè)的邊界不包括三尖瓣瓣環(huán)下的區(qū)域及右心耳與 RA 的匯合處。

圖 4-12　右心房面積測(cè)量

（二）右心房容積（單平面）（圖 4-13）

1. 與線性測(cè)量相比更準(zhǔn)確。

2. 在心尖四腔心切面測(cè)量 RA 面積，包納整個(gè)RA，避免 RA 斜切，排除三尖瓣瓣環(huán)下的區(qū)域。

3. 與 LA 不同，RA 沒(méi)有對(duì)應(yīng)的正交切面，因此僅采用單平面面積 - 長(zhǎng)度法和 / 或圓盤(pán)法測(cè)量。

采用面積 - 長(zhǎng)度法時(shí)，長(zhǎng)度應(yīng)取三尖瓣瓣環(huán)下區(qū)域的中點(diǎn)到 RA 房壁的距離。

圖 4-13　右心房容積測(cè)量

五、主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)和主動(dòng)脈根部測(cè)量

（一）主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)超聲測(cè)量

1. 主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)是一個(gè)虛擬的結(jié)構(gòu)（圖 4-14），定義為連接 3 個(gè)主動(dòng)脈瓣的基底附著點(diǎn)或最低點(diǎn)形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。

2. 主動(dòng)脈瓣葉的遠(yuǎn)端附著部分呈冠狀，形成解剖上真正的一個(gè)環(huán)。

3. 在收縮中晚期，局部放大后測(cè)量。

圖 4-14　主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)正常解剖結(jié)構(gòu)

4. 從內(nèi)緣到內(nèi)緣測(cè)量主動(dòng)脈瓣葉位于主動(dòng)脈壁的鉸鏈點(diǎn)（通常是右冠瓣鉸鏈點(diǎn)與左冠瓣、無(wú)冠瓣竇部交界點(diǎn)間的距離）（圖 4-15）。

5. 一般來(lái)說(shuō)，鈣化結(jié)節(jié)被認(rèn)為是凸出于主動(dòng)脈腔的一部分，不屬于主動(dòng)脈壁，測(cè)量時(shí)不能作為主動(dòng)脈壁的內(nèi)緣。

圖 4-15　主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)測(cè)量

（二）主動(dòng)脈根部超聲測(cè)量（圖 4-16）

1. 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，即主動(dòng)脈竇部的最大內(nèi)徑，應(yīng)該從胸骨旁長(zhǎng)軸切面中獲得，該切面可同時(shí)獲取主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)近端情況。

2. 標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁切面通常不能充分顯示完整的升主動(dòng)脈。在這種情況下，將探頭移至更靠近胸骨和 / 或更高的肋間隙，可以幫助觀察到較遠(yuǎn)端的升主動(dòng)脈。

3. 在舒張末期，測(cè)量垂直于主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的最大內(nèi)徑。

4. 瓣葉的閉合點(diǎn)距離鉸鏈點(diǎn)不對(duì)稱時(shí)，說(shuō)明切面未顯示出主動(dòng)脈最大內(nèi)徑。

5. 對(duì)于主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈的測(cè)量，建議采用前緣到前緣的測(cè)量方法。

6. 2DE 的測(cè)量?jī)?yōu)于 M 型超聲測(cè)量，因?yàn)樾呐K的運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致 M 型超聲的取樣位置有所移位。

圖 4-16　主動(dòng)脈根部超聲測(cè)量

六、下腔靜脈測(cè)量

在仰臥位劍突下長(zhǎng)軸切面，垂直于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）長(zhǎng)軸，距離與右心房交界處 1.0～2.0cm 處測(cè)量 IVC 內(nèi)徑（圖 4-17）。

IVC 直徑、塌陷率可以提供 RA 壓力值。

1. IVC 直徑＜2.1cm，塌陷率＞50%，提示 RA壓力正常，約為 3mmHg。

2. IVC 直徑＞2.1cm，塌陷率＜50%，提示 RA壓力升高，約為 15mmHg。

3. 在內(nèi)徑和塌陷率不符合以上兩種情況時(shí)，可以 使 用 中 間 值 8mmHg（ 范 圍 為 5～10mmHg）?；虿杉崾?RA 壓力升高的二級(jí)指標(biāo)：

①二尖瓣血流呈充盈限制性。

②三尖瓣E/e ′＞6。 

③肝靜脈（HV）以舒張期血流為主，即 HV 收縮期充盈分?jǐn)?shù)Vs/（Vs+Vd）＜55%。

圖 4-17　IVC 內(nèi)徑測(cè)量