作者：重癥沙龍

Victoria Clark 醫(yī)生（神經(jīng)外科）：一名有偏頭痛病史的 25 歲女性因在過(guò)去 6 周內(nèi)頭痛和畏光逐漸惡化以及1周惡心、嘔吐和視力模糊病史而入院。入院前 6 周，患者開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，這不是她之前偏頭痛的特征。她將這些頭痛描述為與畏光、畏聲和耳鳴有關(guān)的頭部中部不適?；颊吲紶枙?huì)因?yàn)轭^痛而從睡眠中驚醒，而且在早上醒來(lái)時(shí)頭痛總是出現(xiàn)?？人詴r(shí)頭痛加重，站立時(shí)頭痛減輕；布洛芬治療并沒(méi)有減輕不適。

頭部和脊柱的影像學(xué)研究

入院前一周出現(xiàn)惡心和嘔吐，患者向左看時(shí)視力模糊。偶爾會(huì)出現(xiàn)持續(xù)數(shù)秒的全視力喪失。當(dāng)她因惡心和嘔吐無(wú)法進(jìn)食時(shí)，她到醫(yī)院檢查。頭部CT顯示側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)張伴有低密度，涉及背側(cè)腦干和小腦半球（圖 1A）；還觀察到第四腦室出口區(qū)域可能存在軟組織腫塊?；颊弑晦D(zhuǎn)至本院急診科進(jìn)一步評(píng)估。抵達(dá)后，患者報(bào)告持續(xù)頭痛和惡心。其他病史包括肥胖和阿片類(lèi)藥物使用障礙，口服丁丙諾啡-納洛酮治療，注射海洛因后復(fù)發(fā)；她最后一次注射海洛因是在入院前 1 個(gè)月。其他藥物根據(jù)需要包括布洛芬。她沒(méi)有已知的過(guò)敏癥。她每天抽半包煙，不喝酒。該患者與四只貓和一只狗住在新英格蘭的樹(shù)木繁茂的地區(qū)。她在外面度過(guò)了一段時(shí)間，盡管她因頭痛而變得不那么活躍了。她有一名男性伴侶，沒(méi)有性傳播感染史。她沒(méi)有出過(guò)新英格蘭。她過(guò)去曾有過(guò)無(wú)家可歸史，但她沒(méi)有住在避難所。在此次入院前，她已被監(jiān)禁 2 年。她不吃生肉或海鮮。家庭成員患有卵巢癌史。

實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

檢查時(shí)，患者警覺(jué)、互動(dòng)，并且似乎沒(méi)有痛苦。體溫 36.9℃，血壓 117/58 mmHg，心率 77 次/分鐘，呼吸頻率 16 次/分鐘，呼吸環(huán)境空氣時(shí)的氧飽和度為 96%。體重指數(shù)（以公斤為單位的體重除以以米為單位的身高的平方）為42.6。腿上有痕跡?；颊咭詴r(shí)間、地點(diǎn)和人員為導(dǎo)向。言語(yǔ)流利，命名、重復(fù)和理解完整。在床邊視野測(cè)試中，她報(bào)告周邊視野視力下降，向最左側(cè)看時(shí)復(fù)視，并伴有左側(cè)第六神經(jīng)麻痹；雙眼視乳頭水腫。其余的顱神經(jīng)檢查正常。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和感覺(jué)正常。血糖和電解質(zhì)的血液水平正常，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)以及肝腎功能檢查結(jié)果也正常。

Saurabh Rohatgi 博士：在靜脈注射對(duì)比劑后進(jìn)行頭部磁共振成像 (MRI)。T2 加權(quán)流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (FLAIR) 成像顯示高信號(hào)高信號(hào)涉及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、背側(cè)中腦、背側(cè)腦橋、小腦上腳和中腳、齒狀核和小腦白質(zhì)（圖 1B）。有阻塞性腦積水伴腦脊液（CSF）經(jīng)室管膜流。在腦干周?chē)^察到軟腦膜增強(qiáng)，并通過(guò)后顱窩的下側(cè)延伸，并卡在第四腦室（圖 1C）。多個(gè)上下顱神經(jīng)也有軟腦膜增強(qiáng)。

克拉克博士：開(kāi)始靜脈注射乙酰唑胺和口服地塞米松治療，患者被送入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。在住院的第一天，患者接受了立體定向內(nèi)鏡下右腦室探查。Monro 的右側(cè)孔是通暢的，但由于粘連和異常解剖特征導(dǎo)致下方的第三腦室阻塞，從而妨礙內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)。放置外部腦室引流管；開(kāi)啟壓力為 10cmH2O。對(duì)腦室外引流獲得的腦脊液標(biāo)本分析顯示每微升 2 個(gè)白細(xì)胞（參考范圍，0 至 5），其中 90% 為中性粒細(xì)胞，10% 為單核細(xì)胞，每微升 768 個(gè)紅細(xì)胞（參考值，0） ； 腦脊液中蛋白質(zhì)和葡萄糖水平正常。停止地塞米松治療，開(kāi)始靜脈使用萬(wàn)古霉素和頭孢曲松治療。制定了空氣傳播預(yù)防措施，并獲得誘導(dǎo)痰樣本用于分枝桿菌培養(yǎng)。依次獲得的三份痰標(biāo)本涂片檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，其中一份標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)為陰性。腦脊液培養(yǎng)陰性，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。

Rohatgi 醫(yī)師：在住院的第三天，在靜脈注射對(duì)比劑后進(jìn)行的胸部、腹部和骨盆 CT 均正常。住院第 4 天，脊柱 MRI 顯示彌漫性軟腦膜強(qiáng)化，最明顯是腰椎，L5-S2 處蛛網(wǎng)膜下腔充滿腫塊狀融合強(qiáng)化（圖 1F）。

克拉克醫(yī)生：在住院的第五天，進(jìn)行了腰椎穿刺；腦脊液分析顯示 1120 個(gè)有核細(xì)胞，其中 77% 是中性粒細(xì)胞和 23 個(gè)紅細(xì)胞。CSF 蛋白水平為 740 mg/dL（參考范圍，5 至 55），葡萄糖水平為 19 mg/dL（1.1 mmol/L；參考范圍，50 至 75 mg/dL [2.8 至 4.2 mmol/L]）。相對(duì)于外耳道的開(kāi)口壓力為 10 cm H2O，這與從夾閉的外腦室引流管同時(shí)記錄的壓力相同。腦脊液被送去進(jìn)行培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)研究。

鑒別診斷

Christina M. Marra 醫(yī)師：這位 25 歲女性出現(xiàn)了6 周的頭痛和畏光病史，以及最近的惡心、嘔吐和復(fù)視。影像學(xué)檢查顯示腦積水和基底軟腦膜增強(qiáng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示左側(cè)第六神經(jīng)麻痹。對(duì)入院 5 天后進(jìn)行的腰椎穿刺獲得的腦脊液樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，以及低葡萄糖和高蛋白水平。總之，這些數(shù)據(jù)表明她患有腦膜炎。

慢性腦膜炎

根據(jù)癥狀的持續(xù)時(shí)間，腦膜炎可分為急性、亞急性或慢性。急性腦膜炎患者的癥狀可持續(xù)長(zhǎng)達(dá) 5 天，亞急性腦膜炎患者的癥狀可持續(xù) 6 至 30 天。該患者的腦膜炎被歸類(lèi)為慢性，因?yàn)樗陌Y狀已經(jīng)持續(xù)了 30 多天。已診斷出慢性腦膜炎的患者在進(jìn)行連續(xù)腰椎穿刺后通常不會(huì)就醫(yī)，但我們假設(shè)該患者入院時(shí)確定的腦脊液特征自癥狀出現(xiàn)以來(lái)就已存在。該患者入院時(shí)的腦室腦脊液特征正常，但這并不意味著她當(dāng)時(shí)沒(méi)有慢性腦膜炎。即使腰椎 CSF 異常，腦室 CSF 也可能正常，特別是在患有腦積水的基底腦膜炎患者中。慢性腦膜炎并不常見(jiàn)，它可能有多種原因，包括感染、自身免疫性疾病和癌癥。為了確定該患者慢性腦膜炎的最可能原因，重點(diǎn)關(guān)注她的病史和旅行史、免疫狀態(tài)、神經(jīng)外疾病的識(shí)別、神經(jīng)影像學(xué)特征和腦脊液特征。

注射吸毒

這名患者是一名吸毒者，入院前 2 年被監(jiān)禁。注射毒品的人感染常見(jiàn)細(xì)菌病原體的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些病原體通常定植在注射部位的皮膚上或因清潔或重復(fù)使用非無(wú)菌注射針頭而導(dǎo)致感染。然而，注射吸毒者也有患結(jié)核性腦膜炎和念珠菌性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，被監(jiān)禁的人患結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。

旅行

地方性真菌病（球孢子菌病、組織胞漿菌病和芽生菌病）是慢性腦膜炎的常見(jiàn)病因。球孢子菌病是由主要在加利福尼亞和華盛頓發(fā)現(xiàn)的球孢子菌和主要在美國(guó)西南部發(fā)現(xiàn)的C. posadasii 引起的。該患者沒(méi)有在新英格蘭以外旅行過(guò)，二形性真菌感染不太可能發(fā)生。莢膜組織胞漿菌和芽生菌，分別是導(dǎo)致組織胞漿菌病和芽生菌病的真菌，主要但不僅限于俄亥俄河谷和密西西比河谷。真菌也可以在新英格蘭找到，但這并不常見(jiàn)。

免疫狀態(tài)

據(jù)我們所知，該患者是免疫正常的宿主。免疫功能正常的人最常見(jiàn)的慢性腦膜炎病因包括梅毒；感染隱球菌、地方性真菌病、人類(lèi)免疫缺陷病毒 (HIV) 或水痘-帶狀皰疹病毒 (VZV)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；結(jié)節(jié)??；和白塞病。該患者的梅毒性腦膜炎診斷不太可能，因?yàn)槊范韭菪w抗體的血液檢測(cè)無(wú)反應(yīng)。大多數(shù)梅毒患者的螺旋體抗體檢測(cè)終生都具有反應(yīng)性。鑒于隱球菌抗原的血液檢測(cè)結(jié)果為陰性，該患者不太可能診斷為隱球菌性腦膜炎。該患者的 HIV 篩查結(jié)果也呈陰性，因此不太可能感染 HIV。

盡管該患者是一名年輕女性，但她沒(méi)有表明 SLE 的全身癥狀、關(guān)節(jié)痛、皮疹或血細(xì)胞減少病史，已知這種疾病在女性中比在男性中更常見(jiàn)。她沒(méi)有提示白塞病的復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病史。胸部 CT 未發(fā)現(xiàn)提示肺結(jié)節(jié)??；然而，腦膜結(jié)節(jié)病可以單獨(dú)發(fā)生，雖然患者的血液血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平?jīng)]有升高，但這一發(fā)現(xiàn)并不能排除診斷。

神經(jīng)外疾病

神經(jīng)外疾病的識(shí)別有助于縮小慢性腦膜炎的鑒別診斷范圍，并可能導(dǎo)致最終確定病因的組織或體液分析。該患者胸部、腹部和骨盆的 CT 成像正常，這使得軟腦膜轉(zhuǎn)移不太可能。沒(méi)有肺結(jié)核或結(jié)節(jié)病的放射學(xué)證據(jù)，但這一發(fā)現(xiàn)不排除腦膜結(jié)核或結(jié)節(jié)病的診斷。同樣，雖然 3 份痰涂片抗酸桿菌呈陰性，1 份痰 PCR 試驗(yàn)對(duì)結(jié)核分枝桿菌呈陰性，但這些結(jié)果并不能排除結(jié)核性腦膜炎的診斷。在美國(guó)，21% 結(jié)核性腦膜炎病例（包括腦膜疾?。┓瓮獠±?/span>

神經(jīng)影像學(xué)

該患者有基底軟腦膜增強(qiáng)、腦積水和腦干異常。結(jié)核性或念珠菌性腦膜炎患者通常有基底軟腦膜強(qiáng)化，并且可能伴有腦積水。阻塞性腦積水和涉及室管膜和腦橋背側(cè)的異常通常在患有視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙 (NMOSD) 的人身上發(fā)現(xiàn)。慢性 VZV 腦膜炎患者可能有腦干異常。

腦脊液常規(guī)

該患者腰椎 CSF 異常為慢性腦膜炎的病因提供重要線索。盡管她有癥狀 6 周，但她有中性粒細(xì)胞性腰椎 CSF 細(xì)胞增多癥，低血糖和高蛋白水平。Peacock 及其同事在 1984 年一份報(bào)告中創(chuàng)造“持續(xù)性中性粒細(xì)胞性腦膜炎”一詞，在隨后的 1990 年研究中，Peacock 簡(jiǎn)化了該綜合征的定義，指出：“中性粒細(xì)胞白細(xì)胞增多癥在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，反復(fù)失敗從腦脊液培養(yǎng)中分離出典型的細(xì)菌病原體，盡管腦脊液呈膿性，但受影響患者的持續(xù)生存確定了患有不尋常慢性腦膜炎綜合征的獨(dú)特患者亞群?！?本綜述中，諾卡菌感染被確定為持續(xù)性中性粒細(xì)胞性腦膜炎的最常見(jiàn)原因，其次是結(jié)核病和念珠菌感染。發(fā)現(xiàn)非感染性原因不太常見(jiàn)。值得注意的是，研究NMOSD是未知的；隨后描述患有 NMOSD 和中性粒細(xì)胞增多癥患者。

縮小鑒別診斷范圍

結(jié)合來(lái)自該患者的病史、免疫狀態(tài)、神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果和腦脊液特征的線索，提供了一組潛在的非傳染性和傳染性診斷目標(biāo)。結(jié)節(jié)病不太可能，因?yàn)榛自鰪?qiáng)常呈結(jié)節(jié)狀13，而腦脊液細(xì)胞增多通常為單核細(xì)胞；在該患者中均未發(fā)現(xiàn)這些發(fā)現(xiàn)。NMOSD 和 VZV 感染也不太可能，因?yàn)樵摶颊吣X干的影像學(xué)異?？赡苁怯捎谘仔曰诐B出液阻塞腦室流出道導(dǎo)致的腦積水。此外，該患者不符合 NMOSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，VZV 腦膜炎患者 CSF 細(xì)胞增多是淋巴細(xì)胞性而不是像這個(gè)病人那樣中性粒細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎也不太可能發(fā)生，因?yàn)橹行粤＜?xì)胞 CSF 細(xì)胞增多癥通常在發(fā)病 1 至 2 周后變?yōu)榱馨图?xì)胞 CSF 細(xì)胞增多癥，并且該患者的癥狀已持續(xù) 6 周，并伴有持續(xù)的中性粒細(xì)胞增多癥。鑒于患者的腦脊液特征，很容易得出結(jié)論，諾卡氏菌感染是該患者慢性腦膜炎的原因。此外，大約 40% 的中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌病患者具有免疫功能。然而，大多數(shù)諾卡氏菌腦膜炎患者也有肺部疾病或腦膿腫（或兩者兼有）；該患者不存在這些。在這種情況下，念珠菌性腦膜炎是最可能的診斷，因?yàn)樵摶颊咦⑸渌幬?、免疫功能正常、患有基底膜炎伴腦積水和持續(xù)性中性粒細(xì)胞性腦膜炎。然而，1,3-β- d-葡聚糖是念珠菌和其他真菌細(xì)胞壁一種成分，血清 1,3-β- d-葡聚糖水平?jīng)]有升高。念珠菌性腦膜炎是侵襲性全身性疾病或通過(guò)直接接種中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的。1,3-β- d血清檢測(cè)的敏感性和特異性-葡聚糖用于診斷念珠菌性腦膜炎尚未確定，但該試驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性和特異性均僅約 80%。因此，陰性檢測(cè)結(jié)果并沒(méi)有阻止我做出念珠菌性腦膜炎的診斷。診斷測(cè)試腦脊液真菌培養(yǎng)。

Christina M. Marra 博士的診斷念珠菌性腦膜炎。

微生物檢測(cè)

Amelia K. Haj 醫(yī)生：在住院第 5 天從腰椎穿刺獲得的 CSF 標(biāo)本送去進(jìn)行真菌培養(yǎng)和真菌濕法制備。部分 CSF 樣本也被提交用于全基因組測(cè)序。此時(shí)CSF 評(píng)估顯著顯示 CSF 1,3-β- d-葡聚糖水平升高（>500 pg/mL，高于檢測(cè)限）。

腦脊液 (CSF) 標(biāo)本。

CSF樣本在兩個(gè)巧克力瓊脂斜面、血瓊脂平板和沙氏葡萄糖瓊脂平板上培養(yǎng)，并接種到硫代乙醇酸鹽肉湯中。僅在兩個(gè)巧克力瓊脂斜面上觀察到白色菌落的生長(zhǎng)。菌落的革蘭氏染色顯示成簇的大革蘭氏陽(yáng)性球菌，與酵母菌一致。用氯唑黑制成的真菌濕制劑將幾丁質(zhì)染成藍(lán)綠色，進(jìn)一步證實(shí)了酵母的存在。在血瓊脂平板上對(duì)硫代乙醇酸鹽肉湯繼代培養(yǎng)顯示出帶有“腳”的白色菌落生長(zhǎng)，這是白色念珠菌的特征（圖 2)，并且在促進(jìn)真菌生長(zhǎng)的沙氏葡萄糖瓊脂平板上對(duì)肉湯進(jìn)行繼代培養(yǎng)顯示出相似的生長(zhǎng)。對(duì)代表性菌落進(jìn)行 MALDI-TOF（基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時(shí)間）質(zhì)譜分析并確定該生物體為白色念珠菌，從而確定白色念珠菌腦膜炎的診斷。值得注意的是，全基因組測(cè)序是陰性的。使用最低抑制濃度測(cè)定法抗真菌藥敏試驗(yàn)，其中酵母生長(zhǎng)是在存在各種濃度抗真菌劑的情況下測(cè)量。使用 Kirby-Bauer 圓盤(pán)擴(kuò)散法評(píng)估對(duì)氟康唑敏感性。從患者腦脊液中分離出的白色念珠菌對(duì)卡泊芬凈、氟康唑、米卡芬凈和伏立康唑敏感。

微生物診斷：白色念珠菌腦膜炎。

治療討論

Kristopher T. Kahle 醫(yī)師：該患者阻塞性腦積水，原因是炎癥性瘢痕和隨后串聯(lián)阻塞 Sylvius 導(dǎo)水管（連接第三腦室和第四腦室）和第四腦室出口孔，包括 Magendie 和Luschka 的雙側(cè)孔（將第四腦室連接到小腦池）（圖 3）。脈絡(luò)叢的急性炎癥也可能導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生增加。發(fā)現(xiàn)需要緊急轉(zhuǎn)移腦脊液以緩解顱內(nèi)壓升高并預(yù)防災(zāi)難性腦疝。腦脊液臨時(shí)分流的程序包括腰椎穿刺、放置腦室外引流管和放置腰椎引流管。腦脊液永久、可持續(xù)分流的程序包括內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)（有或沒(méi)有脈絡(luò)叢凝固術(shù)）和基于導(dǎo)管的腦室分流術(shù)，通常到腹膜腔。在該患者中，由于腦脊液的解剖阻塞位于更遠(yuǎn)的部位，因此放置腰椎引流管或進(jìn)行腰椎穿刺將不允許側(cè)腦室引流。由于存在活動(dòng)性感染和腦脊液蛋白水平升高，避免了腦室分流和留置硬件的放置，這兩者都可能增加分流阻塞和故障的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于患者的內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)成功評(píng)分，根據(jù)患者的年齡和腦積水的原因和類(lèi)型計(jì)算，內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)被確定為合理的首選，作為潛在的可持續(xù)治療。該手術(shù)曾嘗試過(guò)，但最終在技術(shù)上是不可能的，因?yàn)樵谑中g(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn) Monro 孔過(guò)度狹窄；這種狹窄是由室管膜剝脫的細(xì)胞碎片引起的，這些碎片阻止內(nèi)窺鏡進(jìn)入第三腦室。因此，通過(guò)內(nèi)窺鏡將腦室外引流管置于右側(cè)腦室前角，作為腦脊液引流的臨時(shí)導(dǎo)管。

Allyson K. Bloom 醫(yī)師：一旦確定微生物學(xué)診斷，就停止使用抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療，并開(kāi)始使用脂質(zhì)體兩性霉素 B 和氟胞嘧啶治療。已發(fā)表的用于治療慢性念珠菌性腦膜炎的臨床數(shù)據(jù)僅限于病例系列，報(bào)告的大部分經(jīng)驗(yàn)都涉及兩性霉素 B 的治療。氟胞嘧啶通常被添加到兩性霉素 B 中，因?yàn)樗?CSF 中達(dá)到高水平并具有協(xié)同作用與兩性霉素 B 在體外。該患者在使用該方案治療期間有幾種常見(jiàn)的不良反應(yīng)。脂質(zhì)體兩性霉素B給藥后立即出現(xiàn)以潮紅、蕁麻疹和胸部不適為特征的輸液反應(yīng)；在每次后續(xù)給藥之前，通過(guò)服用苯海拉明成功地控制這種反應(yīng)。白細(xì)胞減少癥的發(fā)展促使氟胞嘧啶的劑量減少。在治療的第 10 天，由于肌酐水平升高而停用脂質(zhì)體兩性霉素 B，并改用大劑量氟康唑和氟胞嘧啶的方案；病例報(bào)告中描述了這種治療方法的成功使用。

Kahle 醫(yī)師：根據(jù)從腦室外引流中獲得的連續(xù)培養(yǎng)結(jié)果，一旦 CSF 似乎已被滅菌，將腦室腹腔分流器置于右側(cè)腦室的額角。即使 CSF 蛋白水平仍然很高（>200 mg/dL），放置分流管，因?yàn)橥獠磕X室引流管已放置近 2 周，大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)（圖 3）。

Bloom 醫(yī)師：充分的心室引流和有效的抗真菌治療后，患者癥狀減輕，出院回家。然而，在放置腦室腹腔分流術(shù)約 4 周后，患者出現(xiàn)反復(fù)頭痛和復(fù)視。腦脊液分析顯示細(xì)胞計(jì)數(shù)適度減少，并轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞為主，但總蛋白水平急劇增加。與早期掃描相比，影像學(xué)顯示腦積水增加、軟腦膜持續(xù)增強(qiáng)和新的脊髓硬膜外聚集。重新開(kāi)始用兩性霉素和氟胞嘧啶脂質(zhì)體治療，開(kāi)始用利奈唑胺和頭孢吡肟進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，并更換部分阻塞的腦室腹腔分流管的心室導(dǎo)管組件。當(dāng)腦脊液和手術(shù)標(biāo)本的重復(fù)微生物培養(yǎng)繼續(xù)顯示沒(méi)有生長(zhǎng)時(shí)，考慮了自相矛盾的炎癥反應(yīng)的可能性。似乎免疫功能正常的患者，特別是加特隱球菌感染和結(jié)核病患者，在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后出現(xiàn)類(lèi)似于免疫炎癥綜合征的臨床表現(xiàn)。由于這種可能性，經(jīng)過(guò)廣泛的多學(xué)科討論，在該患者中開(kāi)始使用潑尼松。隨后，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，蛋白質(zhì)水平也隨之下降，并且多個(gè)腦脊液培養(yǎng)物中沒(méi)有顯示出進(jìn)一步的真菌或細(xì)菌生長(zhǎng)。開(kāi)始逐漸減量強(qiáng)的松劑量，抗真菌治療轉(zhuǎn)回大劑量氟康唑加氟胞嘧啶。

Kahle 醫(yī)生：三周后，患者再次出現(xiàn)頭痛和復(fù)視惡化。檢查發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和眼球震顫。MRI 顯示腦積水減少，但導(dǎo)致腦干受壓的第四腦室擴(kuò)大的大小意外增加。病人被緊急送往手術(shù)室。診斷為分流故障，懷疑反復(fù)感染；因此，整個(gè)硬件系統(tǒng)被移除，并放置了外部腦室引流管。第四腦室擴(kuò)大通過(guò)枕下顱骨切除術(shù)和第四腦室出口孔開(kāi)窗在手術(shù)顯微鏡和基于成像的神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下減壓（圖3）。一旦 CSF 培養(yǎng)顯示沒(méi)有生長(zhǎng)，則將新的腦室腹腔分流器置于左側(cè)腦室的額角。患者在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，在使用可調(diào)節(jié)分流閥對(duì)腦脊液分流率進(jìn)行微調(diào)后，她的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定。

Bloom 醫(yī)生：潑尼松治療 6 周內(nèi)逐漸減少，患者繼續(xù)使用氟康唑長(zhǎng)期維持性抗真菌治療。

最終診斷慢性白色念珠菌腦膜炎。

Figure 1 (facing page). Imaging Studies of the Head and Spine. An axial CT image of the head (Panel A), obtained without the administration of contrast material on pre? sentation to another hospital, shows areas of hypoden? sity in the cerebellar white matter, dentate nucleus, and dorsal brain stem (long arrow), as well as hydro? cephalus with dilatation of the temporal horns (short arrow). An axial T2-weighted image from MRI of the head (Panel B) that was performed after the adminis? tration of intravenous contrast material at approxi? mately the time of admission to this hospital shows elevated signal hyperintensity involving the periaque? ductal gray matter, dorsal midbrain (not shown in this view), dorsal pons (arrowhead), middle cerebellar pe? duncles, dentate nuclei, and cerebellar white matter (arrow). A sagittal T1-weighted sequence from the same MRI study (Panel C), obtained after the adminis? tration of contrast material, shows narrowing and ef? facement of the fourth ventricular outlet with nodular enhancement (arrow) and enlargement and entrapment of the fourth ventricle (arrowhead). An axial T1-weight? ed image from MRI of the head (Panel D) that was per? formed after the administration of intravenous con? trast material a few days after admission shows diffuse leptomeningeal enhancement surrounding the brain stem (arrow) with enhancement along the lower crani? al nerves (arrowhead). A sagittal T2-weighted threedimensional constructive interference in steady state (CISS) image from MRI of the head (Panel E) shows multiple septations within the third ventricle, including the floor (long arrows) as well as the fourth ventricular outlet (short arrow). A sagittal T1-weighted image of the spine (Panel F) obtained after the administration of intravenous contrast material on the fourth hospital day shows diffuse leptomeningeal enhancement, most notably in the lumbar spine, with masslike confluent enhancement filling the subarachnoid space at L5–S2 (arrow).

---August 18, 2022 N Engl J Med 2022; 387:641-650