慢阻肺呼吸康復(fù)有「訣竅」，時(shí)國(guó)朝教授分享這4點(diǎn)

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

是時(shí)候需要重視COPD患者的呼吸康復(fù)了~

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一種可防可治的常見病，患者因有害顆粒/氣體所致的慢性炎癥增加，以持續(xù)存在的氣流受限為特征，且氣流受限（呼吸困難）可呈進(jìn)行性發(fā)展。目前，COPD是全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)之一。我國(guó)40歲以上人群中COPD的患病率為13.7%，國(guó)內(nèi)COPD患者多達(dá)1億人。

呼吸康復(fù)可改善COPD患者的臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力，并提高生活質(zhì)量。然而，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)呼吸康復(fù)的重視程度明顯低于COPD的診斷和治療。為此，2022年8月19日，在首屆東方醫(yī)學(xué)大會(huì)-內(nèi)科大講堂會(huì)場(chǎng)，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的時(shí)國(guó)朝教授為大家講述——慢阻肺患者的呼吸康復(fù)。

慢阻肺與呼吸康復(fù)的概述

慢阻肺可合并心血管、運(yùn)動(dòng)、代謝性疾病，其中，肌肉功能失調(diào)是常見的肺外改變；患者可表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌力下降。并且，當(dāng)患者骨骼肌和呼吸肌受累可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受和呼吸功能惡化。

■ 慢阻肺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

臨床可參考患者肺功能（表1），呼吸道癥狀嚴(yán)重程度與急性加重風(fēng)險(xiǎn)（ABCD工具，見表2）對(duì)COPD患者進(jìn)行評(píng)估。

表1 評(píng)估氣流受限程度

文章圖片2

表2 評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)

文章圖片3

注：mMRC：改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表；CAT：慢阻肺評(píng)估測(cè)試

表3 mMRC呼吸困難問卷

文章圖片4

表4 慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分）

文章圖片5

■ 慢阻肺穩(wěn)定期的綜合治療

時(shí)國(guó)朝教授指出，所有疾病都包括“促、防、診、控、治、康”等內(nèi)容，這是王辰院士近年來所力推的概念，“康復(fù)”與“診治”疾病同樣重要。因此，對(duì)COPD患者的管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)“綜合性”；見表5。

表5 COPD穩(wěn)定期的綜合治療

文章圖片6

■ 呼吸康復(fù)

定義：是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估而量身定做的綜合干預(yù)方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)鍛煉、教育和行為改變；旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理機(jī)能和心理環(huán)境、促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持有益于健康的行為。

■ 慢阻肺呼吸康復(fù)的獲益與我國(guó)的現(xiàn)狀

已知呼吸康復(fù)可提高COPD患者6分鐘步行距離（6MWD），明顯改善患者生理機(jī)能和提高生活質(zhì)量。

時(shí)國(guó)朝教授說道：“我國(guó)在2014-2015年對(duì)9134名COPD患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40歲以上慢阻肺患者中呼吸康復(fù)治療率僅1.4%。相比之下，國(guó)外COPD的呼吸康復(fù)治療率為5%。”因此，重視COPD患者的呼吸康復(fù)至關(guān)重要。

慢阻肺患者的評(píng)估

■ 呼吸康復(fù)時(shí)機(jī)

目前，尚不明確急性加重的COPD患者開始呼吸康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)；歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議出院3周內(nèi)開始呼吸康復(fù)治療。

此外，在疾病的不同階段，呼吸康復(fù)的側(cè)重點(diǎn)各有不同。對(duì)于急性加重期患者，呼吸康復(fù)以維持基本功能、預(yù)防并發(fā)癥為目的。不同的是，穩(wěn)定期COPD患者的呼吸康復(fù)是綜合照護(hù)的核心，應(yīng)包括全面評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育。

■ 慢阻肺呼吸康復(fù)的禁忌證

1.不穩(wěn)定心絞痛；

2.嚴(yán)重心律失常；

3.心功能不全；

4.未經(jīng)控制的高血壓；

5.存在影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等；

6.嚴(yán)重的認(rèn)知功能或精神障礙等。

■ 慢阻肺患者的康復(fù)評(píng)定

慢阻肺患者的康復(fù)評(píng)定包括評(píng)定流程（圖1-左）和評(píng)定細(xì)則（圖1-右）。

文章圖片7

圖1 康復(fù)評(píng)定流程（左）、評(píng)定細(xì)則（右）

■ 呼吸康復(fù)訓(xùn)練前的患者評(píng)估

一般情況評(píng)估：采集現(xiàn)病史、既往史、吸煙狀況、告知肺康復(fù)過程、肺康復(fù)目標(biāo)。

檢查評(píng)估：

①體格檢查：生命體征、心肺腹查體、骨骼關(guān)節(jié)肌肉、營(yíng)養(yǎng)狀況、外周循環(huán)；

②輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能；

③診斷與活動(dòng)能力評(píng)估：主要疾病、并發(fā)癥、合并癥、日?；顒?dòng)能力；

④癥狀評(píng)估：CAT、mMRC、ST George、Borg量表、ADL評(píng)分等。

運(yùn)動(dòng)評(píng)估：運(yùn)動(dòng)能力、耐力、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）、6MWD、6分鐘階梯試驗(yàn)。

■ 呼吸困難評(píng)估

眾所周知，呼吸困難是影響COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的重要因素。時(shí)國(guó)朝教授將呼吸困難評(píng)估總結(jié)如下：

①日?；顒?dòng)發(fā)生的呼吸困難：圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、CAT、mMRC；

②運(yùn)動(dòng)中的呼吸困難程度：視覺類比呼吸困難評(píng)分（VAS）、Borg量表（控制在4-8分為宜）。

附：

表6 Borg呼吸困難或疲勞指數(shù)

文章圖片8

除Borg量表外，主觀評(píng)分量表還包括自感疲勞程度（RPE）量表。

表7 自感疲勞程度RPE

文章圖片9

■ 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

①肌力評(píng)估：

肌力評(píng)估是指對(duì)測(cè)定受試者在運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉力量的測(cè)定，是反映肌肉功能狀態(tài)的測(cè)試內(nèi)容之一。目前，肌力評(píng)估包括徒手肌力測(cè)定（MMT）、定量測(cè)試。

②運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估：

CPET和步行試驗(yàn)是評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的常用方法。其中，CPET中獲取的最大攝氧量和最大功率等變量是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的重要參考指標(biāo)。

■ 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為此，測(cè)定COPD患者體質(zhì)指數(shù)（BMI），使用生物電阻抗法測(cè)定患者去脂肪肌肉，用以評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不可或缺。

慢阻肺患者的呼吸康復(fù)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式

1.耐力訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練）；

2.抗阻訓(xùn)練；

3.柔韌度訓(xùn)練；

4.神經(jīng)肌肉電刺激；

5.呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸肌抗阻訓(xùn)練）；

6.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)呼吸康復(fù)（太極拳、八段錦、六字訣）。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)價(jià)

時(shí)國(guó)朝教授將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)價(jià)總結(jié)在表8。

表8 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容

文章圖片10

GOLD對(duì)呼吸康復(fù)的新建議

GOLD 2022：慢阻肺呼吸康復(fù)的獲益

呼吸康復(fù)可改善穩(wěn)定期COPD患者呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力（證據(jù)A）；

呼吸康復(fù)減少近期曾有急性加重者的住院風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)B）；

呼吸康復(fù)減少患者的焦慮與抑郁（證據(jù)A）。

GOLD 2022：新增急性加重住院后呼吸康復(fù)時(shí)機(jī)

Lindenauer PK團(tuán)隊(duì)^[1]收集197376例美國(guó)COPD患者并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)患者在出院90天內(nèi)開始呼吸康復(fù)，其1年內(nèi)死亡率為7.3%。而在90天后開始呼吸康復(fù)或不進(jìn)行呼吸康復(fù)者，其1年內(nèi)的死亡率為19.6%（見圖2）。為此，COPD患者在出院90天內(nèi)開始呼吸康復(fù)治療與降低1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有顯著相關(guān)性（HR：0.63，95%CI：0.57-0.69，P＜0.001）。

文章圖片11

圖2 患者出院后的呼吸康復(fù)時(shí)機(jī)與1年內(nèi)死亡率的logistic回歸模型

Stefan MS等^[2]同樣對(duì)前文提及的197376例美國(guó)COPD患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，最后發(fā)現(xiàn)，若COPD患者在出院90天內(nèi)開始呼吸康復(fù)，其1年內(nèi)平均累計(jì)再住院次數(shù)為0.95；對(duì)于出院90天后開始呼吸康復(fù)或不進(jìn)行呼吸康復(fù)者，其1年內(nèi)平均累計(jì)再住院次數(shù)為1.15（P＜0.001）。見圖3。

文章圖片12

圖3 患者出院后的呼吸康復(fù)時(shí)機(jī)與1年內(nèi)平均累計(jì)再住院次數(shù)的Cox比例回歸分析

GOLD 2022：新增遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)的有效性

Cox NS等^[3]共納入了15項(xiàng)研究（32份報(bào)告，1904名受試者），使用5種不同遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)模型。對(duì)于初級(jí)呼吸康復(fù)，通過6MWD衡量患者運(yùn)動(dòng)能力。研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)和傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)（即門診中心）呼吸康復(fù)在6MWD無明顯差異（MD：0.06m，95%CI：-10.82-10.94m），見圖4。

文章圖片13

圖4 遠(yuǎn)程vs門診中心呼吸康復(fù)組的6MWD運(yùn)動(dòng)能力森林圖

值得注意的是，該研究表明遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)與門診中心呼吸康復(fù)在改善慢性呼吸問卷呼吸困難領(lǐng)域評(píng)分（CRQ-D）上無明顯差異（MD：0.13m，95%CI：-0.13-0.40）；見圖5。

文章圖片14

圖5 遠(yuǎn)程vs門診中心呼吸康復(fù)組CRQ-D評(píng)分的森林圖

此外，該研究發(fā)現(xiàn)，與無呼吸康復(fù)組相比，初級(jí)遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)可增加6MWD運(yùn)動(dòng)能力（MD：22.17m，95%CI：38.89-83.23m）；維持呼吸康復(fù)也可增加6MWD運(yùn)動(dòng)能力（MD：78.1m，95%CI：49.6-106.6m）。如圖6所示。

文章圖片15

圖6 初級(jí)遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)、維持呼吸康復(fù)與無呼吸康復(fù)組的6MWD的森林圖

小結(jié)：

呼吸康復(fù)有利于改善COPD患者預(yù)后。時(shí)國(guó)朝教授通過慢阻肺與呼吸康復(fù)、慢阻肺患者的評(píng)估等4個(gè)章節(jié)內(nèi)容論證了呼吸康復(fù)對(duì)COPD患者的臨床意義，并呼吁國(guó)內(nèi)醫(yī)生重視和推廣呼吸康復(fù)治療。

專家簡(jiǎn)介

文章圖片16

時(shí)國(guó)朝

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，科主任

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所常務(wù)副所長(zhǎng)
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院慢性氣道疾病診治中心副主任
中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主委
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)副主委
中華結(jié)核和呼吸雜志通訊編委
主要從事慢性氣道疾病，特別是支氣管哮喘的基礎(chǔ)和臨床研究，第一負(fù)責(zé)人獲上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)，第一或通訊作者在BMJ等雜志發(fā)表SCI論文70篇，主編或副主編《實(shí)用臨床呼吸病學(xué)》等書籍。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lindenauer PK,Stefan MS,Pekow PS,Mazor KM,Priya A,Spitzer KA,Lagu TC,Pack QR,Pinto-Plata VM,ZuWallack R.Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries.JAMA.2020 May 12;323(18):1813-1823.

[2]Stefan MS,Pekow PS,Priya A,ZuWallack R,Spitzer KA,Lagu TC,Pack QR,Pinto-Plata VM,Mazor KM,Lindenauer PK.Association between Initiation of Pulmonary Rehabilitation and Rehospitalizations in Patients Hospitalized with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med.2021 Nov 1;204(9):1015-1023.

[3]Cox NS,Dal Corso S,Hansen H,McDonald CF,Hill CJ,Zanaboni P,Alison JA,O'Halloran P,Macdonald H,Holland AE.Telerehabilitation for chronic respiratory disease.Cochrane Database Syst Rev.2021 Jan 29;1(1):CD013040.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

乡下人产国偷v产偷v自拍,国产午夜片在线观看,婷婷成人亚洲综合国产麻豆,久久综合给合久久狠狠狠9

慢阻肺呼吸康復(fù)有「訣竅」，時(shí)國(guó)朝教授分享這4點(diǎn)

慢阻肺呼吸康復(fù)有「訣竅」，時(shí)國(guó)朝教授分享這4點(diǎn)