入院記錄

主訴：咳嗽、咳痰伴氣促半月。

現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量時多時少，咳血絲痰，不易咳出，伴有氣促，活動后明顯，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐，無乏力、盜汗等不適。為求治療，患者2022-07-08就診于文昌市人民醫(yī)院，完善檢查后診斷“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治療上予以面罩吸氧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、止咳化痰、平喘、止血及對癥治療，經(jīng)治療后患者咳血痰較前減少，氣促稍好轉(zhuǎn)，建議患者上級醫(yī)院治療，于2022-07-22出院。目前患者有干咳，未咳血絲痰，有氣促，活動后明顯，無其余特殊不適主訴，現(xiàn)患者為進一步診治就診于我院急診，急診完善檢查后擬“重癥肺炎”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食尚可，二便如常，體重較前增減不明顯。

患者2016年、2021年均因“氣胸”在外院住院治療，診斷為“肺淋巴管肌瘤病”，自訴行“微創(chuàng)手術(shù)”，具體治療過程不詳。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、菌痢、結(jié)核、傷寒傳染病史，否認有外傷，無輸血及血制品史，否認有食物及藥物過敏史、預(yù)防接種史不詳。

個人史：原籍出生，否認長期外地居住史，否認血吸蟲疫水接觸史，否認吸煙史，否認飲酒史,否認有特殊化學(xué)品及放射線接觸史。非從事特殊工作。

婚育史：未婚未育。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30/35，經(jīng)期5/7天，末次月經(jīng)2022-07-06，無異常陰道流血。

流行病學(xué)史：否認發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；否認發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；否認發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;否認聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

首次病程記錄

（1）患者，女，33歲，主訴:咳嗽、咳痰伴氣促半月。

   （2）現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量時多時少，咳血絲痰，不易咳出，伴有氣促，活動后明顯，無其余特殊不適主訴。

   （3）院外或既往治療經(jīng)過:發(fā)病后患者2022-07-08就診于文昌市人民醫(yī)院，完善檢查后診斷“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治療上予以面罩吸氧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、止咳化痰、平喘、止血及對癥治療，經(jīng)治療后患者咳血痰較前減少，氣促稍好轉(zhuǎn)，建議患者上級醫(yī)院治療，于2022-07-22出院。

   （4）與診斷相關(guān)的既往史:患者2016年、2021年均因“氣胸”在外院住院治療，診斷為“肺淋巴管肌瘤病”，自訴行“微創(chuàng)手術(shù)”，具體治療過程不詳。

   （5）查體：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平順，兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄，語音震顫雙側(cè)相等，無胸膜摩擦感，雙肺叩診音清，雙肺可聞及少量濕性啰音，右下肺可聞及干啰音，未聞及胸膜摩擦音。心濁音界正常，心率98次/分,心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫，病理征未引出。

   （6）輔助檢查：（2022-07-08文昌市人民醫(yī)院）胸部CT：1、雙肺感染、纖維化，符合慢性間質(zhì)性肺炎改變，對比6-26前片，雙肺下葉病灶較前稍增多。2、慢支炎并肺氣腫，雙肺多發(fā)肺大泡形成。3、左肺上葉條狀致密影，考慮術(shù)后改變。4、雙側(cè)胸腔少量積液，較前相仿。（2022-07-22我院急診）血氣分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧飽和度95.5%。胸部CT：1.雙肺彌漫間質(zhì)性炎癥、滲出，并多發(fā)囊性灶，較大者直徑約47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，請結(jié)合臨床。2.前縱隔少許積氣；縱隔多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)。3.雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。

診斷意見及診斷依據(jù)

   一、診斷：重癥肺炎

       根據(jù)：1.患者，女，青年女性。2、患者病程中主要表現(xiàn)為嗽、咳痰，咳血絲痰，伴有氣促。3、查體：雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量濕性啰音，右下肺可聞及干啰音。4、輔助檢查：外院及我院胸部CT均提示雙肺間質(zhì)性炎癥。故考慮診斷。 

   二、診斷：淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤?。?/p>

       根據(jù)：患者2016年、2021年均因“氣胸”在外院住院治療，診斷為“肺淋巴管肌瘤病”，自訴行“微創(chuàng)手術(shù)”，具體治療過程不詳。

鑒別診斷

    一、肺結(jié)核

    依據(jù)：患者有咳嗽、咳痰癥狀，肺結(jié)核常伴隨午后潮熱、盜汗、消瘦等，部分患者出現(xiàn)咯血，常規(guī)抗菌藥物治療無效，胸部影像學(xué)、痰涂片、抗酸桿菌培養(yǎng)等可鑒別診斷。

診療計劃

 1、查血氣分析、三大常規(guī)、肝功能、心肌酶、血沉、腦鈉肽、D-二聚體、血脂、痰培養(yǎng)等；

       2、行心電圖、腹部+泌尿系+心臟+雙下肢靜脈彩超等檢查。

   治療計劃：

       1、治療上予抗感染、解痙平喘、祛痰等對癥支持治療；

   診查計劃：

       1、查血氣分析、三大常規(guī)、肝功能、心肌酶、血沉、腦鈉肽、D-二聚體、血脂、痰培養(yǎng)等；

       2、行心電圖、腹部+泌尿系+心臟+雙下肢靜脈彩超等檢查。

   治療計劃：

       1、治療上予抗感染、解痙平喘、祛痰等對癥支持治療；

       2、依據(jù)病情及檢查結(jié)果進一步調(diào)整治療方案。

  陳山主治醫(yī)師查房記錄

    今日隨陳山主治醫(yī)師查房，匯報患者病史如下：（1）患者，女，33歲，主訴:咳嗽、咳痰伴氣促半月。（2）現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量時多時少，咳血絲痰，不易咳出，伴有氣促，活動后明顯，無其余特殊不適主訴。（3）院外或既往治療經(jīng)過:發(fā)病后患者2022-07-08就診于文昌市人民醫(yī)院，完善檢查后診斷“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治療上予以面罩吸氧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、止咳化痰、平喘、止血及對癥治療，經(jīng)治療后患者咳血痰較前減少，氣促稍好轉(zhuǎn)，建議患者上級醫(yī)院治療，于2022-07-22出院。（4）與診斷相關(guān)的既往史:患者2016年、2021年均因“氣胸”在外院住院治療，診斷為“肺淋巴管肌瘤病”，自訴行“微創(chuàng)手術(shù)”，具體治療過程不詳。（5）查體：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平順，兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄，語音震顫雙側(cè)相等，無胸膜摩擦感，雙肺叩診音清，雙肺可聞及少量濕性啰音，右下肺可聞及干啰音，未聞及胸膜摩擦音。心濁音界正常，心率98次/分,心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫，病理征未引出。（6）輔助檢查：（2022-07-08文昌市人民醫(yī)院）胸部CT：1、雙肺感染、纖維化，符合慢性間質(zhì)性肺炎改變，對比6-26前片，雙肺下葉病灶較前稍增多。2、慢支炎并肺氣腫，雙肺多發(fā)肺大泡形成。3、左肺上葉條狀致密影，考慮術(shù)后改變。4、雙側(cè)胸腔少量積液，較前相仿。（2022-07-22我院急診）血氣分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧飽和度95.5%。胸部CT：1.雙肺彌漫間質(zhì)性炎癥、滲出，并多發(fā)囊性灶，較大者直徑約47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，請結(jié)合臨床。2.前縱隔少許積氣；縱隔多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)。3.雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。檢查結(jié)果回報：2022-07-22，血氣分析：cTHb 33.00g/L；2022-07-23，血型鑒定五項：ABO血型 O型，RhD血型 陽性；血細胞分析+超敏CR：白細胞 8.67×10^9/L，紅細胞 6.60×10^12/L，血紅蛋白 142g/L，血小板 305.00×10^9/L；常規(guī)生化+肝功能+血脂七項+心肌酶譜+免疫七項：鎂 0.74mmol/L，肌酐 39μmol/L，尿酸 397μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 46U/L，前白蛋白 449mg/L，甘油三酯 2.76mmol/L，高密度脂蛋白 1.10mmol/L，載脂蛋白B100 1.85g/L，肌酸激酶 34U/L，免疫球蛋白M含量測定 0.466g/L；出凝血四項+D二聚體(D-D)：D二聚體(D-D) 11.61μg/mL；尿液檢驗：尿隱血 300(+++)mg/dl，尿白細胞 25(+)個/uL，有形白細胞 44.00個/uL，有形紅細胞 616.00個/uL，有形白細胞（鏡下） 10個/HP，有形紅細胞（鏡下） 140個/HP，鱗狀上皮細胞 11.88個/uL，非鱗狀上皮細胞 44.88個/uL，細菌BAC 168.52個/uL，結(jié)晶 50.60個/uL；紅細胞沉降率測定、血清肌鈣蛋白Ⅰ測定+降鈣素原檢測、腦自然肽N端前體蛋白、糞便常規(guī)+隱血試驗正常。心電圖：1、竇性心律 2、正常心電圖。

    陳山主治醫(yī)師查房后分析：根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，目前考慮診斷：1.重癥肺炎；2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤?。?。病情分析：患者此次因“咳嗽、咳痰伴氣促半月”入院，患者目前呈面罩吸氧狀態(tài)，心電監(jiān)護提示血氧飽和度95%，治療上予以復(fù)方異丙托溴銨+布地奈德解痙平喘，鹽酸氨溴索祛痰；密切觀察患者病情變化。

       石慧芳主任醫(yī)師查房記錄

    今日隨石慧芳主任醫(yī)師查房，患者呈面罩吸氧狀態(tài)，訴無明顯咳嗽、咳痰癥狀，有氣促，活動后明顯，無其余特殊不適主訴。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，語音傳導(dǎo)未見異常，雙肺可聞及散在濕性啰音及哮鳴音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。檢查結(jié)果回報：一般細菌培養(yǎng)及鑒定(培+涂)正常。   

    石慧芳主任醫(yī)師查房后分析：根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，目前考慮診斷：1.重癥肺炎；2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤?。２∏榉治觯?.患者目前診斷明確，治療上繼續(xù)予以復(fù)方異丙托溴銨+布地奈德解痙平喘，鹽酸氨溴索祛痰；2.患者診斷肺淋巴管肌瘤，目前出現(xiàn)明顯氣促癥狀，脫氧狀態(tài)下活動后血氧飽和度波動于60%-70%，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，明確患者是否可行肺移植；密切觀察患者病情變化，及時處置。

會診

患者因“咳嗽、咳痰伴氣促半月。”入院，診斷：1.重癥肺炎 2.肺間質(zhì)纖維化（肺淋巴管肌瘤?。?，目前患者咳嗽咳痰氣促，平素稍畏寒。請貴科會診。

中醫(yī)治療。

請中醫(yī)科會診

                                                 申請醫(yī)師：陳興峰 上級醫(yī)師：          

                                                 申請時間：2022年07月26日 14時39分

    敬閱病史，患者因“咳嗽、咳痰伴氣促半月?！比朐海嗅t(yī)刻下癥：咳嗽，咳痰，痰少，活動后氣促，稍口干，無口苦，不欲飲水，平素畏寒，易感冒，二便尚調(diào)，舌暗紅，苔白厚，脈沉。中醫(yī)診斷考慮：咳嗽 陽明合病夾飲。中醫(yī)治療可予以：

    1、床邊針刺治療 1/日，辨證予針刺+子午流注開穴治療理氣止咳，10次為1療程。選穴：天突、膻中、雙側(cè)：肺俞、風(fēng)門、豐隆、太沖等；子午流注開穴法：胃經(jīng)：豐隆-內(nèi)關(guān)，脾經(jīng)（公孫-外關(guān)），心經(jīng)（通里-光明）、膀胱經(jīng)（飛揚-列缺）、腎經(jīng)（大鐘-偏歷穴）；

    2、床邊中藥貼敷療法+床邊和合治療降氣化痰。選穴：雙側(cè)：肺俞、風(fēng)門、膈俞；貼敷方藥選：中藥咳喘方（熱喘），1劑/次；

    3、床邊穴位貼敷治療以溫陽化飲，1/日，穴位可選：肺俞、風(fēng)門、足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)、太沖等。治療方選：中藥穴位貼敷方，1劑/次。

    4、中藥熏洗治療（雙足） 1/日，治療方選：中藥熏洗方1（基礎(chǔ)）。

    隨病情變化調(diào)整中醫(yī)治療。

    余同貴科，我科隨診，謝邀！

出院記錄

入院時間：  2022年07月22日     出院時間：  2022年09月07日     住院天數(shù)：  47天

入院診斷：1.重癥肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）

出院診斷：1.重癥肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤?。?3.輕度脂肪肝,4.左側(cè)單純性腎囊腫

出院情況：1好轉(zhuǎn)，2-4其他。

 入院情況：患者因“咳嗽、咳痰伴氣促半月”入院，查體：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平順，兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄，語音震顫雙側(cè)相等，無胸膜摩擦感，雙肺叩診音清，雙肺可聞及少量濕性啰音，右下肺可聞及干啰音，未聞及胸膜摩擦音。心濁音界正常，心率98次/分,心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫，病理征未引出。輔助檢查：（2022-07-08文昌市人民醫(yī)院）胸部CT：1、雙肺感染、纖維化，符合慢性間質(zhì)性肺炎改變，對比6-26前片，雙肺下葉病灶較前稍增多。2、慢支炎并肺氣腫，雙肺多發(fā)肺大泡形成。3、左肺上葉條狀致密影，考慮術(shù)后改變。4、雙側(cè)胸腔少量積液，較前相仿。（2022-07-22我院急診）血氣分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧飽和度95.5%。胸部CT：1.雙肺彌漫間質(zhì)性炎癥、滲出，并多發(fā)囊性灶，較大者直徑約47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，請結(jié)合臨床。2.前縱隔少許積氣；縱隔多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)。3.雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查：2022-07-22，血氣分析：cTHb 33.00g/L；2022-07-23，血型鑒定五項：ABO血型 O型，RhD血型 陽性；血細胞分析+超敏CR：白細胞 8.67×10^9/L，紅細胞 6.60×10^12/L，血紅蛋白 142g/L，血小板 305.00×10^9/L；常規(guī)生化+肝功能+血脂七項+心肌酶譜+免疫七項：鎂 0.74mmol/L，肌酐 39μmol/L，尿酸 397μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 46U/L，前白蛋白 449mg/L，甘油三酯 2.76mmol/L，高密度脂蛋白 1.10mmol/L，載脂蛋白B100 1.85g/L，肌酸激酶 34U/L，免疫球蛋白M含量測定 0.466g/L；出凝血四項+D二聚體(D-D)：D二聚體(D-D) 11.61μg/mL；尿液檢驗：尿隱血 300(+++)mg/dl，尿白細胞 25(+)個/uL，有形白細胞 44.00個/uL，有形紅細胞 616.00個/uL，有形白細胞（鏡下） 10個/HP，有形紅細胞（鏡下） 140個/HP，鱗狀上皮細胞 11.88個/uL，非鱗狀上皮細胞 44.88個/uL，細菌BAC 168.52個/uL，結(jié)晶 50.60個/uL；2022-08-02，優(yōu)生五項IgG+優(yōu)生五項IgM：巨細胞病毒抗體IgG 92.90U/ml，單純皰疹病毒Ⅰ型抗體HSVⅠ-IgG 39.70COI；乙肝二對半定性：乙肝病毒表面抗體(ELISA) 陽性；2022-08-09，CYP3A5(A69：CYP3A5-*1/*3(AG) +；EB病毒核酸檢測：EBV-DNA ;1000IU/ml。紅細胞沉降率測定、血清肌鈣蛋白Ⅰ測定+降鈣素原檢測、腦自然肽N端前體蛋白、糞便常規(guī)+隱血試驗、一般細菌培養(yǎng)及鑒定(培+涂)、呼吸道病原體聯(lián)合檢測、曲霉菌半乳甘露聚糖定+(定量)隱球菌莢膜多+真菌D-葡聚糖檢測、特異性T細胞γ-干擾素試驗、結(jié)核菌涂片檢查、真菌涂片檢查、巨細胞病毒抗體測定、抗核抗體測定、抗核提取物抗體譜、抗血細胞抗體系列正常。

    肺功能檢查：重度限制性肺通氣功能障礙。心電圖：1、竇性心律 2、正常心電圖。心臟彩超：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見明顯異常。彩色多普勒血流顯像未見異常。左心室功能未見異常。雙側(cè)下肢靜脈彩超：雙側(cè)下肢靜脈（股總、股淺、股深近心段、腘、脛前、脛后、大隱、腓）未見明顯異常圖像。腹部彩超：肝臟實質(zhì)彌漫性改變，符合輕度脂肪肝。膽囊、脾臟、胰腺未見明顯異常圖像。泌尿系彩超：左腎囊腫伴囊壁鈣化圖像。右腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常圖像。雙側(cè)下肢動靜脈彩超：雙側(cè)下肢動脈未見明顯異常圖像。雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常圖像。雙側(cè)頸靜脈彩超：雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未見明顯異常圖像。雙側(cè)頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段及頸外動脈未見明顯異常圖像。雙腎磁共振：1.雙腎MRI平掃未見明顯異常。 2.腹膜后及雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分輕度腫大。 3.掃及雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。

   治療上予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，低分子量肝素鈣抗凝，鹽酸溴己新+射麻口服液祛痰，鹽酸左沙丁胺醇解痙平喘等對癥支持治療。

出院情況：患者精神狀態(tài)可，呈面罩吸氧狀態(tài)，無明顯咳嗽、咳痰癥狀，活動后氣促較前好轉(zhuǎn)，無其余特殊不適主訴。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，語音傳導(dǎo)未見異常，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，可聞及散在哮鳴音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，目前病情平穩(wěn)，患者要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意后，予以辦理出院。

出院醫(yī)囑：1、加強營養(yǎng)，增加蛋白攝入；2、積極鍛煉身體，增強抵抗體；3、如有不適，我科門診就診，呼吸內(nèi)科陳興峰副主任醫(yī)師 周五全天門診?？剖译娫挘?6808165。  

吳春如于 2022-07-22  入院至 2022-09-06出院  ，在我院住院計       天數(shù) 天。

          1.重癥肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤?。?3.輕度脂肪肝,4.左側(cè)單純性腎囊腫

出院時病員狀況：患者精神狀態(tài)可，呈面罩吸氧狀態(tài)，無明顯咳嗽、咳痰癥狀，活動后氣促較前好轉(zhuǎn)，無其余特殊不適主訴。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，語音傳導(dǎo)未見異常，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，可聞及散在哮鳴音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，目前病情平穩(wěn)，患者要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意后，予以辦理出院。

建議：1、加強營養(yǎng)，增加蛋白攝入；2、積極鍛煉身體，增強抵抗體；3、如有不適，我科門診就診，呼吸內(nèi)科陳興峰副主任醫(yī)師 周五全天門診?？剖译娫挘?6808165。