工程地址

施工單位

監(jiān)理單位

項目經(jīng)理

聯(lián)系電話

經(jīng)辦人

聯(lián)系電話

吊籃安裝

時間

吊籃驗收

時間

吊籃拆除時間

吊籃產(chǎn)權(quán)單位

吊籃安裝單位

吊籃安裝數(shù)量

吊籃安全鎖是否在

標(biāo)定期內(nèi)

產(chǎn)權(quán)（租賃）單位驗收意見：

單位負(fù)責(zé)人：（簽字）               年    月    日（單位蓋章）

安拆單位驗收意見：

單位負(fù)責(zé)人：（簽字）               年    月    日（單位蓋章）

施工單位驗收意見：

項目經(jīng)理：（簽字）               年    月    日（單位蓋章）

監(jiān)理單位驗收意見：

總監(jiān)理工程師：（簽字）               年    月    日（單位蓋章）

安全監(jiān)督部門登記備案：

               年    月    日（單位蓋章）