危重病常并發(fā)急性腎損傷 (AKI)，在患有嚴重 AKI 的患者中，采用腎臟替代療法 (RRT) 來解決代謝功能障礙和容量過多問題，直到腎功能恢復(fù)。這篇綜述旨在提供關(guān)于 RRT 處方和向危重患者提供關(guān)鍵方面的全面更新。最近完成的試驗增強了有關(guān)幾種 RRT 實踐的證據(jù)基礎(chǔ)，最顯著的是 RRT 的啟動時間和持續(xù)治療的抗凝。仍然需要更好的證據(jù)來闡明治療的幾個方面，包括超濾的最佳目標以及 RRT 撤機和停藥的有效策略。

核心信息

近年來，對急性腎損傷危重患者進行腎臟替代治療的證據(jù)不斷擴大。一些試驗表明，早期 RRT 對嚴重 AKI 患者沒有益處。不確定的關(guān)鍵持續(xù)領(lǐng)域包括液體去除的最佳方法和腎臟替代治療的終止。

介紹

急性腎損傷 (AKI) 是危重疾病常見并發(fā)癥，相當(dāng)一部分 AKI 患者接受體外腎臟替代治療 (RRT) 。因此，在重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU) 執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)生有責(zé)任充分了解何時部實施RRT 并了解其處方的細微差別。本文將對與 AKI 危重患者的 RRT 處方和實施密切相關(guān)的關(guān)鍵考慮因素進行更新回顧。

RRT 啟動時間

在 AKI 的情況下，RRT 實施最具爭議和臨床不確定的方面之一與患者選擇和啟動 RRT 的最佳環(huán)境有關(guān)。對于具有容易通過 RRT 控制的客觀 AKI 相關(guān)并發(fā)癥（例如，藥物難治性高鉀血癥、代謝性酸中毒或容量超負荷）的患者，開始 RRT 的決定是明確的，假設(shè) RRT 與總體治療目標一致。然而，當(dāng)嚴重 AKI不伴有這種緊迫性時，RRT 的作用就不太清楚。2016年發(fā)表的兩項臨床試驗提供關(guān)于新知識但不同的答案。在重癥監(jiān)護病房 (IDEAL-ICU) 試驗中早期開始透析與延遲開始透析招募488 名與感染性休克相關(guān)且沒有緊急 RRT 開始指征的嚴重 AKI 患者。與將 RRT 開始延遲 48小時相比，早期 RRT 開始的策略并沒有降低 90 天的死亡率，也沒有影響其他重要的臨床結(jié)果?？鐕鴺藴逝c加速腎臟替代治療急性腎損傷 (STARRT-AKI) 試驗招募 3019 名參與者，以檢查立即開始 RRT 是否改善患有 2-3 期 AKI 且沒有緊急開始 RRT 指征危重患者的患者預(yù)后。STARRT-AKI 還要求臨床醫(yī)生排除他們?nèi)狈εR床平衡的患者。實際上，這意味著如果臨床醫(yī)生強烈認為需要立即進行 RRT 或腎臟恢復(fù)迫在眉睫，因此需要推遲 RRT，則可能會導(dǎo)致患者被排除在外。加速策略要求在滿足完全資格后 12 小時內(nèi)啟動 RRT。在標準策略中，除非出現(xiàn)緊急指征（即嚴重的 AKI 并發(fā)癥，包括高鉀血癥、代謝性酸中毒和容量超負荷導(dǎo)致的嚴重缺氧），否則不建議使用 RRT；或者如果 AKI 在隨機化后 72 小時持續(xù)存在。被分配到加速 RRT 啟動的患者在符合資格標準后的中位時間為 6 小時開始 RRT，而在標準策略中啟動 RRT 的患者在符合資格標準后的中位時間為 31小時；標準策略中 38% 的患者未接受 RRT，主要是由于腎功能恢復(fù)。加速策略在 90 天全因死亡率的主要結(jié)果方面沒有任何優(yōu)勢；然而，分配到加速策略的患者在隨機分組后90 天內(nèi)經(jīng)歷持續(xù) RRT 依賴的可能性更高。加速策略在 90 天全因死亡率的主要結(jié)果方面沒有任何優(yōu)勢；然而，分配到加速策略的患者在隨機分組后的 90 天內(nèi)經(jīng)歷了持續(xù) RRT 依賴的可能性更高。加速策略在90 天全因死亡率的主要結(jié)果方面沒有任何優(yōu)勢；然而，分配到加速策略的患者在隨機分組后的 90 天內(nèi)經(jīng)歷了持續(xù) RRT 依賴的可能性更高。圖1提供了最近比較早期和延遲 RRT 啟動策略的臨床試驗的詳細總結(jié)。雖然 STARRT-AKI 證明早期 RRT 啟動并沒有帶來任何明顯的臨床優(yōu)勢，但它沒有說明在持續(xù) AKI 的情況下可以安全地推遲 RRT 多長時間。腎損傷人工腎啟動 2 (AKIKI-2) 是在法國進行的一項多中心試驗，將未解決3 期 AKI > 72 小時的個體隨機分配至 RRT 啟動與進一步推遲 RRT 直至出現(xiàn)臨床緊急情況或血清尿素超過 50 mmol/l。延長 RRT 開始延遲并未增加無 RRT 天數(shù)（主要結(jié)果），在預(yù)先計劃的調(diào)整分析中，該策略增加死亡風(fēng)險。圖 1提供基于當(dāng)前證據(jù)的 RRT 啟動建議策略。生物標志物預(yù)測 RRT 啟動的潛在作用在 AKIKI、IDEAL-ICU 和 STARRT-AKI 試驗的延遲組中，即使是最嚴重程度的 AKI 患者，自發(fā)腎臟恢復(fù)的頻率也相對較高。理想情況下，招募到這些試驗中的所有患者幾乎可以肯定會進展到 RRT，并通過各種容易獲得的工具增強預(yù)后。新型 AKI 生物標志物具有預(yù)測 AKI 病程的理論潛力，特別是持續(xù)性嚴重 AKI接受 RRT 可能性。對 63 項研究（包括 13 種不同的生物標志物和超過 15,000 名患者薈萃分析得出結(jié)論，一些生物標志物顯示了對 AKI 危重患者未來 RRT 啟動的合理預(yù)測，但證據(jù)強度不足以指導(dǎo)常規(guī)臨床實踐中的決策。尿液和血液中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白 (NGAL) 的受試者工作曲線 (AUROC) 下的匯總面積分別為 0.720（95% 置信區(qū)間 (CI) 0.638-0.803）和 0.755 (0.706-0.803)，而血清肌酐胱抑素 C 的 AUROC 分別為 0.764 (0.732-0.796) 和 0.768 (0.729-0.807)。尿液生物標志物白細胞介素 (IL) - 18、胱抑素 C 以及金屬蛋白酶組織抑制劑 2 (TIMP-2) 和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白 7 (IGFBP7) 產(chǎn)物顯示合并 AUROCs 為0.668 (0.606-0.729) 、0.722 (0.575-0.868) 和 0.857 (0.789-0.925)。一些限制因素是關(guān)于最佳截止值的不確定性、對單一測量的依賴、測量時間的差異以及潛在合并癥的混淆。此外，最近的一項研究將尿 C-C 基序趨化因子配體 14 (CCL14) 確定為晚期 AKI 患者有希望的預(yù)后標志物。在 331 名 AKI 2 或 3 期患者中，CCL14 預(yù)計會發(fā)展為持續(xù)性嚴重 AKI，定義為 3 期 AKI 72 小時或在達到 3 期 AKI 后接受 RRT 或死亡，接受者操作曲線下面積為 0.83（ 95% CI 0.78-0.87) 較高CCL14 濃度還與 RRT 開始或 90 天內(nèi)死亡的復(fù)合終點風(fēng)險增加有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)已在另外的隊列研究中得到外部驗證。在最近的一項薈萃分析中，對固定劑量呋塞米的反應(yīng)，也稱為呋塞米壓力檢查 (FST)，在預(yù)測 AKI 患者未來接受 RRT 方面表現(xiàn)出與 CCL14 相當(dāng)?shù)男阅芴卣鳌１M管 CCL14 和 FST 在指導(dǎo)臨床決策中的確切作用仍有待確定，但它們有望成為未來 RRT 啟動策略（以及 AKI 患者的其他候選療法）的 RCT 中整合的新工具通過用更有可能出現(xiàn)不良結(jié)果的患者來豐富試驗隊列。

RRT 方式選擇

ICU 中常用的體外 RRT 方式包括間歇性血液透析 (IHD)、連續(xù) RRT (CRRT) 和廣泛歸類為持續(xù)低效透析 (SLED) 的各種混合療法。SLED 通常使用傳統(tǒng)的透析機進行。SLED 的交付沒有統(tǒng)一的方法，不同中心的治療持續(xù)時間和頻率、血流量、透析液流量、過濾器尺寸和特性以及溶質(zhì)清除模式各不相同。ICU 環(huán)境中也使用急性腹膜透析 (PD)。2002 年一項單中心試驗 (N?= 70) 發(fā)現(xiàn)，與 CRRT 相比，接受 PD 治療的膿毒性 AKI 患者死亡率增加，最近的證據(jù)表明，接受 PD 治療的 AKI 重癥患者與接受 CRRT 或 IHD 治療的患者具有相似的生存率。表2總結(jié)了 ICU 中使用的不同 RRT 方式的特征。沒有明確的證據(jù)表明，任何特定的 RRT 方式都可以在 AKI 危重患者的生存和腎功能恢復(fù)方面帶來益處。因此，應(yīng)繼續(xù)將 RRT 模式視為補充療法，并根據(jù)患者的具體考慮并根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源、專業(yè)知識和培訓(xùn)選擇模。支持 CRRT 優(yōu)于 IHD 的核心論點是，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，它提供了較低的超濾率和較低的滲透轉(zhuǎn)移率，理論上降低了與 RRT (HIRRT) 相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可能性。對于因顱內(nèi)壓升高或暴發(fā)性肝功能衰竭而開始 RRT患者，由 IHD 引起的快速滲透壓變化會加重腦水腫并進一步增加顱內(nèi)壓，使 CRRT 在這些情況下成為潛在的更安全的選擇。當(dāng)嚴重液體超負荷的患者或在持續(xù)大量液體攝入的情況下需要大量超濾時，CRRT 也可能是首選。應(yīng)該注意的是，本地可用性總是會影響 RRT 方式的選擇。例如，IHD 可能是某些醫(yī)院唯一可用方式，因此即使是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以使用。在某些情況下，即使在血流動力學(xué)受損患者中，傳統(tǒng)的 IHD 也可能受到青睞。當(dāng)需要快速清除時，這一點尤其重要，例如在嚴重的高鉀血癥或可透析毒素中毒的情況下。當(dāng)患者準備好活動時，IHD 和 SLED 等間歇性方式可能會受到青睞，這可以通過減少接受 RRT 的時間來促進。最近的腎臟疾病：改善全球結(jié)局 (KDIGO) 關(guān)于急性腎損傷的爭議會議建議，一旦血管加壓藥支持被撤除、顱內(nèi)高壓得到解決和體液平衡得到控制，就可以考慮從 CRRT 轉(zhuǎn)換為間歇模式。這種方法旨在最大限度地降低患者過渡到間歇性 RRT 后透析中低血壓及其不良后遺癥的風(fēng)險。在加拿大的一項單中心研究中，從CRRT 過渡后的初始間歇性 RRT 療程中有 50% 因透析中低血壓而復(fù)雜化。透析中低血壓最有效的危險因素是在 CRRT 停藥時持續(xù)需要血管升壓藥支持。這些觀察結(jié)果支持在考慮從 CRRT 過渡到間歇模式之前等待持續(xù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的基本原理。

RRT相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定

不同 RRT 方式對 HIRRT 的相對影響及其后果尚未得到充分確定。據(jù)報道，ICU 中使用的所有體外 RRT 方式（即 10-70% 的 IHD 治療；19-43% 的 CRRT 治療）中的危重患者中普遍發(fā)生 HIRRT。HIRRT 與死亡率增加有關(guān)并可能破壞腎臟修復(fù)并阻礙腎臟恢復(fù)。由于超濾和快速滲透變化導(dǎo)致的低血容量和隨之而來的預(yù)負荷減少是 HIRRT的主要機制。與超濾無關(guān)的例子在門診 HD 人群中很常見，最近，它也被證明在AKI 患者的IHD和 CRRT 期間發(fā)生。2018 年對減輕危重患者 HIRRT 干預(yù)措施的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持對接受間歇性 RRT 方式治療的患者使用低透析液溫度和更高的透析液鈉濃度或鈉分析。兩項小型試驗表明，對接受 IHD 和 SLED的患者預(yù)先給予高滲白蛋白的血液動力學(xué)益處?，F(xiàn)在需要進行充分有力的試驗來確定減輕 HIRRT的干預(yù)措施的有效性。表3報告了通過各種體外 RRT 方式減輕 HIRRT 的潛在干預(yù)措施。

溶質(zhì)清除模式

體外溶質(zhì)清除可以通過擴散（透析）、對流（過濾）、吸附或這些的某種組合來實現(xiàn)。擴散清除率與血液和透析液之間的濃度梯度成正比，與物質(zhì)的分子大小成反比。相比之下，對流清除是通過水的運動來實現(xiàn)的，水的運動將分子拖過血濾膜，前提是它們不超過孔的大小或明顯與蛋白質(zhì)結(jié)合。吸附涉及分子與固體介質(zhì)的結(jié)合，以便從血流中去除。與擴散清除相比，對流清除能夠清除中等分子量的尿毒癥毒素，例如β2-微球蛋白，這些毒素在終末期腎病中積累和介導(dǎo)并發(fā)癥。與這些小分子在 AKI 環(huán)境中的積累相關(guān)的病理生理學(xué)意義尚不清楚，盡管有些可能會影響先天免疫系統(tǒng)。除了去除作為 AKI 直接后果而積累的物質(zhì)外，體外清除已被探索為一種通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)或通過消除細菌內(nèi)毒素等有害產(chǎn)物來減輕急性疾病嚴重程度的策略。然而，關(guān)于大容量血液濾過（> 35mL/kg/h）顯著降低炎癥介質(zhì)循環(huán)水平的能力存在矛盾的數(shù)據(jù)。雖然一些試驗報告使用血液濾過降低血管加壓藥的需求，目前尚不清楚這是通過免疫調(diào)節(jié)還是通過其他機制介導(dǎo)的，例如注入大量室溫置換液的熱效應(yīng)。盡管在有限的現(xiàn)有試驗中，與連續(xù) 或間歇RRT 形式的血液透析相比，使用血液濾過患者結(jié)局沒有顯著差異。對于接受 CRRT 的 AKI 患者，可以將吸附與擴散和對流相結(jié)合。已經(jīng)開發(fā)了配備具有優(yōu)先吸附細胞因子和內(nèi)毒素的吸附特性的膜的 CRRT hemofilters (Oxiris, Baxter, Deerfield, IL)。探索性試驗表明，細胞因子和內(nèi)毒素水平的降低與使用獨立藥筒所達到的水平相似，盡管尚未進行針對患者結(jié)果的充分有力的試驗。另一種聯(lián)合治療形式是耦合血漿過濾吸附 (CPFA)，它首先涉及使用大孔過濾器過濾血漿，然后再與濾芯接觸以進行非選擇性吸附。在感染性休克患者的多中心 COMPACT-2 試驗中，CPFA 的使用與死亡率增加的趨勢相關(guān)，導(dǎo)致試驗提前終止?？傮w而言，專用吸附裝置具有吸附特性的改進型 CRRT 過濾器的證據(jù)仍然很少。

腎臟替代治療的強度

VA-NIH ATN 和 RENAL 試驗證明與低強度清除相比，高強度小溶質(zhì)清除非優(yōu)越性。在這些試驗中強度較低的分支的指導(dǎo)下，20-25 mL/kg/hr 流出液流量已成為 CRRT 交付的標準治療。對于接受間歇性治療的患者，標準的 Kt/V（K 代表透析器尿素清除率，T是透析持續(xù)時間，V 是尿素分布容積）>1.2。目前尚不清楚這些推薦劑量是否是 RRT 給藥的最佳設(shè)定點。從治療開始或達到代謝控制后開出的低強度 RRT 可以產(chǎn)生類似的可接受的結(jié)果。此外，急性 RRT 的充分性遠遠超出了尿素清除的范圍，還反映在其他方面，包括實現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡。

間歇性 RRT

用于間歇性 RRT 模式的透析液成分可以通過鈉、鉀、鈣和碳酸氫鹽的多種濃度選擇來精細定制，以滿足患者的動態(tài)需求。例如，使用相對較高濃度的透析液鈉（> 140 mmol/L）和鈣（> 1.25 mmol/L）可以促進血流動力學(xué)穩(wěn)定性。接受頻繁或長時間 RRT 治療的患者可能會出現(xiàn)低磷血癥，這可以通過在酸濃縮物中添加磷酸鹽溶液來解決?，F(xiàn)代透析機產(chǎn)生在線輸注級替代解決方案的能力為將對流清除納入間歇性RRT提供機會。

CRRT

如表1 所示，有許多具有一系列成分濃度的選擇。市售解決方案通常采用雙腔袋制造，隔間和隔間通過易碎銷或剝離密封件連接，用于隨后的混合。這種分布防止了儲存過程中成分（即鈣和碳酸氫鹽）的沉淀?；旌辖M分后，溶液可穩(wěn)定 24 小時。

CRRT解決方案定制

1.嚴重低鈉血癥的處理。

如果患者有 CRRT 指征且血清鈉濃度 < 120 mmol/L，則使用鈉濃度為 140 mmol/L 的標準 CRRT 溶液會增加血清鈉濃度過快校正的風(fēng)險并導(dǎo)致滲透壓脫髓鞘。在這種情況下，可以定制 CRRT 電路以提供所需的 5% 葡萄糖作為過濾后置換液（即 CVVH 或 CVVHDF），通過使用無菌將鈉濃度稀釋至所需水平來定制 CRRT 溶液。應(yīng)該考慮添加無菌水來稀釋袋子中鈉濃度也會稀釋其他成分的濃度。

2.管理嚴重高鈉血癥或誘發(fā)高鈉血癥以管理顱內(nèi)高壓。

通過添加 5 至 20 ml 23.4% 或 30% 高滲鹽水來定制 CRRT 溶液（透析液和/或置換液），將 5 L 袋中的鈉濃度提高到 160 mmol/L。這可以通過使用含有 140 mmol/L 鈉的標準溶液來幫助防止過快地糾正高鈉血癥和腦水腫風(fēng)險?；蛘?，通過 CRRT 回路（即過濾后置換液）或 CRRT 外部輸送高滲溶液可以達到相同的目標。

3.通過使用含磷酸鹽的 CRRT 溶液預(yù)防低磷血癥。

不斷發(fā)展的觀察數(shù)據(jù)表明，在 CRRT 溶液（透析液和/或置換液）中添加 1-1.2 mmol/L 的磷酸鹽可以顯著減輕 CRRT 期間發(fā)生的低磷血癥（表2）。盡管觀察性研究表明含磷酸鹽的 CRRT 溶液（或它們對減輕低磷血癥的影響）對臨床結(jié)果的潛在影響，例如需要氣管切開術(shù)或使用呼吸機的天數(shù)，但仍需要隨機臨床試驗來更好地探討預(yù)防低磷血癥的作用關(guān)于需要 CRRT 和機械通氣的危重患者的骨骼肌功能和呼吸衰竭。使用無葡萄糖 CRRT 溶液的血糖正常酮癥酸中毒風(fēng)險，近年來，已有多例糖尿病患者在使用無葡萄糖溶液接受 CRRT 時發(fā)生正常血糖酮癥酸中毒的病例報告。盡管其發(fā)病率和危險因素尚未得到很好的表征，但臨床醫(yī)生應(yīng)保持警惕，即正常血糖酮癥酸中毒可能是在使用無葡萄糖溶液進行 CRRT 期間發(fā)生的無法解釋的陰離子間隙代謝性酸中毒的原因。

抗凝

體外循環(huán)的凝血是所有形式的急性 RRT 的常見并發(fā)癥，但這在 CRRT 的設(shè)置中尤其具有挑戰(zhàn)性，因為其血流量低于間歇模式中使用的那些。此外，與 IHD 相比，由于更換過濾器組的成本更高以及相關(guān)的 CRRT 停機時間，由于凝血導(dǎo)致的體外回路故障對 CRRT 的影響更大。雖然理論上 CRRT 可以在不進行抗凝的情況下進行，但通常建議抗凝以最大限度地減少治療中斷并最大限度地提高清除質(zhì)量。普通肝素 (UFH) 通常作為初始推注給藥，然后持續(xù)輸注，目標活化部分促凝血酶原激酶時間為正常范圍的 1.5-2 倍。無論是注射到體外回路還是靜脈內(nèi)，UFH 的作用都是全身性的，使患者面臨出血風(fēng)險。局部檸檬酸鹽抗凝 (RCA) 在體外循環(huán)中產(chǎn)生低鈣環(huán)境，同時維持全身正常鈣血癥。實際上，檸檬酸鹽被注入回路的動脈分支，從而螯合鈣，鈣是凝血級聯(lián)多個步驟關(guān)鍵輔助因子。當(dāng)體外循環(huán)中的離子鈣水平 < 0.45 mmol/L 時，凝血受到抑制。與鈣輸注相結(jié)合以維持全身血鈣正常。在最近的一項薈萃分析中，與 UFH 相比，RCA 具有較低的出血風(fēng)險和較高的低鈣血癥風(fēng)險。在迄今為止評估抗凝策略的最大試驗中，區(qū)域性檸檬酸鹽與全身性肝素抗凝治療急性腎損傷危重患者持續(xù)腎臟替代治療 (RICH) 試驗證實，與 UFH 相比，RCA 介導(dǎo)的出血風(fēng)險較低 (OR 0.27 (95% CI 0.15-0.49)，延長過濾器壽命（44.9 (SD 26.9) vs 33.3 (SD 25.1) 小時）。然而，經(jīng)培養(yǎng)證實感染的風(fēng)險在 RCA 臂中顯著增加，a在以前的試驗中沒有觀察到這一發(fā)現(xiàn)。圖 2提供了幫助指導(dǎo)接受 CRRT 的患者選擇抗凝劑。RCA 必須謹慎用于因肝功能衰竭而導(dǎo)致檸檬酸鹽代謝受損的患者，無論有無高乳酸血癥，盡管有幾篇關(guān)于在密切代謝監(jiān)測的情況下安全使用 RCA 的報告。面對檸檬酸鹽積累，如總鈣/離子鈣比率 > 2.5 所反映的，可以降低檸檬酸鹽輸注速率和/或增加透析液速率。接受 RRT 治療 AKI 患者的液體管理。由輸液和尿量減少驅(qū)動的液體積聚在患有嚴重 AKI 的危重患者中很常見，并且可能是多器官毒性的有效介質(zhì)。此外，積液與較高的死亡風(fēng)險和腎臟無法恢復(fù)相關(guān)。由于這些原因，達到和維持正常血容量是任何急性 RRT 方案的關(guān)鍵目標。急性 RRT 中理想的超濾處方仍然難以捉摸。在 RENAL 試驗的二次分析中，持續(xù)實現(xiàn)凈負累積體液平衡與較低的死亡風(fēng)險和更多的無 RRT 天數(shù)相關(guān)。然而，在最近對同一試驗的重新分析中，與 < 1.01 mL/kg/h 的比率相比，接受超過 1.75 mL/kg/h 的凈超濾率與更高的死亡風(fēng)險相關(guān)。反向因果關(guān)系也是可能的：危重病程更有利的患者獲得更有效的利尿，因此更負液體平衡，因此需要較少積極體外液體清除。該領(lǐng)域數(shù)據(jù)凸顯設(shè)計良好的 RCT 的緊迫性，RCT 將比較不同液體清除策略對接受 RRT 的AKI 危重患者的效果。

終止 RRT

正如最近的一項系統(tǒng)評價所強調(diào)的那樣，客觀地確定何時發(fā)生足夠的腎臟恢復(fù)以安全地停止 RRT具有挑戰(zhàn)性。預(yù)測成功終止 CRRT 的兩個風(fēng)險評分在單個中心得到和內(nèi)部驗證，并實現(xiàn)了合理的區(qū)分。主要的 AKI 試驗通常使用尿量、代謝參數(shù)和肌酐清除率的測量來指導(dǎo)決策（表 3）。兩項正在進行的試點隨機試，將研究應(yīng)用必須滿足以停止或繼續(xù) RRT 的客觀標準可行性。圖3提出 RRT 終止建議方法。

兒科注意事項

AKI 住院新生兒和兒童中很常見，并與不良后果相關(guān)，包括增加醫(yī)療保健利用率。AKI 發(fā)生在 20-45% 的危重新生兒和兒童以及 40-60% 的接受心臟手術(shù)患者中，其中 1.5-9% 接受 RRT。最近技術(shù)進步使得為新生兒和兒童提供安全有效的 RRT。

腹膜透析

PD 是一種安全、有效且廉價的方式。它通常用于低收入和中低收入國家以及特定患者群體（例如心臟手術(shù)、極低出生體重新生兒以及體外治療不可行）的 AKI。現(xiàn)在可以使用新的自動化 PD 系統(tǒng)，其填充量較低，非常適合新生兒人群。

在重癥環(huán)境中，采用了幾種策略來優(yōu)化清除率和提高 PD 效率，例如連續(xù)平衡 PD (CEPD)、高容量 PD (HVPD)、潮汐 PD 和連續(xù)流動 PD (CFPD)，每種策略都有其優(yōu)勢和限制。人們對使用 CFPD 治療 AKI 重新產(chǎn)生了興趣。在這種技術(shù)中，使用兩個腹膜導(dǎo)管或一個雙腔 PD 導(dǎo)管將腹膜液的連續(xù)循環(huán)保持在 100–300 ml/min/1.73 m 2的高流速，從而最大限度地提高跨腹膜的轉(zhuǎn)運潛力。一些研究表明，CFPD 在嬰兒和兒童中是安全有效的，但需要更大的隊列中的更多數(shù)據(jù)。

血液透析和持續(xù)腎臟替代治療

新技術(shù)使體外治療在新生兒和小嬰兒中更加可行和安全。引入專用的小型過濾器，例如 Prismaflex HF20（聚芳醚砜膜），嬰兒灌注體積為 65 ml（BSA 0.2 m 2），減少了對血液灌注的需求。新生兒專用 CRRT 機器已開發(fā)并批準用于臨床。

結(jié)論

近年來，指導(dǎo) AKI RRT 處方和實施的證據(jù)基礎(chǔ)不斷擴大（圖4）?，F(xiàn)在開始 RRT 的情況更加清晰，有確鑿的證據(jù)表明在沒有緊急指征的情況下開始 RRT 對患者沒有好處。希望持續(xù)存在的不確定性領(lǐng)域，尤其是在液體管理和RRT停用領(lǐng)域，將在 RCT 中嚴格檢查，從而為臨床實踐提供明確的證據(jù)。

---06 September 2022.Intensive Care Med https:///10.1007/s00134-022-06851-6