腰椎小關(guān)節(jié)損傷臨床診治經(jīng)驗

【臨床診斷】

依據(jù)臨床表現(xiàn)可將本病分為兩種類型。

1.勞損型表現(xiàn)為下腰或腰骶部酸脹不適而無腰部扭傷史，勞累后加重，經(jīng)休息癥狀緩解;棘突旁椎板間隙外緣處(小關(guān)節(jié)部)可有局限深壓痛;腰部伸屈活動不受限，亦無下肢淺感覺減退等神經(jīng)性體征，病程綿延較長。

2.扭閃型往往由勞損型轉(zhuǎn)化而來，常有突然扭身、彎腰掃地、蹲坐或打噴嚏等扭閃傷史。表現(xiàn)為急性腰部捩?zhèn)?，中醫(yī)稱為“閃腰盆氣”?；颊呦卵鼊⊥矗砂橥瑐?cè)下肢放散痛，腰部伸屈困難，起居不便。椎旁肌緊張，腰椎多顯向病側(cè)側(cè)彎。病損的小關(guān)節(jié)部(椎板間隙處)幾乎均可觸及局部隆起的體征，中醫(yī)傷科稱為“骨錯位”?；紓?cè)下肢直腿抬高有不同程度受限，但少有神經(jīng)根性下肢放射痛。病程遷延反復(fù)發(fā)病，部分病例持續(xù)出現(xiàn)腰腿串痛，可能與發(fā)作次數(shù)頻繁有關(guān)。大部分患者伴同側(cè)臀中肌痙攣與壓痛。

【發(fā)病機(jī)制】

兩型既有區(qū)別又有聯(lián)系，可認(rèn)為是此病的不同發(fā)展階段。腰椎小關(guān)節(jié)面的排列接近矢狀方向，可引導(dǎo)腰部屈伸與輕度回旋。腰椎小關(guān)節(jié)常由于腰部負(fù)重，在前屈和扭轉(zhuǎn)時受到垂直、向前剪切與扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用，長期積累而致傷。尤其是腰骶部小關(guān)節(jié)損傷，可產(chǎn)生損傷性炎癥，關(guān)節(jié)軟骨面磨損破壞、小關(guān)節(jié)突退變增生，關(guān)節(jié)囊韌帶肥厚，周圍多裂肌、棘肌緊張。

當(dāng)病損尚輕時，小關(guān)節(jié)、韌帶與周圍椎旁肌之間彼此協(xié)調(diào)，維持脊柱平衡。當(dāng)小關(guān)節(jié)病損比較明顯時，椎旁肌肉攣縮范圍較大，引起多個小關(guān)節(jié)排列紊亂，有時可招致脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，臨床上造成急性發(fā)病。對急性扭閃傷患者，仔細(xì)追問，?？商峁┘韧醒窗l(fā)作的病史。

一旦病損的小關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣緩解，脊柱內(nèi)外之間的平衡暫時處于協(xié)調(diào)，急性腰痛的癥狀就可緩解。只要椎旁肌肉痙攣沒有松解，腰椎小關(guān)節(jié)排列紊亂得不到糾正，此病就不會有根本的好轉(zhuǎn)。

本病扭閃型患者部分病例表現(xiàn)腰腿串痛，直腿抬高試驗可為陽性，小腿淺感覺減退，在臨床上應(yīng)注意與腰椎間盤突出癥、腰部椎管外軟組織勞損加以鑒別。出現(xiàn)下肢放散痛的原因可能是：

①受累小關(guān)節(jié)囊受到炎癥反應(yīng)物質(zhì)的刺激;

②支配到小關(guān)節(jié)囊、多裂肌、棘肌和黃韌帶等結(jié)構(gòu)的腰神經(jīng)后支，由干小關(guān)節(jié)排列紊亂及多裂肌、棘肌痙攣使其在橫突下緣與關(guān)節(jié)根突部處受到緊鎖壓迫;

③繼發(fā)性臀中肌疹攣及臀筋膜損傷所出現(xiàn)的反射性下肢疼痛。有患側(cè)臀肌間溝區(qū)與髂骨翼臀中肌附著區(qū)壓痛及同側(cè)下肢放散痛。

以上幾種情況所致下肢放散痛的分布是不規(guī)則的，與神經(jīng)節(jié)段分布不一致。而腰突癥引起的是神經(jīng)根性放射性下肢疼痛。本病的壓痛部位局限于小關(guān)節(jié)部，多為深壓痛，腰部深層肌壓痛則較輕微。下肢淺感覺減退往往表現(xiàn)為不規(guī)則分布或多神經(jīng)節(jié)段受累。比較實用的鑒別方法是腹部墊枕試驗，椎管內(nèi)病變(包括腰椎間盤突出癥)該試驗陽性，本病一般為陰性。即俯臥位腰脊柱超伸展壓痛檢查無加重而有輕度減輕，俯臥腰脊柱過度前屈位上原有的壓痛稍為增強(qiáng)。

腰椎小關(guān)節(jié)損傷的X射線征象出現(xiàn)率比較低，出現(xiàn)時間亦較晚，尤其對于如何判斷小關(guān)節(jié)錯位尚無特異的直接征象。

【治療】

本病的治療應(yīng)采用綜合方法以達(dá)到松解椎旁肌、糾正小關(guān)節(jié)排列紊亂、消除損傷性炎癥的目的。手法治療確為簡便有效的療法，但要根據(jù)該病的不同類型有所側(cè)重，選擇適宜的手法，方能恰到好處。

1.點撥法：適用于勞損型。每次選壓痛點與上位椎板間隙小關(guān)節(jié)部兩個點，約距中線2cm處。患者俯臥，術(shù)者以拇指指腹末端點壓，示指屈曲輔助拇指指間關(guān)節(jié)掌側(cè)從輕到重，由淺入深，旋轉(zhuǎn)施壓半分鐘即可。然后從骶棘肌外側(cè)向中線有節(jié)奏地推撥其肌腹，要達(dá)到橫突末端，時間在30s之內(nèi)，患者感覺點撥局部酸脹灼熱為宜。每日1次，10次為一療程。

2.推扳法：適用于扭閃型急性發(fā)病?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)下肢髖膝屈曲。助手推患側(cè)肩前部，使軀干向后扭轉(zhuǎn)。術(shù)者于背后一手拇指頂壓棘突旁有壓痛的腰椎小關(guān)節(jié)部，另一手手掌向前按于臀上部骼翼處，在助手向后的同時朝前快速推扳，將腰部扭轉(zhuǎn)至最大限度，按痛點的拇指順勢頂推，指下往往有跳動感或同時出現(xiàn)“咔嗒”彈響聲。一般腰痛當(dāng)即緩解，腰部活動改善。整復(fù)完畢后臥床數(shù)天，避風(fēng)寒，3周內(nèi)忌彎腰。

3.拔伸斜扳法：適用于扭閃型反復(fù)發(fā)病?；颊吒┡P，雙臂放于軀體兩側(cè)。以一條數(shù)層寬布帶置于中背部，腋窩襯以棉墊，防止布帶滑脫壓迫腋窩神經(jīng)血管，布帶兩端由腋下掏出固定于床頭。術(shù)者一手拇指按壓在棘突旁病損的小關(guān)節(jié)部，此處往往既是痛點又是腰脊椎側(cè)彎最顯處，另一手于健肢膝上搬提使髖過伸。助手一人雙手緊握患側(cè)踝上部行對抗拔伸，待術(shù)者指下有松開感覺時，提腿的手用力向患側(cè)過伸并扭轉(zhuǎn)腰部，指下小關(guān)節(jié)有跳動感伴連續(xù)的“咔咔”聲響。術(shù)畢臥床片刻。

此法集腰部牽引與斜扳扭轉(zhuǎn)的長處，松解小關(guān)節(jié)囊周圍粘連及肌痙攣的作用比較強(qiáng)，對于糾正排列紊亂的小關(guān)節(jié)，改善腰脊柱側(cè)彎，重建脊柱內(nèi)外平衡較為適宜。一般治療1~2次，少數(shù)為3~4次，每次間歇時間1~2周，每次整復(fù)后要靜臥1周，避免彎腰與久坐，待腰痛基本消失后始可進(jìn)行腰背肌鍛煉，鞏固療效。