|
2019年1月1日起，南京市在全省率先實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，全市300多萬城鄉(xiāng)參保居民享受同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體、同城同待。  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī) 能夠享受哪些待遇？ 參保居民又該如何享受門診統(tǒng)籌待遇 和門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇呢？ 今天，咱們繼續(xù)“漲姿勢”！ 趕緊隨著小梅來了解一下吧~  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 享受期是什么？  在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。 參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇？ 在一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金按規(guī)定支付（有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付），包括門診統(tǒng)籌待遇、門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇、門診大病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和生育醫(yī)療待遇等。 參保居民如何享受門診統(tǒng)籌待遇 和門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇？ 
門診統(tǒng)籌、門診高費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民（學(xué)生兒童除外）在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定首診、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)（急診、搶救除外）。
參保居民如何享受門診大病待遇？ 包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
患有以上門診大病的參保居民，可向本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病種認(rèn)定申請，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定審核并蓋章。
醫(yī)院醫(yī)保辦審核后，需攜帶認(rèn)定醫(yī)師簽字確認(rèn)且醫(yī)保辦審核蓋章的相關(guān)門診專項(xiàng)病種認(rèn)定表、病種確診依據(jù)的相關(guān)資料、一寸近期免冠照片，就近選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印對應(yīng)的門診專項(xiàng)病種專用病歷。 1、 惡性腫瘤門診治療。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療。
3. 器官移植術(shù)后門診抗排異治療。
患以上門診大病病種參保人員確診或術(shù)后當(dāng)年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基金按照第一年待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。 4. 血友病待遇。
5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇。
參保居民如何享受門診精神病待遇？ 患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強(qiáng)迫癥等精神疾病的參保居民，可在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京江北人民醫(yī)院三家醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。 在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為85%。 參保居民如何享受門診艾滋病待遇？ 患有相關(guān)艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請，并至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每人每季度1000元的定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用。 參保居民如何享受住院待遇？
參保居民如何享受生育醫(yī)療待遇？ 符合國家計(jì)劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結(jié)婚證、社會(huì)保障卡、生育登記服務(wù)證明等資料到具備建卡條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育登記。
包括產(chǎn)前檢查和住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付75%。
統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？ 統(tǒng)籌基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。 參保人員一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額為30萬元。鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，基金最高支付限額從第一年（30萬）重新計(jì)算。 大病保險(xiǎn)有什么待遇？ 凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額2萬元以上費(fèi)用，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體如下：
對困難人群提高大病保險(xiǎn)待遇：在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體如下：
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何就醫(yī)？ 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)須出示本人市民卡，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)定點(diǎn)零售藥店（“特藥”除外），購藥不能刷卡結(jié)算，也不享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。 注意：參保居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人承擔(dān)。 |
|
|
