前言

近二十年來，包括靜脈溶栓(IVT)和血管內(nèi)取栓(EVT)在內(nèi)的急性再灌注治療的應(yīng)用顯著改變了急性缺血性腦卒中的早期管理。因此，現(xiàn)在缺血性腦卒中急性期的血壓控制比既往采用的單純的容許性高血壓更為復(fù)雜。本指南的主要目的是根據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)，為臺(tái)灣處理急性缺血性卒中的醫(yī)療保健專業(yè)人員提供建議。

本指南中的所有建議提供了缺血性卒中急性期血壓控制的共同原則。由于這一急性疾病人群的臨床條件高度可變，每個(gè)患者的血壓管理應(yīng)根據(jù)其醫(yī)生的臨床決定單獨(dú)考慮。

通用原則

缺血性卒中的急性期血壓通常會(huì)升高。既往的觀察性研究表明，77% 的缺血性卒中患者的收縮壓>139 mmHg，15% 的患者收縮壓超過185mmHg。然而，對(duì)于急性期的BP控制原則并沒有達(dá)成共識(shí)。雖然有研究指出血壓升高與預(yù)后不良相關(guān)，但腦卒中專家仍懷疑缺血性卒中后降低血壓是否會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足、腦梗死加重;因此，對(duì)于現(xiàn)階段降壓治療的目標(biāo)并沒有一致的意見。

目前IVT前的血壓控制目標(biāo)來源于原美國國家神經(jīng)疾病與卒中研究所rt-PA Stroke Study，研究團(tuán)隊(duì)參考以往心肌梗死溶栓治療經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定血壓大于185/ 110 mmHg 作為排除條件。根據(jù) 2018 年公布的 AHA/ASA 指南，預(yù)計(jì)接受 IVT 的患者在治療前應(yīng)將血壓控制在 185/110 mmHg 以下。

IVT 后的血壓控制

根據(jù) 2018 年公布的 AHA/ASA 指南，IVT 后 24 小時(shí)內(nèi)的血壓應(yīng)控制在 180/105 mmHg 以下。一項(xiàng)大規(guī)模的腦卒中注冊試驗(yàn)（卒中國際卒中溶栓登記中治療的安全實(shí)施，SITS-ISTR）發(fā)現(xiàn)，收縮壓大于170 mmHg的患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的可能性是收縮壓為141-150 mmHg的患者的4倍，而治療后獲得自主功能的可能性比收縮壓為141-150 mmHg的患者降低了一半。此外，以往的觀察性研究也指出，違反指南推薦的BP指標(biāo)會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。2019 年，對(duì)缺血性卒中 IVT 后血壓控制和預(yù)后的 26 項(xiàng)研究進(jìn)行了大規(guī)模薈萃分析。共有 56,513 名患者被納入分析。結(jié)果顯示，治療后收縮壓升高與癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)(OR, 1.13;95% CI, 1.01-1.25)， 3個(gè)月時(shí)功能獨(dú)立性(改良Rankin量表[mRS] 0-2)的概率較低(OR, 0.70;95%可信區(qū)間,0.57 - -0.87)。然而，本研究雖然顯示了IVT后將血壓控制在較低水平的好處，但未能為臨床控制血壓提供一個(gè)目標(biāo)值。

強(qiáng)化控制高血壓和溶栓卒中研究 (ENCHANTED) 是一項(xiàng)大型多國隨機(jī)臨床試驗(yàn)，采用雙臂設(shè)計(jì)，研究靜脈溶栓劑的劑量和治療后的血壓控制。第二組探索血壓控制，于 2019 年發(fā)表。該研究將 2196 名接受 IVT 1:1 的患者分為寬松血壓組（收縮壓，130-140 mmHg）和由指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)血壓對(duì)照組（收縮壓<180 mmHg）并監(jiān)測 72 小時(shí)。兩組最終平均收縮壓分別為144.3和149.8 mmHg。結(jié)果顯示，兩組之間的3個(gè)月功能預(yù)后（mRS分布）無顯著差異（OR，1.01；95% CI，0.87-1.17）。相反，對(duì)照組的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組（OR，0.75；95% CI，0.60e0.94），但在癥狀性顱內(nèi)出血方面無顯著差異（OR，0.65 ; 95% CI, 0.33-1.28)。這項(xiàng)研究表明，IVT 后將血壓控制在低于指南推薦的水平是安全的，但并不能顯著改善功能預(yù)后。值得一提的是，本研究中兩組收縮壓的實(shí)際差異（144 vs. 150 mmHg）不如初始設(shè)計(jì)（130-140vs. <180 mmHg），這可能是一個(gè)預(yù)后差異不明顯的原因。

表 3 列出了 IVT 不同階段的血壓建議目標(biāo)

除了血壓絕對(duì)數(shù)值，發(fā)現(xiàn)血壓的波動(dòng)也與IVT后的預(yù)后有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)427名接受IVT的缺血性卒中患者的隊(duì)列研究分析了治療后20-36小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)的參數(shù)(逐次變化[SV])，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)較大預(yù)示著較差的3個(gè)月平均mRS評(píng)分(OR, 1.68;95% CI, 1.05-2.69)，但與癥狀性顱內(nèi)出血無顯著相關(guān)性。另一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)461例接受IVT的缺血性卒中患者進(jìn)行了24 h內(nèi)收縮壓和SV的標(biāo)準(zhǔn)差分析。收縮壓和收縮壓SV的標(biāo)準(zhǔn)差與癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生顯著相關(guān)（OR，4.54；95% CI，1.83-11.23；OR，6.12；95% CI，2.00-18.71）。因此，在IVT后保持血壓監(jiān)測并保持血壓穩(wěn)定很重要。

EVT患者的血壓控制

EVT前的血壓控制

 EVT術(shù)中 BP 控制

近年來，比較使用全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜治療 EVT 的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉的降壓作用與預(yù)后不良有關(guān)。因此，最近許多觀察性研究探討了 EVT 中的術(shù)中血壓調(diào)節(jié)。一項(xiàng)對(duì) 108 例在全身麻醉下接受 EVT 的缺血性卒中患者進(jìn)行的回顧性病例對(duì)照研究表明，術(shù)中平均動(dòng)脈壓 (MAP) 下降 40% 是預(yù)后不良 (mRS>2) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (OR, 2.8; 95% CI , 1.09-7.19)。另一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究納入了 256 名在清醒鎮(zhèn)靜下接受 EVT 并成功再灌注的缺血性卒中患者，結(jié)果表明，EVT期間MAP降低>10%與預(yù)后不良相關(guān)（OR，4.38；95% CI，1.53- 12.56）。當(dāng)MAP低于100 mmHg時(shí)，患者預(yù)后不良的OR值降低10 mmHg為1.28（95% CI，1.01-1.62）。390例急性缺血性卒中EVT患者的病例對(duì)照研究顯示，在閉塞大血管被打開前，血壓下降的程度影響預(yù)后;MAP下降 10 mmHg的患者出院時(shí)mRS 3月差異的 OR 分別為 1.22（95% CI，1.12-1.34）和 1.17（95% CI，1.10-1.25）。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，一旦術(shù)中收縮壓密切監(jiān)測并控制在 140 mmHg 和 180 mmHg 之間，上述 BP 與預(yù)后之間的相關(guān)性就不再存在。最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)合了 BP 數(shù)據(jù)和來自三項(xiàng)比較全身麻醉和清醒鎮(zhèn)靜（SIESTA、ANSTROKE 和 GOLIATH）的臨床試驗(yàn)的其他臨床數(shù)據(jù)，包括 365 名接受 EVT 的前循環(huán)缺血性卒中患者。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中MAP 連續(xù)小于70 mmHg 至少 20 分鐘（校正 OR 2.30，95% CI：1.11-4.75）或術(shù)中 MAP 連續(xù)大于 90 mmHg 至少 115 分鐘（校正 OR 1.89, 95% CI: 1.01-3.54）與較差的 90 天 mRS 相關(guān)。

綜上所述，EVT期間血壓的監(jiān)測和調(diào)控非常重要，在成功再灌注之前應(yīng)避免血壓急劇下降。

EVT 后的血壓控制

迄今為止，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持 EVT 后的特定血壓目標(biāo)值。在一項(xiàng) 2017 年單中心病例對(duì)照研究中，包括 217 名接受 EVT 的缺血性卒中患者，Goyal 等人發(fā)現(xiàn)術(shù)后 24 小時(shí)收縮壓峰值每增加 10 mmHg 預(yù)測3個(gè)月時(shí)獨(dú)立功能的機(jī)會(huì)較低（mRS 0e2）（OR，0.70；95% CI，0.56-0.87）和3 個(gè)月死亡率較高（OR , 1.49; 95% CI, 1.18-1.88)。另一項(xiàng)雙中心病例對(duì)照研究納入了690例接受EVT的缺血性卒中患者，分析了術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的血壓，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)后良好的患者(mRS 0-2)的中位收縮壓(131 vs 140 mmHg, p < 0.0001)低于3個(gè)月預(yù)后較差的患者(mRS>2)。中位舒張壓是 3 個(gè)月預(yù)后良好的重要預(yù)測指標(biāo)（OR，0.98；95% CI，0.96-0.98）。癥狀性顱內(nèi)出血與血壓無顯著相關(guān)性。另一項(xiàng)針對(duì) 485 名接受 EVT 的缺血性卒中患者（缺血性卒中血管內(nèi)治療后的血壓 [BEST]）的多中心前瞻性隊(duì)列研究分析了 EVT 后 24 小時(shí)內(nèi)的血壓，發(fā)現(xiàn)峰值收縮壓大于 158 mmHg 與90天預(yù)后較差后相關(guān) (mRS>2) (OR, 2.24; 95%CI, 1.52-3.29)。不幸的是，在調(diào)整其他因素（年齡、基本 NIHSS、血糖水平、再灌注時(shí)間、再灌注程度和住院時(shí)的血壓）后，這種統(tǒng)計(jì)顯著性消失了。最近發(fā)表的一項(xiàng)包括 6474 名接受 EVT 的急性缺血性卒中患者的薈萃分析表明，在調(diào)整所有潛在混雜因素后，術(shù)后平均收縮壓水平升高與 3 個(gè)月功能獨(dú)立的幾率降低相關(guān)（OR，0.80；95% CI，0.72 -0.89)。然而，上述研究均未考慮術(shù)后再通狀態(tài)。

EVT后血管再通

與IVT后無法直接確定血管再通的情況相比，EVT介入醫(yī)師可以獲得術(shù)后血管通暢和灌注的清晰圖像。如果EVT后再灌注成功，高血壓可能引起再灌注損傷和腦出血。然而，如果術(shù)后血管仍然阻塞，血壓降低可能會(huì)進(jìn)一步加劇低灌注情況。因此，在討論術(shù)后血壓控制時(shí)，必須考慮到血管的通暢。

在回顧過去的臨床試驗(yàn)時(shí)，DAWN 成功再灌注病例試驗(yàn)方案 (TICI 2b-3) 建議在 EVT 后 24 小時(shí)內(nèi)將收縮壓維持在 140 mmHg 以下。然而，沒有可靠的證據(jù)支持這一目標(biāo)。Goyal 等人在 2017 年進(jìn)行的上述研究將 217 例成功再灌注的病例中的 145 例進(jìn)一步分為強(qiáng)化血壓目標(biāo)（<140/90 mmHg）、中度血壓目標(biāo)（<160/90 mmHg）和允許性高血壓（< 220/110 mmHg，如果聯(lián)合 IVT ，則應(yīng)降至 180/105 mmHg）。相對(duì)于允許性高血壓組，中度血壓目標(biāo)組的 3 個(gè)月死亡率較低（OR，0.08；95% CI，0.01-0.54），而強(qiáng)化血壓目標(biāo)組病例數(shù)太少（N = 10），無法得出結(jié)論。此外，多項(xiàng)小規(guī)?；仡櫺匝芯勘砻?，EVT 后成功再灌注且 24 小時(shí)內(nèi)血壓較低且較穩(wěn)定的病例預(yù)后較好。最近的一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究分析了 1019 例 EVT 后成功再灌注 (mTICI 2b-3) 后的缺血性卒中病例。作者根據(jù)術(shù)后 24 小時(shí)的收縮壓治療目標(biāo)將所有患者分為三組：<140 mmHg、<160 mmHg 和<180 mmHg。結(jié)果表明，與控制收縮壓<180 mmHg 相比，將收縮壓控制在 140 mmHg 以下具有更好的 90 天功能預(yù)后（OR，1.53；95% CI，1.07-2.19）和需要開顱手術(shù)的機(jī)會(huì)更低（或，0.18；95% CI，0.16-0.21）。與將收縮壓控制在 180 mmHg 以內(nèi)相比，將收縮壓控制在 160 mmHg 以內(nèi)顯著降低了 90 天死亡率（OR，0.42；95% CI，0.22-0.82）。對(duì)166例缺血腦卒中患者行EVT再灌注成功的病例對(duì)照研究顯示，在將術(shù)后收縮壓控制目標(biāo)設(shè)定在140 mmHg以下的情況下，術(shù)后24 h內(nèi)的BP值與3個(gè)月功能預(yù)后顯著相關(guān)。其中，術(shù)后6 h內(nèi)的血壓最為重要。術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)的收縮壓（OR，0.96；95% CI，0.93-0.99）和舒張壓峰值（OR，0.94；95% CI，0.91-0.98）顯著預(yù)測了 3 個(gè)月的功能預(yù)后（mRS 0- 2）。這證明了EVT后立即控制血壓的重要性。但是，上述結(jié)果均基于非隨機(jī)的回顧性觀察研究，只能作為后續(xù)更大規(guī)模臨床試驗(yàn)的參考。

表 4 列出了針對(duì) EVT 不同階段的建議 BP 目標(biāo)。

表 4 EVT 不同階段的建議血壓目標(biāo)

據(jù)報(bào)道，除了 BP 的絕對(duì)值外，BP 的波動(dòng)也與 EVT 后的預(yù)后有關(guān)。在一項(xiàng)對(duì) 182 名接受過 EVT 的缺血性卒中患者的病例對(duì)照研究中，手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)的收縮壓 SV 顯著預(yù)測 mRS 評(píng)分在 3 個(gè)月內(nèi)增加（功能更差）（OR，2.63；95% CI，1.47- 4.70）。上述 BEST 試驗(yàn)的后續(xù)分析還表明，較高的 BP 波動(dòng)與較差的 90 天預(yù)后相關(guān)。因此，在 EVT 后持續(xù)監(jiān)測和控制血壓非常重要。

降壓藥物的推薦