原創(chuàng) 漢傳師承 北京漢傳中醫(yī)研究院 2022-09-15 12:26 發(fā)表于北京

文/關(guān)霖楊

經(jīng)方方劑雖具有“藥味精簡(jiǎn)、功專效宏”的特點(diǎn)，但其仍會(huì)受到各種因素的影響而致方劑療效減弱，甚至大打折扣。其中，辨證的準(zhǔn)確性、體勢(shì)與病勢(shì)的程度、中藥的問(wèn)題和醫(yī)患雙方的配合，是影響經(jīng)方方劑療效的四大至關(guān)因素，這四大因素常常相互伴隨，影響著經(jīng)方方劑的療效。本章將針對(duì)這四大至關(guān)因素進(jìn)行詳細(xì)論述。

一、辨證的準(zhǔn)確性

影響經(jīng)方方劑療效的首要因素便在于醫(yī)者辨證的準(zhǔn)確性。排除其他因素，只有達(dá)到了經(jīng)方辨證論治要求的“方證相應(yīng)”這一標(biāo)準(zhǔn)，才能使經(jīng)方方劑的療效達(dá)到最佳水準(zhǔn)。通過(guò)學(xué)習(xí)《經(jīng)方辨治學(xué)》可知，方證相應(yīng)包括“病機(jī)相符”與“藥癥相對(duì)”兩個(gè)環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)使方劑的療效大打折扣。

例如，當(dāng)辨證達(dá)到了病機(jī)完全相符，所選方劑能夠較為精準(zhǔn)地針對(duì)該病證的病位、病理、病本等病機(jī)因素，但所選方劑的藥癥針對(duì)性不高，則可能會(huì)出現(xiàn)服藥后雖無(wú)明顯的不良反應(yīng)，但癥狀卻得不到有效緩解，甚者服藥無(wú)效。

如果辨證達(dá)到了藥癥基本相對(duì)，但病機(jī)相符環(huán)節(jié)失準(zhǔn)，病位、病理或病本的分析出錯(cuò)，則可能導(dǎo)致服藥后部分癥狀有所緩解，但具體的病理實(shí)質(zhì)卻得不到有效治療；或藥性寒熱輕重使用不當(dāng)，導(dǎo)致病勢(shì)難除或藥力過(guò)度；若寒熱病理與實(shí)際病證相反，甚則可導(dǎo)致起初癥狀減輕但隨即病情加重等不良后果。

因此，醫(yī)生當(dāng)嚴(yán)格遵守辨證論治流程進(jìn)行病證分析，明晰“方證相應(yīng)”與“病機(jī)相符”“藥癥相對(duì)”間的關(guān)系，辨清“體勢(shì)—病勢(shì)—藥勢(shì)”間的平衡，靈活而準(zhǔn)確地運(yùn)用經(jīng)方方劑解析及配伍法則，熟練掌握藥癥使用規(guī)則，才能保證辨證論治的整體準(zhǔn)確性，確保不因技術(shù)水準(zhǔn)而影響所開(kāi)具處方的療效。

此外，分析辨證準(zhǔn)確性程度的“方證相應(yīng)”原則，也可用于解釋為何不同的醫(yī)生為同一患者或病證開(kāi)具的處方不同，但都能得到相同或相近的療效。

“方證相應(yīng)”原則包括“病機(jī)相符”與“藥癥相對(duì)”兩個(gè)環(huán)節(jié)，而二者都包含諸多細(xì)則，如病位、病理、病理產(chǎn)物、“體勢(shì)—病勢(shì)—藥勢(shì)”關(guān)系、扶正與祛邪的側(cè)重、方劑的六神類方與五證病理對(duì)治、方證主治、中藥藥性與病機(jī)對(duì)治、藥癥主治等內(nèi)容。

盡管不同醫(yī)生開(kāi)具的具體方藥有異，但其處方對(duì)治病機(jī)或藥癥主治等細(xì)節(jié)與患者實(shí)際病機(jī)及證候如果相近，便可達(dá)到一定的“方證相應(yīng)”標(biāo)準(zhǔn)，只要標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到五成以上，患者皆可得到較為有效的治療效果，區(qū)別多在于恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短或癥狀改善的程度不同。

同時(shí)，一般患者所能感受的主要是自身病痛是否得到了緩解，而對(duì)療效的評(píng)估無(wú)法做到客觀而準(zhǔn)確的判斷，每個(gè)患者對(duì)自身病情的感知程度也有異，因此，對(duì)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。例如，部分患者認(rèn)為疼痛得到緩解即是有效并予認(rèn)可，而部分患者對(duì)療效評(píng)估的要求較高，認(rèn)為疼痛完全消失才算有效。這同樣影響著醫(yī)生對(duì)所開(kāi)具處方的效用等級(jí)評(píng)估。

總之，本著對(duì)治學(xué)及患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，醫(yī)生務(wù)必在力所能及的范圍內(nèi)，開(kāi)具出符合“方證相應(yīng)”高標(biāo)準(zhǔn)的處方。

二、體勢(shì)與病勢(shì)

從上篇第四章第二節(jié)中詳細(xì)論述的“三勢(shì)”相互權(quán)衡的關(guān)系中即可看出，體勢(shì)和病勢(shì)的虛實(shí)狀態(tài)對(duì)治療方案和病情預(yù)后都有很大的影響，而《本經(jīng)》記載的“五藏未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活；若病已成，可得半愈；病勢(shì)已過(guò)，命將難全。”一句也是對(duì)此問(wèn)題的簡(jiǎn)要論述。

因此，即使在方與證達(dá)到了完全相應(yīng)，如果病勢(shì)已成，可能只會(huì)達(dá)到五成的治療有效率或治療恢復(fù)程度。而對(duì)于病勢(shì)已過(guò)、體勢(shì)過(guò)衰者，可能服用任何藥物都無(wú)法起到有效的治療或緩解，或者只能相對(duì)減輕患者病痛、提高生存質(zhì)量。因此，達(dá)到高度的方證相應(yīng)程度，是保證方劑療效的首要前提，而患者的體勢(shì)和病勢(shì)的虛實(shí)、輕重和緩急輕度，則是影響方劑療效的另一大至關(guān)因素。

三、中藥質(zhì)量

中藥是經(jīng)方治療疾病的最主要手段，因此，中藥質(zhì)量是影響方劑療效的最關(guān)鍵因素。如醫(yī)生的辨證準(zhǔn)確，但患者所服用的藥物質(zhì)量出現(xiàn)各種問(wèn)題，會(huì)直接導(dǎo)致療效不佳，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故。

古時(shí)，醫(yī)生能深度參與藥物采集、加工到供給的整個(gè)過(guò)程，可以嚴(yán)格保證藥品質(zhì)量。隨著中藥供給的市場(chǎng)化，藥品質(zhì)量逐漸良莠不齊，劣藥、假藥、優(yōu)中摻劣、真中摻假等情況尤為普遍，這不僅受到利益的驅(qū)使，還源于中醫(yī)醫(yī)療與中藥種植行業(yè)的逐漸區(qū)分，醫(yī)生極少參與中藥種植及質(zhì)量把控，部分醫(yī)師、藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商對(duì)中藥使用和鑒別缺乏認(rèn)知等。

對(duì)于更加缺乏中藥辨識(shí)能力的患者而言，大多難以保證所用藥品的質(zhì)量。如早在唐代，柳宗元就在《辨茯神文》序言中記述了買到假藥的經(jīng)歷：“余病痞且悸，謁醫(yī)視之，曰：唯茯神為宜。明日，買諸市，烹而餌之，病加甚。召醫(yī)而尤其故，醫(yī)求觀其淬，曰：吁！盡老芋也，彼鬻藥者欺子而獲售。”

導(dǎo)致中藥質(zhì)量參差不齊的原因眾多，除真假優(yōu)劣之外，主要受到品種、產(chǎn)地、炮制手段、煎煮方法、采收時(shí)節(jié)、飲片的貯藏保護(hù)、種植過(guò)程不嚴(yán)格、化肥激素等的濫用、多年生植物的催熟或提前采收、非道地種植，以及傳統(tǒng)制藥工藝的失傳、中藥藥典規(guī)定與實(shí)際臨床偏差，或又常與品種、炮制及煎煮等問(wèn)題相互摻雜影響等。

任一因素出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)影響到藥品質(zhì)量，諸多因素又使中藥質(zhì)量問(wèn)題日趨嚴(yán)重、中藥產(chǎn)業(yè)愈漸混亂。這不僅直接影響著中醫(yī)方劑的實(shí)際療效及患者對(duì)醫(yī)生的信任，還影響醫(yī)者對(duì)方劑的療效預(yù)后、效用評(píng)估、使用信心等多個(gè)環(huán)節(jié)，甚至影響著經(jīng)方醫(yī)學(xué)乃至中醫(yī)藥整體事業(yè)的聲譽(yù)和發(fā)展。因此，提高經(jīng)方乃至中醫(yī)藥療效的根本，便在于中藥的質(zhì)量。

在影響中藥質(zhì)量的因素中，中藥的品種、炮制與煎煮及道地與采收是中醫(yī)臨床醫(yī)生在學(xué)習(xí)方劑時(shí)需要了解的基礎(chǔ)常識(shí)，因此以下主要針對(duì)這三個(gè)問(wèn)題做簡(jiǎn)要論述。

1.品種

中藥品種是影響經(jīng)方中藥療效的主要問(wèn)題。由于經(jīng)方發(fā)展時(shí)間較早，經(jīng)方實(shí)際用藥的品種與如今多有差異。例如經(jīng)方所用半夏為旱半夏，而如今常用的還有水半夏，二者并非同一品種，且水半夏毒性明顯。又如木通有川木通和關(guān)木通之分，川木通是經(jīng)方常用藥物之一，為木通科植物木通的干燥藤莖，無(wú)毒；而關(guān)木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥藤莖，具有腎毒性，長(zhǎng)期服用會(huì)引起腎功能衰竭，兩藥名稱相近，但品種及藥效差距很大。此外，還有赤芍與白芍、赤茯苓與白茯苓、枳殼與枳實(shí)、前胡與柴胡等藥物品種的問(wèn)題，不同藥物的品種使用不當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致方劑療效出現(xiàn)各種差異，具體經(jīng)方藥物品種的選擇，可參考《經(jīng)方中藥學(xué)》教材。

2.炮制與煎煮

炮制手段的不同對(duì)中藥和方劑同樣有著不同的影響。經(jīng)方方劑中的大部分藥物皆采用生藥，無(wú)須炮制。而《傷寒論》等經(jīng)典中記載的需炮制的中藥，如甘草、附子、枳實(shí)、厚樸等藥物只占據(jù)常用經(jīng)方藥物的一小部分，且炮制手段也與如今差別較大。炮制方法不當(dāng)或炮制太過(guò)，不僅影響著藥物的寒熱藥性，甚則會(huì)使藥物發(fā)揮主要作用的成分失效，導(dǎo)致方劑療效減弱甚至無(wú)效。

除炮制外，中藥的煎煮方法對(duì)方劑療效的影響同樣重要，經(jīng)方方劑的煎煮方式與現(xiàn)今有別，且不同的中藥、方劑更有著不同的煎煮特點(diǎn)。若臨床中不嚴(yán)格掌控中藥的煎煮方法、步驟、時(shí)間等，可能造成藥物主要成分不能有效煎出而療效減弱或藥效變質(zhì)，更可能引起部分藥物的毒性沒(méi)有得到徹底的煎煮揮發(fā)和消失，導(dǎo)致患者服用后出現(xiàn)不同程度的中毒反應(yīng)等不良后果。有關(guān)方劑煎煮的具體注意事項(xiàng)，需參考第六章內(nèi)容。

3.道地與采收

藥材的道地與否與采收時(shí)節(jié)同樣影響著藥物藥效。首先，只有藥物在適合的地域、環(huán)境下生長(zhǎng)，才會(huì)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生最佳的藥效成分，因此，《本經(jīng)》當(dāng)中對(duì)藥物產(chǎn)地同樣重視，并將其記載于每味藥物的藥癥之后。其次，不同藥物的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)長(zhǎng)也各有不同，因此，采收時(shí)節(jié)也有差異，過(guò)早、過(guò)晚或非時(shí)節(jié)采收，對(duì)藥物藥效也有著不同程度的影響。

四、醫(yī)患雙方的配合

在保證辨證及中藥這兩大環(huán)節(jié)無(wú)誤后，醫(yī)患雙方是否能夠得到良好的配合便成了影響經(jīng)方療效的最后一大因素。而這一因素涉及醫(yī)生與患者兩種角色，關(guān)系較為復(fù)雜，難以簡(jiǎn)言概括。由于本教材主要為中醫(yī)醫(yī)療行業(yè)人員所設(shè)，故本章主要以醫(yī)生的角度進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

首先，醫(yī)生要保證自身的行業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)技能，在自身力所能及的范圍內(nèi)，為相信并尊重醫(yī)生的患者提供相應(yīng)的醫(yī)療幫助，解決患者痛苦。

但《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中有言：“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財(cái)，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽(yáng)并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也?！?/span>

孫思邈在《千金要方》中又言：“有人聞竹瀝湯云，恐傷腰腳者，即勿與治。宜知此法，此人無(wú)受入性，不可與醫(yī)故也，不為疑者說(shuō)，此之謂也?！薄肮适篱g誠(chéng)無(wú)良醫(yī)，雖有良醫(yī)，而病患有性靈堪受入者，更復(fù)鮮少，故雖有騏驥而不遇伯樂(lè)，雖有尼父而人莫之師，其為枉橫亦猶此也。今有病者，有受入性依法，使余治之，不過(guò)十日，可得永瘥矣；若無(wú)受入性者，亦不須為治，縱令治之，恐無(wú)瘥日也。非但腳氣，諸病皆然。良藥善言，觸目可致，不可使人必服；法為信者施，不為疑者說(shuō)?！?/span>

如果醫(yī)生所面對(duì)的患者具有以上特點(diǎn)，或?qū)ψ陨聿∏椴回?fù)責(zé)任，或?qū)︶t(yī)生不尊重、不相信，即便醫(yī)生所開(kāi)具的處方已達(dá)到“方證相應(yīng)”的標(biāo)準(zhǔn)，藥材質(zhì)量也無(wú)問(wèn)題，也可能因患者在服用藥物過(guò)程中出現(xiàn)不遵醫(yī)囑或亂服藥物等情況，導(dǎo)致療效不佳或引起各種不良反應(yīng)，更有甚者將責(zé)任歸于醫(yī)生，引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)生當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待此類情況，時(shí)刻遵循“也須明哲毋招怨”的診病方法，盡量避免在臨床中出現(xiàn)糾紛。

總之，在實(shí)際臨床工作當(dāng)中，影響方劑療效的因素是復(fù)雜且多方面的，甚至是經(jīng)常無(wú)法避免的。因此，每位醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、務(wù)實(shí)的態(tài)度去對(duì)待每一次診療實(shí)踐，避免因如上因素導(dǎo)致出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。這不僅是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)者自身的負(fù)責(zé)。

——選自《經(jīng)方方劑學(xué)》 第八章