在我思考我這條咸魚要怎樣翻身這段時(shí)間，陸陸續(xù)續(xù)接到CVVH，CVVHD，CVVHDF這幾個(gè)治療模式的一些疑問。

哪個(gè)模式用的什么原理，哪個(gè)模式主要清除什么物質(zhì)，哪個(gè)模式比較好用（我也想知道哪個(gè)模式好用）

這次先來聊一下彌散，也就是透析所用到的原理，CVVHD的這個(gè)“D”。

學(xué)術(shù)描述就是：溶質(zhì)在溶液濃度梯度的作用下，從濃度高處向濃度低處的運(yùn)移現(xiàn)象。分子擴(kuò)散與分子、離子及質(zhì)點(diǎn)的熱運(yùn)動(dòng)有關(guān)，最終可使溶液濃度達(dá)到平衡。溶液中溶質(zhì)的分子擴(kuò)散速度服從菲克(Fick)定律。

用人話說就是：一滴英雄牌黑色墨水滴到裝著哇哈哈純凈水的杯子里面，我們會(huì)觀察到墨水會(huì)慢慢把整個(gè)杯子占滿，讓整杯純凈水變成淺黑色。至于這個(gè)變黑的速度和顏色的深度，服從菲克(Fick)定律。

而我們的血液透析模式就運(yùn)用了這個(gè)原理。

患者處于高鉀狀態(tài)，那么引出來的外周循環(huán)血液就是高鉀的，這部分高鉀的血液進(jìn)入到濾器纖維膜內(nèi)，與我們配置的無鉀透析液形成濃度差。鉀離子能通過纖維膜孔，跑到濾器纖維膜外，跟隨著透析液轉(zhuǎn)換成廢液，進(jìn)入到你們誰都嫌棄的廢液袋里面。這就是利用透析模式，彌散原理，清除小分子物質(zhì)的過程。

知道了原理后，怎樣提高透析治療的效能呢？我剛剛提到兩次的菲克定律是個(gè)關(guān)鍵。

菲克第一定律表示:在單位時(shí)間內(nèi)通過垂直于擴(kuò)散方向的單位截面積的擴(kuò)散物質(zhì)流量(稱為擴(kuò)散通量Diffusion flux，用J表示)與該截面處的濃度梯度(Concentration gradient)成正比，也就是說，濃度梯度越大，擴(kuò)散通量越大。

用人話說就是：這滴墨水越黑（越濃），把這瓶純凈水的變黑的速度就越快，純凈水最后顏色也會(huì)越黑。

例如一個(gè)高血鉀的患者，他的血鉀是8.0mmol/L，我們給予一個(gè)不含鉀的透析液在濾器纖維膜外，那么此時(shí)的濃度差值就是8。

還是這個(gè)高血鉀的患者，他的血鉀是8.0mmol/L，我們給予一個(gè)含鉀2.0mmol/L的透析液在濾器纖維膜外，那么此時(shí)的濃度差值就是6。

很明顯第一個(gè)治療的濃度梯度要大，所以擴(kuò)散通量也就大。

而兩個(gè)治療透析液配方最終出來的血液鉀濃度也不一樣，例一取均值血鉀為4.0mmol/L，例二取均值血鉀為5.0mmol/L。

所以當(dāng)我們想利用透析模式（彌散原理）糾正血液（更準(zhǔn)確來說是血漿）內(nèi)某種小分子物質(zhì)（分子量<500道爾頓）時(shí)，就要考慮這種小分子在血液內(nèi)的濃度，來反算出透析液內(nèi)該配置的對應(yīng)分子濃度。

但實(shí)際上，因?yàn)闉V器內(nèi)血液在流動(dòng)，濾器外透析液也在流動(dòng)，整個(gè)系統(tǒng)都是在運(yùn)動(dòng)的。所以在治療中的擴(kuò)散屬于非穩(wěn)態(tài)擴(kuò)散，因此菲克第一定律并不適用于描述我們實(shí)際治療的情況。

這就引出了菲克第二定律：在非穩(wěn)態(tài)擴(kuò)散過程中，在距離x處，濃度隨時(shí)間的變化率等于該處的擴(kuò)散通量隨距離變化率的負(fù)值。

用人話說就是：在我的7座保姆車?yán)锩?，如果我在駕駛位放了個(gè)屁，坐在第三排的乘客，要比坐在副駕駛的乘客聞到的味道要輕。距離越遠(yuǎn)，聞到的味道越輕。隨著距離的增加，分子的擴(kuò)散濃度變低。

這就帶出了我們的透析液速度。我上面說的是距離啊，跟速度有什么關(guān)系呢？其實(shí)速度就是距離，我再說一次，速度就是距離！

濾器內(nèi)的血流與透析液速度差產(chǎn)生的就是距離。

而我們可以使用血流和透析液速度差產(chǎn)生的距離去增加濃度梯度和擴(kuò)散通量。這也就是我們所說的提高血流速度或者透析液速度可以提高彌散的效能，提升透析的效率。

按照小日子過得不錯(cuò)的人的透析劑量提議，血流量與透析液流量的比率在1:2左右是可取的（注意單位都是ml/min）。

而這個(gè)透析液的速度，連續(xù)性床旁血液凈化設(shè)備是不能達(dá)到的（例血流速度200ml/min，透析液速度400ml/min=24000ml/h，這手工配透析液量要被護(hù)士姐姐罵死），因此這也是臨床在使用CRRT少用透析模式的原因之一。

那么CRRT得透析液速度應(yīng)該怎么設(shè)置呢？我也不知道，反正在血流量與透析液流量的比率在1:2之下都可以，我說的都可以是指不會(huì)浪費(fèi)透析液，跟清除獲得最好效果無關(guān)。

在最后，需要吐槽一句，不是只有小分子才能彌散，透析也不是只清除小分子的。透析模式只清除小分子，是因?yàn)橛昧藗€(gè)小膜孔的濾器而已。

不信的話，你試試拿個(gè)血漿分離器去做透析模式，看看白蛋白能不能丟出來？！我保證你會(huì)看到黃色的血漿嘩啦啦往外流，然后設(shè)備壓力開始報(bào)警，然后又給我打電話說設(shè)備故障了。然后我一看，好家伙！血漿分離器當(dāng)血液過濾器使用，出來黃色血漿以為是黃色的尿液，患者血壓哇啦啦往下掉，監(jiān)護(hù)儀嗚啦啦地在報(bào)警，你們嘰里呱啦地在跟我投訴。

改變膜孔大小和治療模式的搭配，就是高截留透析和血漿透析濾過的原理。

還有！透析模式可以脫水！可以脫水！不要再問我CVVHD/CVVHDF能不能超濾了