標(biāo)本正確采集的重要性

一、從臨床標(biāo)本細(xì)菌與真菌檢驗流程看

標(biāo)本采集是第一環(huán)節(jié)，對后續(xù)結(jié)果至關(guān)重要。

二、標(biāo)本采集的兩個關(guān)鍵詞

1.正確

• 早期：采集時間在病程早期、癥狀典型時；在使用抗菌藥物前；2h內(nèi)送檢。

• 無菌：無菌操作；無菌容器。

2.合理

• 慎送痰標(biāo)本，多送血培養(yǎng)。

血培養(yǎng)結(jié)果解讀

一、血液污染

1.定義：在多次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽性：凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌、芽孢桿菌。

2.說明：因經(jīng)皮穿刺操作可使正常皮膚定植菌進(jìn)入血液（健康血液是無菌的），從而導(dǎo)致血液被污染、血培養(yǎng)假陽性。

二、血培養(yǎng)結(jié)果解讀-陽性

1.雙側(cè)培養(yǎng)報陽性：為同一病原菌，則不論任何細(xì)菌，絕大部分為病原菌。

2.單側(cè)（瓶）報陽性

• 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、β-溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、念珠菌等，90%以上為病原菌。

• 凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、芽孢桿菌、棒桿菌、氣球菌、丙酸桿菌等，90%以上為污染。

三、血培養(yǎng)結(jié)果解讀-陰性

1.真陰性

• 非感染性疾病

• 感染治愈

2.假陰性

• 采樣不規(guī)范, 采血量不足

（正確采血：2套/“雙抽四瓶”，成人每瓶8-10ml，小兒每瓶1-5ml）

（注：①“1套”：一個穿刺點所采的所有瓶；②一個穿刺點一般2瓶：需氧瓶+厭氧瓶；③厭氧瓶內(nèi)不僅長厭氧菌，還可長兼性厭氧菌）

• 抗菌藥物影響

• 苛養(yǎng)菌（流感嗜血桿菌）

• 特殊病原體（衣原體、病毒）

• 標(biāo)本中致病菌量少

• 檢驗人員技術(shù)、實驗室條件

四、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,CRBSI）

1.診斷目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)。

2.配對血培養(yǎng)（導(dǎo)管與外周）陽性時間差＞2h是診斷CRBSI最簡單的方法。

3.拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI。

痰培養(yǎng)結(jié)果解讀

一、痰培養(yǎng)

1.目的：診斷細(xì)菌性、真菌性肺炎。

2.現(xiàn)狀：送檢率最高，合格率最低。

3.存在的問題：

• 痰標(biāo)本是必然被污染的標(biāo)本。

• 檢測血液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）更有診斷意義。

• 標(biāo)本質(zhì)量是關(guān)鍵。

二、痰培養(yǎng)結(jié)果解讀-陽性

1.假陽性：可能是污染或定植。

• 痰標(biāo)本可被上呼吸道、口腔污染。

• 說明：痰培養(yǎng)細(xì)菌一般有正常定植菌與致病菌之分，但長期住院患者，培養(yǎng)所得“致病菌”可為正常定植菌（如因長期臥床而食道反流等）。

2.合格痰標(biāo)本

標(biāo)準(zhǔn)：鏡下涂片結(jié)果——鱗狀上皮細(xì)胞＜10/LP（提示來自下呼吸道），白細(xì)胞＞25/LP（提示感染）。

3.氣管插管常致“合格假象”

• 原因：不經(jīng)過口腔，故鱗狀上皮細(xì)胞常<10/LP；氣管插管對呼吸道有刺激，白細(xì)胞常>25/LP。

• 解決方法：

(1)氣管插管時間<24h，培養(yǎng)出病原菌，有診斷意義。

(2)插管時間>24h，即使純培養(yǎng)也僅有參考意義。因：醫(yī)院環(huán)境中常見院感菌開始繁殖生長，培養(yǎng)出來的多數(shù)是污染菌、定植菌。

尿培養(yǎng)結(jié)果解讀

一、尿培養(yǎng)易污染

1.如出現(xiàn)1-2種可能致病菌，認(rèn)為其可信，分別進(jìn)行鑒定和藥敏。

2.如3種或以上可能致病菌，懷疑其被污染，建議重留尿標(biāo)本。

二、尿標(biāo)本采集方法

1.清潔中段尿：清潔外陰，中段尿標(biāo)本直接留取在無菌容器中。

2.導(dǎo)管尿留置方法：

• 夾住導(dǎo)尿管 10-20 min ；

• 用 75%酒精消毒導(dǎo)管采集部位；

• 用注射器直接從尿管采集 5-10 ml 尿液；

• 將尿液轉(zhuǎn)入無菌容器中送檢；

• 注：一定不要直接從尿袋中留取尿標(biāo)本！

重視標(biāo)本直接涂片的作用

優(yōu)點：

1. 確定致病菌：客觀、真實。

2. 快速疑診：合格標(biāo)本30min內(nèi)可給予臨床有用的信息，對于危重患者尤其有用！

3. 覆蓋面廣：涂片既可見常規(guī)培養(yǎng)可長者，也可見常規(guī)培養(yǎng)不長或長得慢者。

4. 結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果：涂片真菌培養(yǎng)有“導(dǎo)航作用”，可修正培養(yǎng)結(jié)果，避免假陰性，剔除假陽性。

藥敏試驗基礎(chǔ)知識介紹

一、概念

1.定義：用體外方法檢測抗菌藥物抑制/殺死細(xì)菌的效率，預(yù)測體內(nèi)抗菌效果。

2.目的：指導(dǎo)目標(biāo)治療（個體），指導(dǎo)經(jīng)驗治療（群體）。

3.“最低抑菌濃度”：

（minimal inhibitory concentration,MIC)抗菌藥物能夠抑制待測菌生長的最低濃度。

4.局限性：體外藥物作用情況與體內(nèi)不完全相同（例：藥物濃度——在體外固定不變，在體內(nèi)隨時間改變），故只能部分預(yù)測藥物在體內(nèi)的療效。

二、方法

1.紙片擴(kuò)散法（K-B法）：測抑菌圈直徑，檢驗科以其作補充。

2.稀釋法(肉湯、瓊脂、儀器法)：測MIC，檢驗科以儀器法為主。

3.E-Test：測MIC，昂貴，是少數(shù)抗生素的驗證、特殊耐藥表型的復(fù)核方法。

三、藥敏試驗的一般原則

1.檢測獲得性耐藥，不必檢測天然耐藥。

2.預(yù)報藥/指示藥：以幾種指示幾類。

3.關(guān)注特殊耐藥表型。

四、藥敏報告單的解讀

1.折點：所有的藥敏試驗均需要折點（或稱為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來將實驗結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報告給臨床醫(yī)生。根據(jù)試驗方法的不同，折點可以用濃度(μg/ml) 或抑菌圈直徑(mm)來表示。

2.敏感、中介或耐藥

• 敏感（Susceptible，S)：使用推薦劑量進(jìn)行治療時，該藥在感染部位通常達(dá)到的濃度可抑制被測菌的生長，臨床治療可能有效。

• 中介（Intermediate，I)：采用高于常規(guī)劑量治療時或在藥物生理濃集的部位，臨床治療可能有效。

• 耐藥（Resistance，R)：使用常規(guī)治療方案，該藥在感染部位所達(dá)到的藥物濃度不能抑制細(xì)菌的生長，且治療性研究顯示該藥臨床療效不確切。

3.MIC數(shù)值比S/I/R更有意義

• 對于敏感的藥物，使用MIC遠(yuǎn)低于敏感折點的藥物，治療效果更好。

• 對于耐藥的藥物，高劑量的使用MIC越靠近耐藥折點的藥物, 治療效果更好。

• 對于無中介折點的藥物, 同一個病菌在不同時間點測試可能因為一個濃度差異，顯示出敏感/耐藥等不同結(jié)果。MIC值更有意義。

4. 常見菌種藥敏報告單解讀

• 葡萄球菌屬

(1)以青霉素、苯唑西林作β-內(nèi)酰胺類藥指示藥：前者代表不耐酶青霉素，后者代表其余β-內(nèi)酰胺類藥。

(2)紅霉素耐藥時，判斷克林霉素是否耐藥不可僅參考其MIC值，而需檢測克林霉素誘導(dǎo)是否耐藥，如是，則不論MIC值如何，均判斷克林霉素耐藥。

• 腸球菌

(1)如存在“高水平氨基糖苷類耐藥”——HLAR，則氨基糖苷與作用于細(xì)胞壁的抗生素?zé)o協(xié)同作用。

(2)耐萬古霉素腸球菌（VRE）：使用利奈唑胺治療。

• 腸桿菌科

(1)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：

舊觀點：避免用：所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南；可以用：碳青霉烯類抗生素（MEM，IMP）、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）、頭霉素類抗生素（FOX）。

新觀點：依個體藥敏結(jié)果而定，部分患者可能對單用頭孢類敏感。

(2)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）：

推薦：替加環(huán)素、多粘菌素、聯(lián)合用藥。

新觀點：依個體藥敏結(jié)果而定，可以對某些碳青霉烯類敏感。

(3)高毒力肺炎克雷伯菌：拉絲試驗（+），關(guān)注是否有肝膿腫、眼內(nèi)炎。

• 非發(fā)酵革蘭陰性菌

粘液性銅綠假單胞菌：難以根除，治療以控制癥狀為主。

五、使用敏感藥物治療無效的原因

1.可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）。

2.細(xì)菌本身因素（如細(xì)菌L型，生物被膜）。

3.藥代動力學(xué)，給藥劑量和用藥方式。

4.感染部位藥物濃度≠血藥濃度（血腦屏障）。

5.藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥。

6.患者基礎(chǔ)疾病未改善：感染是人體、細(xì)菌、抗生素相互作用，患者免疫狀態(tài)不回復(fù)、血流動力學(xué)未改善，僅靠抗生素解決不了問題。

7.感染原發(fā)灶未清除，引流、清創(chuàng)很重要。