  MDD&跨界修煉 ——基于疑難病例的思考  你參加過(guò)醫(yī)院的MDD嗎？ 在多學(xué)科討論過(guò)程中 有什么樣的感受呢？ 今天就讓我們跟隨蘭學(xué)立老師 一起跨界修煉，反思提升！ 作者介紹  蘭學(xué)立 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 教育處處長(zhǎng) 內(nèi)科教研室主任 呼吸專業(yè)副主任醫(yī)師 研究方向：肺血管病，造血干細(xì)胞移植后肺部相關(guān)疾病。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教師教學(xué)發(fā)展中心研修導(dǎo)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部命題組專家。  一、對(duì)MDD&跨界修煉 的思考  ·為什么做？ ·難在哪里？ ·如何完善？ ·如何修煉？ 1.MDD（multidisciplinary discussion，多學(xué)科討論）的目標(biāo) ·為病患提供最佳診療方案 ·提升醫(yī)者的勝任力&境界  圖1 醫(yī)者的勝任力 【推薦閱讀本平臺(tái)《師說(shuō)》版塊中的 2.MDD現(xiàn)狀 ·信息不對(duì)等 ·知識(shí)不對(duì)等 ·故事不完整 ·問(wèn)題不對(duì)等 二、病例一 ·男性，51歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。 ·吸煙史30余年，每天1包。 ·查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)杵狀指。 1.CT及增強(qiáng)CT圖像   圖2-3 肺CT平掃橫斷面 圖4-6 以病變部位為中心不同切面圖像 圖7-8 肺CT增強(qiáng)橫斷面 2.PET-CT結(jié)果 左肺上葉結(jié)節(jié)，代謝增高，最大SUV值5.24，考慮肺癌可能性大。 3.病例特點(diǎn) ·中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié) ·長(zhǎng)期吸煙史 ·PET-CT示SUV增高 4.可能疾?。ㄊ紫瓤紤]典型的常見(jiàn)病） ·腫瘤——實(shí)體瘤、血液 ·感染——結(jié)核、真菌、細(xì)菌 ·免疫——血管炎、IgG4 ·代謝——淀粉樣變 5.補(bǔ)充病史&查體 ·咯血——近2年間斷咯血 ·體重——下降3kg ·無(wú)…… 6.無(wú)創(chuàng)檢查 ·初篩：血常規(guī)、血沉、CRP ·腫瘤：腫瘤標(biāo)記物、痰細(xì)胞學(xué) ·細(xì)菌：痰涂片+培養(yǎng) ·結(jié)核：痰找抗酸桿菌、T–SPOT.TB、PPD ·真菌：G、GM試驗(yàn)；新型隱球菌抗原 7.化驗(yàn)檢查結(jié)果 ·血、尿常規(guī)正常，血沉 5mm/h，肝腎功能正常 ·痰涂片革蘭染色及痰培養(yǎng)+藥敏均陰性 ·T–SPOT.TB（－）、痰抗酸染色（－）、PPD（+） ·G試驗(yàn)（－）、GM試驗(yàn)（－）、新型隱球菌抗原（－） ·痰細(xì)胞學(xué)檢查（－） ·腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均未見(jiàn)異常 半份思考：血沉的基本原理是什么？為什么痰涂片與培養(yǎng)同時(shí)送檢？ 8.有創(chuàng)檢查 ·支氣管鏡？ ·經(jīng)皮穿刺肺活檢？ ·局部切除？ ·肺葉切除？ 9.病理報(bào)告 肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)可見(jiàn)成纖維細(xì)胞結(jié)節(jié)，間質(zhì)可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮機(jī)化性肺炎。 10.COP&SOP？如何與病理科醫(yī)生溝通合作？ （具體過(guò)程請(qǐng)前往視頻感受溝通和跨界的魅力吧?。?/p> 圖9-12 病理結(jié)果 11.肺部放線菌感染 （1）致病微生物 ·病原微生物：伊氏放線菌 ·放線菌屬革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌 ·PAS（+） ·口腔定植 ·好發(fā)部位：頸部、面部 （2）臨床特點(diǎn) ·特異性不強(qiáng) ·發(fā)病隱蔽 ·誤診率較高 ①肺癌1/4~1/2 ②肺結(jié)核 ③NTM ④肺膿腫 ⑤肺真菌病 （3）易感人群 ·生活習(xí)慣 ①口腔衛(wèi)生問(wèn)題 ②酗酒者 ·男女比例：2~4:1 ·高峰年齡：40~60歲 ·肺基礎(chǔ)病相關(guān)：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張 （4）肺部CT ·常累及同側(cè)肺，雙側(cè)受累極為少見(jiàn)。 ·早期表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，其后進(jìn)展為腫塊或節(jié)段性實(shí)變。 ·內(nèi)含低密度無(wú)增強(qiáng)的液化灶，其內(nèi)散在分布小圓形氣體影，氣體分布與重力無(wú)關(guān)，且不形成氣液平面，為肺放線菌病的典型表現(xiàn)——空氣懸浮征。 ·病程晚期，病變可累及整個(gè)肺葉，亦可侵入胸膜發(fā)展為膿胸，累及胸壁而形成瘺管。 ·骨窗：骨質(zhì)破壞？ （5）治療 圖13 治療放線菌感染的抗生素敏感性 12.反思——成長(zhǎng)路徑 （1）PET-CT在肺放線菌病中的診斷價(jià)值 ·Six patients received FDG?PET examination. ·Themaximum standardized uptake value ranged from 2.1 to 14.3. ·4 patients were considered to have malignancy. ·the other 2 patients were considered to have inflammation. （2）長(zhǎng)毛刺與短毛刺影像與病理 圖14-17 長(zhǎng)毛刺影像、病理和 短毛刺影像、與病理 （3）COP&SOP？ ·影像差異 ·病理差異 ·SOP繼發(fā)因素 ①感染 ②過(guò)敏 ③藥物 ④自身免疫病 13.故事講完了嗎？ ·從哪里來(lái)——口腔衛(wèi)生 ·到哪里去——體位特點(diǎn) ·如何過(guò)去——誤吸因素 14.補(bǔ)充病史 ·口腔衛(wèi)生差 ·酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤 ·喜左側(cè)臥位 圖18 患者口腔衛(wèi)生情況 15.明辨 圖19 患者病情梳理 16.知識(shí)拓展 ·口腔衛(wèi)生&肺部疾病 ·吸入相關(guān)肺部感染的好發(fā)部位 ·PET-CT的基本原理 埋下臨床研究的種子！ 臨床與影像建立關(guān)聯(lián)！ 17.反思——修行就是糾正妄念和執(zhí)念的過(guò)程 ·輔助檢查解讀——掌握原理 ·多學(xué)科合作——問(wèn)題導(dǎo)向提升勝任力 ·故事講圓——尋找故事背后的故事 三、病例二 ·女性，59歲。 ·進(jìn)行性呼吸困難1月余?；顒?dòng)后明顯，休息后緩解，夜間可平臥，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛。 ·5年前發(fā)現(xiàn)右乳腺腫塊，未診治。半年前于外院行右乳腺腫塊穿刺活檢，診斷“乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”，術(shù)后給予化療及放療治療。 1.體格檢查 ·體溫 36.6 ℃，脈搏 110 次/分，呼吸 24 次/分，血壓 105/82 mmHg。 ·口唇稍紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕啰音。心率110次/分，律齊，心音減弱，P2＞A2，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣2/6級(jí)雜音。雙下肢輕度水腫。 【看到？——想到？】 2.血?dú)夥治?/p> ·pH 7.49 ·PCO2 24mmHg ·PO2 75mmHg ·HCO3- 18.3mmol/L ·Hb 122g/L ·FiO2 45% （血?dú)夥治銮杏洏?biāo)注吸氧濃度） 【氧合指數(shù)=75/0.45=167 PA-aO2=(760-47)*0.45-24/0.8-75=215mmHg】 3.超聲心動(dòng)圖 圖20 超聲心電圖結(jié)果 4.凝血功能 圖21 凝血功能結(jié)果 5.肺栓塞？ ·CTPA：未見(jiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞 ·下肢靜脈超聲：未見(jiàn)血栓形成 圖22 CTPA圖像 陪同檢查會(huì)給我們爭(zhēng)取及時(shí)溝通和反思的機(jī)會(huì) 6.病理生理 ·肺動(dòng)脈高壓 ·低氧血癥 【因果關(guān)系，選擇突破】 7.肺動(dòng)脈壓的歐姆定律 圖23 肺動(dòng)脈壓的歐姆定律 8.肺窗 圖24 肺窗 9.小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷 ·細(xì)支氣管？ ·肺動(dòng)脈？ ①癥狀 ②體征 ③血?dú)?/p> ④肺功能 【如何跨界鑒別？見(jiàn)視頻部分分析】 10.肺腫瘤血栓性微血管病 （ Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM ） ·微小腫瘤栓子 ·小血管內(nèi)膜的成纖維細(xì)胞增生 ·肺血管的重塑 圖25 肺腫瘤血栓性微血管病病理 11.反思 ·跨界修煉的思維訓(xùn)練法——穿越的條件反射。 ·跨界修煉的“葵花寶典”——病理生理是聯(lián)系現(xiàn)象與本質(zhì)的橋梁。 【推薦閱讀本平臺(tái)《精品課程》版塊中的《病理生理十大公式的臨床應(yīng)用》】 四、病例三 ·男性，36歲。 ·3月前出現(xiàn)咯血，鮮紅色，每天2-10口不等，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻出血及牙齦出血。曾于外院行胸片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，抽取血性胸水400ml，咯血量較前逐漸減少，由鮮紅色變?yōu)榘导t色。 ·既往有陣發(fā)性房顫病史。 1.查體 ·體溫 36.5℃，脈搏 78次/分，呼吸 16次/分，血壓 125/80mmHg。 ·結(jié)膜無(wú)蒼白，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低，未聞及啰音，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。 2.肺CT 圖26 肺CT 3.化驗(yàn)檢查 ·血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，N 67.3%，Hb 130g/L，Plt 182×109/L。 ·生化：肝腎功電解質(zhì)正常。 ·凝血功能：正常。 ·D-二聚體：763μg/L。 【肺栓塞？】 4.肺動(dòng)脈CT 圖27 肺動(dòng)脈CT 5.病例特點(diǎn) ·青年男性。 ·間斷咯血3月余，陣發(fā)性房顫病史。 ·查體：左下肺叩診呈濁音，局部呼吸音低。 ·肺部CT：左側(cè)胸腔積液，左肺舌葉局部高密度滲出影，形狀不規(guī)則。 ·血性胸腔積液。 ·左上肺灌注減低，CTA未見(jiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損。 圖28 肺CT 6.PVS的發(fā)病機(jī)制 圖29 PVS的發(fā)病機(jī)制 7.補(bǔ)充詢問(wèn)病史 既往有陣發(fā)性房顫病史，7個(gè)月前行射頻消融術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 8.肺靜脈CTA 圖30 肺靜脈CTA 9.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)——流行病學(xué) ·射頻消融術(shù)后PVS發(fā)生率 ①3~8%（2004年之前） ②2~3%（2004年—2016年） ·漏診率、誤診率較高 ①確診平均16周 ②誤診疾病：肺炎、肺栓塞 10.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)——危險(xiǎn)因素
圖31 射頻消融術(shù)后PVS的危險(xiǎn)因素 11.臨床表現(xiàn) 圖32 射頻消融術(shù)后PVS的臨床表現(xiàn) 12.PVS病理演變過(guò)程 圖33 PVS病理演變過(guò)程 13.病理&臨床 圖34 病理&臨床 14.慎思&明辨 圖35 從病理生理角度認(rèn)知PVS臨床影像特征 15.關(guān)聯(lián)病例 ·合并肺栓塞 ·對(duì)激素治療效果好 【舉一反三、融會(huì)貫通】 16.反思 ·點(diǎn)進(jìn)面出——發(fā)散思維&聚合思維相結(jié)合 ·跨界修煉——影像&病理&病理生理組合拳 ·知行合一——慎思明辨后篤行 五、MDD現(xiàn)狀的應(yīng)對(duì) ·信息不對(duì)等——寫好每一張申請(qǐng)單 ·知識(shí)不對(duì)等——理解每個(gè)跨界概念 ·問(wèn)題不對(duì)等——溝通需要解決問(wèn)題 ·故事不完整——診斷解釋所有疑點(diǎn) 六、跨界修行的心得 ·放得下——修行就是糾正妄念和執(zhí)念的過(guò)程！ ·拿得起——行走于臨床&影像&病理&病生理的功夫！ ·強(qiáng)思維——點(diǎn)進(jìn)面出，發(fā)散思維&聚合思維相結(jié)合！ 七、共勉 人生處處是道場(chǎng)，每一位病患的診治都是一場(chǎng)修行！ 煩惱即菩提，每一個(gè)病例的反思都是一次提升的機(jī)會(huì)！ 參考文獻(xiàn) [1]CheonJE, ImJG, KimMY, et al. Thoracic actinomycosis：CT findings. Radiology, 1998, 209：229–233. [2]張金娥，趙振軍，何暉，等．胸部放線菌病的影像學(xué)特征．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009, 25：1015–1017. [3]MatoN, OshikawaK, SakumaY, et al. Thoracic actinomycosis：clinical, radiological, and pathological findings in 11 cases. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2003, 41：514–520. [4]J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 44. [5]Lu H W , Wei P , Jiang S , et al. Pulmonary Vein Stenosis Complicating Radiofrequency Catheter Ablation[J]. Medicine, 2015, 94(34):e1346. 跨界修煉 反思、提升！ （本文圖片均由作者提供） 作者：蘭學(xué)立 視頻剪輯：黃姝倫 文字整理：秦京京 編輯：韻文 審核：蘭學(xué)立 |
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來(lái)自： fjgsd > 《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)》
