速讀全文：

• 瘤內(nèi)異質(zhì)性通用于多種檢測(cè)技術(shù)和取材，可能成為獨(dú)立預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)志物，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，應(yīng)用前景良好。

• 多組學(xué)平臺(tái)將推動(dòng)免疫治療耐藥機(jī)制研究。

• 區(qū)別對(duì)待不同驅(qū)動(dòng)基因突變的免疫治療獲益。

• 目前不建議TKI聯(lián)合免疫治療。

• 重視免疫與靶向序貫治療的時(shí)間間隔。

• 期待驅(qū)動(dòng)基因突變患者從化免聯(lián)合甚或更強(qiáng)聯(lián)合方案中獲益。

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ITH即瘤內(nèi)異質(zhì)性（intra-tumor heterogeneity）。免疫治療時(shí)代已經(jīng)有一個(gè)很重要的預(yù)測(cè)標(biāo)志物——TMB（腫瘤突變負(fù)荷，tumor mutation burden）。TMB反映了腫瘤來(lái)源的突變的多少，或者說(shuō)腫瘤突變的量。而我們現(xiàn)在關(guān)注的ITH則可以進(jìn)一步區(qū)分腫瘤的突變到底是來(lái)自于腫瘤的主干克隆還是亞克隆。

簡(jiǎn)單來(lái)講，就是去判斷突變是來(lái)自于腫瘤整體的所有細(xì)胞，還是來(lái)自于腫瘤內(nèi)部的某一部分細(xì)胞。通過(guò)判斷突變的來(lái)源，評(píng)估總體上腫瘤的突變到底更多的是來(lái)自于主克隆還是來(lái)自于亞克隆，由此定義該腫瘤的內(nèi)異質(zhì)性。如果更多的突變是來(lái)自于腫瘤的亞克隆而主克隆的突變相對(duì)比較小，那么我們定義這個(gè)腫瘤的ITH是比較高的；如果絕大多數(shù)突變是來(lái)自于腫瘤的所有細(xì)胞或者說(shuō)主干克隆，我們稱這種ITH是比較低的。

前期通過(guò)外科手術(shù)采集大標(biāo)本，進(jìn)行不同部位的穿刺取材，去做不同部位的突變的量或者是腫瘤突變的來(lái)源分析，我們發(fā)現(xiàn)EGFR突變的腫瘤更多的突變是來(lái)自于亞克隆，相反，野生性的尤其是KRAS突變的腫瘤絕大多數(shù)突變是來(lái)自于主克隆。由此，我們發(fā)現(xiàn)不同的驅(qū)動(dòng)基因之間ITH是不一樣的。比如EGFR突變的ITH是比較高的，而KRAS突變的ITH就相對(duì)較低。

2021年我們發(fā)表的這篇文章進(jìn)一步將ITH與免疫治療療效進(jìn)行相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)ITH越高的腫瘤免疫治療療效和預(yù)后越差[1]。于是，ITH這個(gè)標(biāo)志物跟免疫治療療效的相關(guān)性可能可以進(jìn)一步解釋為什么EGFR突變的腫瘤免疫治療的療效差——療效可能與其整體上TMB低并且ITH較高是相關(guān)的，這也恰恰印證了EGFR突變的腫瘤整體上抗原非常弱并且非常雜，所以免疫治療療效不好。

這從機(jī)理上也很好理解，如果腫瘤的每一個(gè)細(xì)胞都帶有一個(gè)共同的抗原，那么這樣的腫瘤其實(shí)是很好治的，因?yàn)橐坏w內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)這個(gè)抗原的TCR（T細(xì)胞受體，T cell receptor）之后，免疫細(xì)胞就可以很好地大面積地清除腫瘤細(xì)胞。但是反過(guò)來(lái)如果腫瘤內(nèi)部?jī)H部分腫瘤細(xì)胞帶有某一個(gè)特異性的抗原或者說(shuō)有效的抗原，那么即使體內(nèi)成功地產(chǎn)生了有效的TCR，也只能消滅部分的腫瘤細(xì)胞，從而療效欠佳。

所以從原理上講，ITH其實(shí)跟抗原抗體反應(yīng)是密切相關(guān)的，這能夠很好地解釋免疫治療的療效。但是個(gè)人認(rèn)為，ITH作為標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)在整個(gè)研究過(guò)程中是很多維的。首先ITH這個(gè)生物標(biāo)志物的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是它不受檢測(cè)芯片大小的限制，無(wú)論檢測(cè)芯片是大panel還是小panel，都可以去評(píng)估ITH。哪怕進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，采用全外顯子測(cè)序或者說(shuō)全基因組測(cè)序，我們都可以做ITH的分析。所以在臨床應(yīng)用的過(guò)程中它不受檢測(cè)技術(shù)的局限，具有通用性。

在標(biāo)本來(lái)源上，ITH既可以用組織標(biāo)本也可以用血液標(biāo)本。近期上海的蘇春霞教授在我們前期的研究的基礎(chǔ)上報(bào)道的另一個(gè)研究結(jié)果顯示，基于血液的瘤內(nèi)異質(zhì)性（bITH）也與療效密切相關(guān)[2]。這說(shuō)明，ITH這個(gè)指標(biāo)不僅可以用組織來(lái)源取材，同樣可以用外周血取材。同時(shí)如果可以用血液來(lái)源的標(biāo)本，那么它還有另外一個(gè)優(yōu)勢(shì)，就是可以動(dòng)態(tài)多次檢測(cè)，臨床可以動(dòng)態(tài)地取外周血的標(biāo)本去評(píng)估ITH水平。

因此，ITH的優(yōu)勢(shì)很多，但是要想轉(zhuǎn)化到臨床的常規(guī)應(yīng)用，尤其是作為常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)，還面臨一定的挑戰(zhàn)，需要前瞻性的研究進(jìn)一步去證實(shí)，并且需要多個(gè)隊(duì)列、多個(gè)中心的研究數(shù)據(jù)，進(jìn)一步去驗(yàn)證這個(gè)指標(biāo)的可靠性。我們也期待業(yè)界有更多的前瞻性、大樣本的研究去證實(shí)ITH這個(gè)指標(biāo)作為免疫治療時(shí)代一個(gè)新型的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

免疫治療在所有的實(shí)體腫瘤包括肺癌已經(jīng)全面起到了突破性進(jìn)展，它不僅僅是可以在晚期用，在圍手術(shù)期或是局部晚期都已經(jīng)全面獲批了適應(yīng)證。所以進(jìn)入免疫治療時(shí)代之后，免疫治療耐藥一定會(huì)成為整個(gè)業(yè)界共同的課題。

相較于靶向治療，免疫治療涉及的因素非常多。多個(gè)因素、多個(gè)維度都有可能會(huì)影響免疫治療的耐藥，包括腫瘤本身的因素、免疫微環(huán)境的因素以及宿主的因素。正因?yàn)槎鄠€(gè)維度的各個(gè)因素都可能會(huì)影響免疫治療的獲益，所以在研究耐藥機(jī)制的時(shí)候，很難從單維度上捕捉到真正的耐藥機(jī)制，或者說(shuō)準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng)的耐藥機(jī)制。因此要想做免疫治療的耐藥機(jī)制的研究，我們需要采用多組學(xué)的技術(shù)手段，全面系統(tǒng)地分析腫瘤、免疫微環(huán)境以及宿主都發(fā)生了哪些改變。這給免疫治療耐藥機(jī)制的研究帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

可喜的是，隨著技術(shù)進(jìn)步，多組學(xué)的平臺(tái)和技術(shù)已經(jīng)在研究和臨床中得到了充分的應(yīng)用，我們也期待業(yè)界有更多的專家學(xué)者能夠利用多組學(xué)的平臺(tái)去開(kāi)展免疫治療耐藥機(jī)制的研究。

驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的免疫治療獲益問(wèn)題也是最近業(yè)界的熱點(diǎn)話題。實(shí)際上早期的免疫治療研究是納入了一些驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者的，包括單藥的和聯(lián)合用藥的研究，但是在早期單藥的研究的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)針對(duì)于EGFR、ALK，甚至包括其它的ROS1、MET、HER2和RET這些驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，單藥的免疫治療有效率是偏低的，比沒(méi)有突變的患者療效要更差。所以后續(xù)一些前瞻性的大的Ⅲ期研究的過(guò)程中就把EGFR、ALK的這種驅(qū)動(dòng)基因直接排除在一線的化療聯(lián)合免疫治療的研究之外。

所以到目前為止，整個(gè)業(yè)界對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因免疫治療的認(rèn)識(shí)可以簡(jiǎn)單地總結(jié)如下：

不同的驅(qū)動(dòng)基因免疫治療的獲益有可能是不一樣的。

比如說(shuō)KRAS和BRAF這兩個(gè)亞型，它們的突變型的免疫治療的療效其實(shí)跟野生性的相似，可以從單藥的免疫治療中獲益。

但是對(duì)于EGFR、ALK、RET、HER2和c-MET等其它的驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，單藥的免疫治療的療效是不好的，無(wú)論是前瞻性研究還是真實(shí)世界的大量研究都支持這樣一個(gè)現(xiàn)象。

因此在臨床實(shí)踐的過(guò)程中，我們不建議除外KRAS、BRAF的其它驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性患者進(jìn)行單藥的免疫治療。

其實(shí)我們前期做了很多的工作，包括EGFR、ALK的TKI小分子藥物與PD1或PD1的聯(lián)合，在臨床研究過(guò)程中我們看到了一個(gè)現(xiàn)象，就是不僅沒(méi)有療效的提升，相反還有副作用的大幅度增加。

所以到目前為止，業(yè)界不建議進(jìn)行EGFR或ALK的TKI跟PD1或PD-L1的聯(lián)合。至于將來(lái)是否可能有安全性更好的、副作用更小的TKI與未來(lái)一代的免疫治療聯(lián)合，這值得期待和重點(diǎn)關(guān)注。

對(duì)于EGFR或者ALK這些靶點(diǎn)，在臨床上需要注意的是，哪怕是一線沒(méi)有用聯(lián)合治療而僅使用免疫治療，在之后序貫TKI的過(guò)程中，一定要注意免疫治療藥物的生物半衰期問(wèn)題。PD1和PD-L1的生物半衰期是非常長(zhǎng)的，免疫治療停止之后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，機(jī)體內(nèi)的PD1或PD-L1還會(huì)繼續(xù)存在。如果啟用序貫治療時(shí)沒(méi)有時(shí)間間隔，直接使用靶向藥物的話，就相當(dāng)于免疫治療跟靶向治療的聯(lián)合，從而有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件。這個(gè)是很多醫(yī)生需要注意的地方。

業(yè)界目前還在做大量的工作，包括化療聯(lián)合免疫治療，以及化療聯(lián)合抗血管聯(lián)合免疫治療?；熉?lián)合免疫治療其實(shí)有幾個(gè)大的Ⅲ期研究都在進(jìn)行，目前數(shù)據(jù)還沒(méi)有發(fā)布。我們也期待這個(gè)方向的最終數(shù)據(jù)，來(lái)驗(yàn)證對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性，尤其是以肺癌EGFR為代表的驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性，到底能否從化療聯(lián)合免疫中獲益。

除此之外還有一個(gè)更強(qiáng)的方案，就是化療聯(lián)合抗血管再聯(lián)合免疫治療這個(gè)方向。其實(shí)業(yè)界對(duì)此有大的Ⅲ期研究，也有小的隊(duì)列研究，這些研究都支持更強(qiáng)的試藥方案是可以給患者帶來(lái)明顯的PFS延長(zhǎng)的獲益的。

當(dāng)然現(xiàn)在也有幾個(gè)大的Ⅲ期研究正在開(kāi)展，比如說(shuō)IMpower151研究，還有我們中心張力教授牽頭的化療聯(lián)合AK112的研究。AK112是一個(gè)針對(duì)VEGF跟PD1的雙抗，它相當(dāng)于化療聯(lián)合貝伐聯(lián)合PD1的設(shè)計(jì)。我們期待研究數(shù)據(jù)最終發(fā)布，也期待更強(qiáng)的試藥方案的前瞻性研究能夠最終支持驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性尤其是EGFR陽(yáng)性的患者能從更強(qiáng)的方案中獲益。 

參考文獻(xiàn)

[1] Fang W et al.. Intratumoral heterogeneity as a predictive biomarker in anti-PD-(L)1 therapies for non-small cell lung cancer. Mol Cancer. 2021 Feb 23;20(1):37.

[2] Zhou J et al.. Increased blood-based intratumor heterogeneity (bITH) is associated with unfavorable outcomes of immune checkpoint inhibitors plus chemotherapy in non-small cell lung cancer. BMC Med. 2022 Jul 29;20(1):256.

[3] Chakraborty S et al.. Onco-Multi-OMICS Approach: A New Frontier in Cancer Research. Biomed Res Int. 2018 Oct 3;2018:9836256.

編輯：杜燕旋

實(shí)習(xí)：黃綺晴