第97講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?23條條文·極吐下）

春風(fēng)未放花心吐，尊前不擬分明語。

酒色上來遲，綠須紅杏枝。

今朝眉黛淺，暗恨歸時遠(yuǎn)。

前夜月當(dāng)樓，相逢南陌頭。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的8月25號，現(xiàn)在是晚上的08:28。感謝大家守候在手機(jī)或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。

今天的開篇詞是北宋著名的詞人晏幾道的一首非常有名的詞，詞牌名叫《菩薩蠻》。晏幾道這首詞里面第一句話：春風(fēng)未放花心吐。那么這里有嘔吐的吐，所以聯(lián)系到今天要講的123條，也講的是與嘔吐相關(guān)的條文。因此，就把這首詩跟大家分享一下。那么之所以要分享晏幾道的詞，是因?yàn)殛處椎浪母赣H叫晏殊，也是一個非常有名的詞人，那么他和他父親合在一起，像這種父子都非常有名的情況是很罕見的。

如果大家不知道他的父親晏殊是誰，那么你一定聽過這樣一句詩，叫無可奈何花落去，似曾相識燕歸來。這一句千古名句，就是來自于他的父親晏殊。關(guān)于詩詞，就講到這里，接下來，我們講《傷寒論》123條條文的正文。

第123條條文：太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛,大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。

這條條文是什么意思？如果就從字面意思把它白化解翻譯過來的話，那么可以這么理解。太陽病，已經(jīng)過了一個周期，十多天了，患者他感到胃脘部不適，泛泛欲嘔，胸部疼痛，大便反而稀溏，腹部微微脹滿，感到煩躁郁悶。如果這是用峻猛的涌吐或者是瀉下藥所導(dǎo)致的變證，可以選用調(diào)胃承氣湯來進(jìn)行治療。如果不是吐下所致的變證，則不能使用調(diào)胃承氣湯。表現(xiàn)為只想嘔吐，胸部疼痛，大便稀溏，這并不是柴胡湯證，因?yàn)椴∪朔悍河麌I，可以推斷，這是峻吐峻下所致的變證。

如果逐字逐句的去解讀一下的話，那這里有幾個詞需要解讀。

第一個，過經(jīng)十余日。太陽病，過經(jīng)十余日，這個“過經(jīng)”我就不再解讀了，因?yàn)橹耙呀?jīng)解讀過N多次了，N至少是大于等于三，據(jù)我估計(jì)。還不明白的可以聽一下之前講的課。

心下溫溫欲吐。心下是什么？就是指胃脘部，比如心下痞，就是指胃脘部但滿而不痛。我只是打個比方來解釋一下什么是心下。心下是指胃脘部。那么溫溫欲吐這個溫，它是個通假字，它通慍，一個豎心旁的，溫字把三點(diǎn)水換成豎心旁。那么溫溫欲吐呢。這個溫溫是形容胃脘部繁雜，泛泛欲吐的這種感覺。

而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，這一個都很簡單。下一句先此時自極吐下者，那么這個“極”要解釋一下了。什么叫極？“極”如果說要理解它的話，那么可以打個比方，比如極盡夸張之能事。如果說一個人喜歡吹牛，夸大其詞，然后我們可以用極盡夸張之能事來形容他。那么極盡夸張之能帶的極和盡是表達(dá)同一個意思，極盡就是大，或者是說程度很深。那么極吐下啥意思？就是大吐大下，用峻猛的藥使其大吐大下。那不僅僅是用了吐法和下法，而且還是用了很峻猛的方式來吐或者下?？膳c調(diào)胃承氣湯。

若不爾者，不可與。若不爾者，是指若、假如不是這樣的話，就這么個意思，那么不可與調(diào)胃承氣湯。

接下來：但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，這個但欲嘔的嘔字，那么就要解讀一下了。這個但欲嘔的嘔，其實(shí)就是前面的心下溫溫欲吐的吐的意思，所以這里的嘔，其實(shí)就是吐。因?yàn)?/span>但欲嘔，胸中痛，微溏者。就是對前面的心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏的一種另外的說辭而已，就是重復(fù)了前面的，但是由于為了不出現(xiàn)重復(fù)，因此把這個吐?lián)Q成了嘔，這里的嘔其實(shí)就是吐。同樣后面的以嘔故知極吐下也。由于故知極吐下也后面有個吐字，為了不重復(fù)，在前面用了一個嘔來替代吐，其實(shí)就是以吐故知極吐下也。但是說以吐故知極吐下也。這樣說起來好像重復(fù)了，而且很別扭，于是仲景就換了一個字。本來用吐的換成了嘔這個字，是為了避免重復(fù)，在這個地方。

我們必須要搞明白一件事，就是但欲嘔的嘔和以嘔故知極吐下也的嘔，其實(shí)就是前面心下溫溫欲吐的吐字的另外的一種表達(dá)形式而已。

這條條文，其實(shí)是可以分幾個部分解讀的，從太陽病到郁郁微煩，可以把它作為一個部分來解讀。

先看這一部分：太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩這一部分，其實(shí)是描述了太陽病已經(jīng)經(jīng)過了一個周期以后，又過了十多天，病人的一些臨床反應(yīng)。那么太陽病已經(jīng)過經(jīng)了，又過了十多天，如果太陽病不在，那么它應(yīng)該是要么轉(zhuǎn)向了少陽，要么轉(zhuǎn)向了陽明，但是根據(jù)臨床表現(xiàn)來看，既不像少陽，又不是陽明，是心下溫溫欲吐。出現(xiàn)了什么呢？出現(xiàn)了胃脘部繁雜、泛泛欲吐的這么一種感覺，而且還有心煩，胸中痛，腹部還有點(diǎn)微微的脹滿，大便還稀溏。那么這種臨床表現(xiàn)，既不是完整的陽明病，也不是完整的少陽病。那么它既然是由太陽病而來，又不屬于其他經(jīng)的病，通過一系列的詢問，就發(fā)現(xiàn)了問題。

發(fā)現(xiàn)的問題，在第二部分，把它看成第二部分。

第二部分：先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。就是說這個情況，如果通過詢問發(fā)現(xiàn)是用了峻猛的吐法和下法來造成的這些臨床表現(xiàn)的話，那么就應(yīng)該用調(diào)胃承氣湯來治療。若不爾者，不可與，如果不是這個情況，那就不能用調(diào)胃承氣湯。

所以先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與，我們可以把它當(dāng)做這條條文的第二部分來解讀。那么這個第二部分，是對第一部分的臨床表現(xiàn)的這一個處理。那么處理方法是什么？處理方法是，如果是用了大吐大瀉的方法，那么就用調(diào)胃承氣湯，如果不是用的這種方法，就不能用調(diào)胃承氣湯。

那么為什么如果是用了大吐大瀉的方法的話，要用調(diào)胃承氣湯？它的機(jī)理是什么？那么它的機(jī)理是，通過分析，“心下溫溫欲吐，胸中痛”，這應(yīng)該是大吐所致，就是用了吐法導(dǎo)致了這個患者還有這個繁雜泛泛欲吐的感覺，而且胸中出現(xiàn)了疼痛。而腹微滿，郁郁微煩，是為大下所致。誤用了吐下，而且是峻吐和峻下，正氣受損，正氣受損，邪熱內(nèi)陷，那么邪熱內(nèi)陷，就陷入胃腸之間，想瀉越而不得瀉越。就是想泄下去，又沒有泄下去，想發(fā)越出去，又沒有發(fā)出去，所以就出現(xiàn)了什么？所以就出現(xiàn)了這一種心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩的復(fù)雜的疑難的這些臨床表現(xiàn)。所以就能推測，太陽病，得了太陽病，醫(yī)生如果運(yùn)用了峻猛的吐法或者下法，導(dǎo)致了正氣受損，而太陽病的邪氣趁虛而入，那么這個邪氣趁虛而入，就到達(dá)了胃腸。而到了胃腸，又沒有完全結(jié)成陽明腑實(shí)證，大便反溏。這個腹微滿，郁郁微煩，大便反溏，這個并非典型的陽明病，而是大下以后邪氣內(nèi)陷，而邪熱目前為止還是無形的邪熱，它無法傾瀉，因此也沒有出現(xiàn)便秘，反倒是便溏。那么邪熱在胃腸之間，或者說邪熱在里，沒有結(jié)為邪實(shí)，因此邪熱彌漫，就會出現(xiàn)郁郁微煩。既然正氣傷而邪未去，這個時候應(yīng)該和胃泄熱，用調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣湯既能補(bǔ)正氣，又能去無形的邪熱。

下面的是第三部分。因?yàn)樾〔窈鷾C，它就有心煩喜嘔，胸脅苦滿。大柴胡湯證，還有嘔不止，心下急，郁郁微煩，那么這些與柴胡證相類似的臨床表現(xiàn)，但是，千萬不要認(rèn)為它是柴胡證，重點(diǎn)是這個意思，就是鑒別診斷。

第三部分其實(shí)是鑒別診斷，就是不要把通過了極吐下，就是大吐、大瀉之后所產(chǎn)生的與柴胡證相類似的臨床表現(xiàn)，誤以為是柴胡證。那么用什么來鑒別呢？以嘔故知極吐下也。那么這個嘔其實(shí)是吐，是吐的意思。

小柴胡證是心煩喜嘔。但是這個地方講的是心下溫溫欲吐。不是喜嘔，是欲吐。所以這個是很不一樣的。我們的鑒別要點(diǎn)以心下溫溫欲吐來作為鑒別，故知極吐下也。

有的人可能要問了，這條條文的第二部分：若不爾者，不可與。那該怎么辦？如果說心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，不是由于這個先此時自極吐下而引起的話，那么就有一點(diǎn)類似于少陽太陰合病的這么一個味道了。如果非要用一個經(jīng)方去治療的話，那恐怕柴胡桂枝干姜湯可以選用。

當(dāng)然，這只是說非要用經(jīng)方去剖析的話，柴胡桂枝干姜湯更接近，因?yàn)橛譀]有用過吐法下法。如果是由太陽病傳經(jīng)而來的話，那么有可能是少陽太陰合病，但是我們也不能這么絕對。我們還要根據(jù)具體的情況具體分析，還是要遵循張仲景的12真言：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！

對比一下今天的第123條條文和上節(jié)課的第122條條文，就發(fā)現(xiàn)一個問題，發(fā)現(xiàn)第122條講的是虛證，是胃的虛寒嘔吐，而123條，它是熱證，用調(diào)胃承氣湯，是因?yàn)樾盁岢锰摱搿?/span>

123條的邪熱趁虛而入，在胃腸的這一個熱，通過調(diào)胃承氣湯來治療，是通過大吐大瀉之后，邪熱趁虛入里，彌漫于胃腸，形成的臨床表現(xiàn)。而第122條是陽虛，胃中虛冷引起的這個嘔吐。所以是一個講的是胃中虛寒，一個講的是邪熱趁虛而入，彌漫于胃腸之間所形成的類似于柴胡證的，這么一個情況。

所以仲景他有時候條文與條文之間，會形成對比。比如122條和123條，一個寒證一個熱證，那么120條和121條，它剛好也是兩個不一樣的情況。往往這種對比法，是仲景在《傷寒論》當(dāng)中常用的一種手法，是希望我們大家能夠在對比和鑒別當(dāng)中，不斷的提高對這個醫(yī)理的認(rèn)知。因?yàn)樗脙蓚€相反的東西來以示眾人，來告訴大家，根據(jù)情況的不一樣，這些情況，可能包括用誤治法的程度不同，比如誤吐、誤下，大吐、大下，以及患者的體質(zhì)。比如有的患者體質(zhì)陽虛，有的患者體質(zhì)本身就有熱，那么用了這些方法之后，就產(chǎn)生了不同的結(jié)果。

關(guān)于這個嘔吐與嘔吐相關(guān)的這個條文，或者說誤用了吐法，120條和121條誤用了吐法，122條和123條也是與嘔吐相關(guān)的兩條條文。與嘔吐相關(guān)的四條條文，就講完了。